近日，廣東茂名市應(yīng)急管理局發(fā)布一起油庫閃爆事故調(diào)查報告。2021年4月11日23時36分許，在高州市金墩勇昌貿(mào)易有限公司油庫內(nèi)發(fā)生一起油罐車充裝油品過程中閃爆起火事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約248萬元。

事故原因：

（一）直接原因

桂K39218重型罐式貨車到達(dá)中油世源公司租賃的金墩勇昌公司油庫裝運油品前運載過汽油，但該車槽罐未進(jìn)行清洗和安全處理，桂K39218重型罐式貨車槽罐內(nèi)充滿了油氣（汽油）-空氣混合物。桂K39218重型罐式貨車在中油世源公司租賃的金墩勇昌公司油庫充裝油品時，司機(jī)丁某成使用一根PVC管進(jìn)行接駁裝油，插入槽罐的PVC管表面積聚了大量電荷，且該車輛在油品充裝前沒有進(jìn)行接地連接消除靜電導(dǎo)致產(chǎn)生的大量電荷無法及時消除，最后靜電放電產(chǎn)生電火花進(jìn)而引發(fā)罐內(nèi)的油氣（汽油）-空氣混合物閃爆燃燒。

（二）間接原因

1.桂K39218重型罐式貨車的實際所有人、控制人郭某熙未按照道路運輸管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的經(jīng)營范圍承運貨物，對雇傭工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對事故車輛的現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作缺乏檢查，未能及時消除事故車輛槽罐未清洗合格等事故隱患，是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.中油世源公司未制定本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制和油品裝卸作業(yè)等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未能保證員工掌握崗位安全生產(chǎn)知識和技能；未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故車輛未靜電接地等事故隱患，未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是事故發(fā)生的間接原因之一。

3.志輝公司違反《危險貨物道路運輸安全管理辦法》的規(guī)定與郭某熙簽訂車輛掛靠協(xié)議讓桂K39218重型罐式貨車掛靠經(jīng)營，同時對事故車輛及有關(guān)從業(yè)人員的安全管理流于形式，未能及時掌握、確認(rèn)事故車輛駕駛員和押運員的最新情況，未對事故車輛當(dāng)班司機(jī)和押運員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點對車輛桂K39218的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查并如實記錄檢查和處理情況，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故車輛超經(jīng)營范圍承運貨物、槽罐未清洗合格等事故隱患，未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是事故發(fā)生的間接原因之一。

對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理

追究刑責(zé)人員：

1.丁某成，事故車輛桂K39218重型罐式貨車的當(dāng)班駕駛員，違反安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，未對事故車輛槽罐進(jìn)行清洗和安全處理并經(jīng)檢驗合格便改裝其它散裝液體化學(xué)品，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致本次事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，因在事故中死亡，建議不予追究刑事責(zé)任。

2.郭某熙，事故車輛（桂K39218重型罐式貨車）的實際控制人和所有人，違反《危險貨物道路運輸安全管理辦法》的規(guī)定掛靠經(jīng)營危險貨物運輸車輛，雇傭具備危險貨物道路運輸從業(yè)資質(zhì)的司機(jī)和押運員，從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，但未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未按照道路運輸管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的經(jīng)營范圍承運貨物，對事故車輛的現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作缺乏檢查，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

3.吳某芬，中油世源公司法定代表人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未組織制定本單位油品裝卸作業(yè)等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對本單位安全生產(chǎn)工作缺乏督促、檢查，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

4.蘇某元，中油世源公司當(dāng)班裝卸工，未遵守安全作業(yè)規(guī)范，未對事故車輛進(jìn)行靜電接地，未及時消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

5.梁某杰，中油世源公司當(dāng)班裝卸工，未遵守安全作業(yè)規(guī)范，未對事故車輛進(jìn)行靜電接地，未及時消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

6.王某輝，志輝公司法定代表人兼總經(jīng)理，盡管已經(jīng)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，組織開展本單位安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)工作，確保本單位安全生產(chǎn)經(jīng)費的投入和實施，組織制定并實施本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急演練計劃，但是對違反國家規(guī)定掛靠本單位經(jīng)營的事故車輛安全生產(chǎn)工作缺乏監(jiān)督、檢查，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

行政處罰人員：

7.張某旺，志輝公司安全科科長，不認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員工作職責(zé)，對違反國家規(guī)定掛靠本單位經(jīng)營的事故車輛安全生產(chǎn)工作缺乏監(jiān)督、檢查，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未能采取有效措施及時制止、糾正事故車輛從業(yè)人員的違反操作規(guī)程的行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定對其作出行政處罰。

8.周某燕，志輝公司專職安全員，不認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員工作職責(zé)，對違反國家規(guī)定掛靠本單位經(jīng)營的事故車輛安全生產(chǎn)工作缺乏監(jiān)督、檢查，未能采取有效措施及時制止、糾正事故車輛從業(yè)人員的違反操作規(guī)程的行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定對其作出行政處罰。

茂名高州市金墩勇昌公司“4·11”閃爆事故調(diào)查報告全文

2021年4月11日23時36分許，在高州市金墩勇昌貿(mào)易有限公司油庫內(nèi)發(fā)生一起油罐車充裝油品過程中閃爆起火事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約248萬元。

事故發(fā)生后，茂名市委、市政府高度重視，市委書記袁古潔作出批示，要求徹底查明火災(zāi)原因，要舉一反三，對全市所有加油企業(yè)、加油站、危化品運輸企業(yè)進(jìn)行地毯式清查，對不符合安全生產(chǎn)要求的要堅決進(jìn)行整改，進(jìn)一步壓實企業(yè)和各地的安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)防類似事件再次發(fā)生。4月30日，茂名市政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)有關(guān)規(guī)定和《廣東省安全生產(chǎn)委員會辦公室 廣東省應(yīng)急管理廳關(guān)于對茂名高州市金墩勇昌公司“4·11”生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作掛牌督辦的函》（粵安辦函〔2021〕53號）要求，提升一級成立了由市應(yīng)急管理局局長倪壁盛任組長，高州市政府、市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市總工會、市交通運輸局、市市場監(jiān)管局、市消防救援支隊等單位有關(guān)人員為成員的茂名高州市金墩勇昌公司“4·11”閃爆事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）對事故進(jìn)行了調(diào)查，同時聘請有關(guān)專家參與。

事故調(diào)查組堅持實事求是、尊重科學(xué)的原則，查清事故經(jīng)過、事故應(yīng)急處置情況、事故原因和事故直接經(jīng)濟(jì)損失，查明事故性質(zhì)，認(rèn)定事故責(zé)任，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施。

事故調(diào)查組經(jīng)分析認(rèn)定：茂名高州市金墩勇昌公司“4·11”閃爆事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故車輛情況

桂K39218重型罐式貨車，登記所有人：廣西玉林市志輝危貨運輸有限公司，住址：廣西玉林市玉州區(qū)民主北路208號嶺南都會商品交易中心E4幢60號，該車投保中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司玉林中心支公司車輛損失險、道路危險貨物承運人責(zé)任險以及機(jī)動車交通事故責(zé)任強制險。車輛初次登記日期為2019年4月25日，檢驗有效期至2021年4月，保險有效期至2021年9月21日，車輛使用性質(zhì)：危化品運輸，核定載質(zhì)量：13870千克。該車具備《中華人民共和國道路運輸證》（桂交運管玉字450901533326），經(jīng)營許可證號：450900000009，經(jīng)營范圍：危險貨物運輸（3類（汽油）），噸位：13.870噸，車輛尺寸：長10130毫米、寬2500毫米、高3580毫米。事故發(fā)生前該車的行駛軌跡：2021年4月11日18時10分許桂K39218重型罐式貨車從高州市石鼓鎮(zhèn)塘底坡村附近出發(fā)，18時15分許駛進(jìn)國道G207，往省道S291方向行駛，18時18分許進(jìn)入省道S291，往茂名方向行駛，19時00分許駛?cè)胗统嵌?，駛往大山嶺村附近，19時15分許駛?cè)氪笊綆X村附近并停留。在2021年4月11日19時50分許駛?cè)氕h(huán)市西路，往西部快線方向，20時00分許駛?cè)胛鞑靠炀€，往高水路方向，20時30分許駛?cè)敫咚?，往電白大道西方向?0時35分許駛?cè)腚姲状蟮牢鳎蟮滥戏较颍?0時45分許駛?cè)氚蟮滥?，往包茂大道南方向?1時00分許駛?cè)胗e大道，往南山塘村方向，21時10分許駛?cè)肽仙教链甯浇?，并停留。直?2時00分許駛?cè)胗e大道，往包茂高速方向，22時15分許駛?cè)氚咚?，往汕湛高速方向?2時30分許駛?cè)肷钦扛咚?，往高水公路方向?2時40分許駛?cè)敫咚罚〉繱291高州石鼓鎮(zhèn)方向，23時05分許到達(dá)州村附近（事故發(fā)生位置）。桂K39218重型罐式貨車自2021年4月11日18時10分許出發(fā)，至事故發(fā)生時間2021年4月11日23時36分許，累計行駛超過137公里。

經(jīng)調(diào)查，郭某熙于2019年4月以按揭方式出資購買桂K39218重型罐式貨車并將該車登記在廣西玉林市志輝危貨運輸有限公司名下，郭某熙又于2019年4月29日與廣西玉林市志輝危貨運輸有限公司簽訂《車輛掛靠合同》（桂K39218重型罐式貨車掛靠期限從2019年4月1日起至2027年3月31日），廣西玉林市志輝危貨運輸有限公司登記備案的桂K39218重型罐式貨車駕駛員為郭某熙、押運員為溫某鋼。2021年2月起，郭某熙雇傭丁某成、朱某鋒為其工作。

（二）事故有關(guān)企業(yè)情況

1.中油世源石油化工（大連）有限公司（以下簡稱“中油世源公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：912102443411619029，法定代表人：吳某芬，成立日期：2015年08月12日，住所：遼寧省大連長興島經(jīng)濟(jì)區(qū)三堂中心街5-7號，類型：有限責(zé)任公司(自然人獨資)，注冊資本：2000萬元人民幣，營業(yè)期限：2015年08月12日至2025年08月11日，登記機(jī)關(guān)：大連長興島經(jīng)濟(jì)區(qū)市場監(jiān)督管理局，經(jīng)營范圍：汽油、柴油[閉杯閃點≤60℃]、煤油、石油原油、煤焦油、溶劑油[閉杯閃點≤60℃]、石腦油、煤焦瀝青、甲醇、乙醇[無水]、甲苯、1,2-二甲苯、1,3-二甲苯、1,4-二甲苯、粗苯、苯、甲烷、丙烷、異丁烷、正丁烷、乙烷、甲基叔丁基醚的無儲存經(jīng)營。石油制品及化工產(chǎn)品、燃料油〔限閉杯閃點〉60℃〕（以上項目不含危險化學(xué)品，不含許可經(jīng)營項目，不允許自設(shè)倉儲和運輸）銷售；道路瀝青、潤滑油、鋼材、木材、煤炭、儀器儀表、電線電纜、礦產(chǎn)品、閥門、辦公用品、汽車及配件、計算機(jī)軟硬件、建材、五金交電、機(jī)械設(shè)備、建筑裝飾裝修材料銷售；經(jīng)濟(jì)信息咨詢（不得從事教育培訓(xùn)及辦學(xué)）；計算機(jī)軟件開發(fā)；廣告設(shè)計、制作、發(fā)布；國際貿(mào)易、轉(zhuǎn)口貿(mào)易；國內(nèi)一般貿(mào)易。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）。中油世源公司持有《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證》，證書編號：大保安經(jīng)字[2019]0151，經(jīng)營方式：無儲存經(jīng)營，有效期限為2019年7月15日至2022年7月14日。

2.高州市金墩勇昌貿(mào)易有限公司（以下簡稱“金墩勇昌公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91440981690464004G，法定代表人：陳某銘，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2009年06月11日，注冊資本：100.000000萬人民幣，營業(yè)期限：長期，登記機(jī)關(guān)：高州市市場監(jiān)督管理局，住所：高州市石鼓鎮(zhèn)金墩工業(yè)園，經(jīng)營范圍：批發(fā)：甲苯（甲基苯）、正戊烷（碳五）、環(huán)戊烷、石腦油（溶劑油）、苯（純苯）、粗苯（混合苯）、煤焦油、洗油（亮光油）、二甲苯異構(gòu)體混合物、苯乙烯[抑制了的]、苯酚（酚）、雜酚（粗酚）（無倉儲），（有效期至2021年10月22日）；儲存、銷售：潤滑油、重油、瀝青、燃料油、循環(huán)油、工業(yè)用白油、蠟油、凝析油；加工（調(diào)和）：潤滑油（不含危險化學(xué)品）；銷售：石油制品、化工產(chǎn)品、塑料制品、橡膠制品、包裝材料及制品、五金產(chǎn)品、建筑材料、非金屬礦及制品、金屬材料、金屬制品、機(jī)械零件、家用電器、建筑陶瓷制品、針紡織品、農(nóng)產(chǎn)品、汽車及其零配件、機(jī)械設(shè)備，柴油[閉環(huán)閃點大于60攝氏度]（以上不含危險化學(xué)品及易燃易爆物品）；道路貨物運輸（不含危險貨物）；住房租賃，汽車租賃。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。金墩勇昌公司持有《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證》，證書編號：粵高安監(jiān)管經(jīng)[2018]005，經(jīng)營方式：貿(mào)易經(jīng)營，有效期限為2018年10月23日至2021年10月22日。

3.廣西玉林市志輝危貨運輸有限公司（以下簡稱“志輝公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91450900MA5L7XCD63，法定代表人：王某輝，成立日期：2017年06月20日，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，注冊資本：200.000000萬人民幣，營業(yè)期限：2017年06月20日至2067年06月19日，登記機(jī)關(guān)：玉林市市場監(jiān)督管理局，住所：廣西玉林市玉州區(qū)中港路206號中藥材市場二期19幢29-30號，經(jīng)營范圍：許可項目：道路普通貨物運輸、危險貨物運輸。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項目：二手車、汽車及其配件的銷售。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。志輝公司持有《中華人民共和國道路運輸經(jīng)營許可證》，證書編號：桂交運管許可玉字450900000009號，證件有效期：2021年2月8日至2022年2月23日，經(jīng)營范圍：危險貨物運輸（2類1項（液化石油氣）、2類2項（氧氣）、3類（汽油、柴油）、8類（硫酸、鹽酸、次氯酸鈉（漂白水））、氫氧化鈉））。

（三）事故有關(guān)人員情況

1.吳某芬，男，漢族，40歲，中油世源公司法定代表人，全面負(fù)責(zé)公司日常生產(chǎn)管理工作。

2.蘇某元，男，42歲，中油世源公司裝卸工，負(fù)責(zé)油品裝卸工作。

3.梁某杰，男，21歲，中油世源公司裝卸工，負(fù)責(zé)油品裝卸工作。

4.王某輝，男，39歲，志輝公司法定代表人兼總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。

5.張某旺，男，25歲，志輝公司安全科科長，負(fù)責(zé)公司安全管理工作。

6.周某燕，女，37歲，志輝公司專職安全員，在公司安全科科長直接領(lǐng)導(dǎo)下管理公司安全生產(chǎn)日常工作。

7.郭某熙，男，37歲，事故車輛（桂K39218重型罐式貨車）的實際所有人、控制人。

8.朱某鋒，男，20歲，是郭某熙所雇傭的工人，持有危貨押運員證，事發(fā)時為桂K39218重型罐式貨車的隨車押運員。

9.丁某成，男，34歲，是郭某熙所雇傭的工人，持有道路運輸從業(yè)資格證（危貨駕駛員、危貨押運員），事發(fā)時為桂K39218重型罐式貨車的駕駛員，在本次事故中死亡。

10.陳某銘，男，34歲，金墩勇昌公司法定代表人，全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。

（四）油品化驗檢測情況

經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生時桂K39218重型罐式貨車所充裝的是金墩勇昌公司油庫1號儲油罐內(nèi)的油品。事故調(diào)查組對金墩勇昌公司油庫1號儲油罐內(nèi)的油品進(jìn)行取樣并委托具有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定分類，鑒定結(jié)果為：該油品樣品的閉杯閃點為95.0℃，不屬于易燃液體。

（五）涉事油庫及租賃情況

經(jīng)調(diào)查，金墩勇昌公司油庫共有6個儲油罐(其中：700m3立罐4個，1800m3立罐2個)，儲油罐間有管道相互連通，但每個儲油罐間的連通管道有閥門隔斷，事發(fā)時，車輛在2號裝卸臺進(jìn)行充裝作業(yè)，1、2號裝卸臺均為1號儲罐的裝卸口，事發(fā)前儲罐間的連通管道的阻隔閥門均處于關(guān)閉狀態(tài)，事發(fā)車輛充裝的油品為1儲罐的油品。

2020年12月8日，中油世源公司與金墩勇昌公司簽訂油庫租賃合同，中油世源公司租賃金墩勇昌公司油庫共6個儲油罐使用，租賃期限為2021年1月1日至2025年12月31日止。

（六）事故發(fā)生當(dāng)天氣象情況

事故發(fā)生當(dāng)天23-24時，高州市石鼓鎮(zhèn)、茂南區(qū)金塘鎮(zhèn)的溫度為22.2℃—22.9℃，相對濕度為86%，該時段內(nèi)沒有閃電對地面活動情況。

（七）有關(guān)監(jiān)管部門履職情況

1.高州市應(yīng)急管理局?！陡咧菔袘?yīng)急管理局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》明確了高州市應(yīng)急管理局危險化學(xué)品監(jiān)管股負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)化工（含石油化工）、醫(yī)藥、危險化學(xué)品和煙花爆竹經(jīng)營安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，依法監(jiān)督檢查相關(guān)行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)情況。

高州市應(yīng)急管理局危化品監(jiān)管股自2019年以來能根據(jù)市政府批復(fù)的年度監(jiān)督檢查計劃對重點監(jiān)管企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查。同時，高州市應(yīng)急管理局?；繁O(jiān)管股2020年度根據(jù)上級部門的布置和工作安排對轄區(qū)內(nèi)的危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行了全覆蓋檢查，制作現(xiàn)場檢查記錄971份，先后兩次（2020年3月27日、2020年5月27日）對金墩勇昌公司進(jìn)行了監(jiān)督檢查并按規(guī)定制作相應(yīng)的執(zhí)法文書，現(xiàn)場檢查時，金墩勇昌公司油庫處于停產(chǎn)狀態(tài)，并未充裝油品，檢查未發(fā)現(xiàn)金墩勇昌公司存在事故隱患和違法行為。高州市應(yīng)急管理局已履行了法定監(jiān)管職責(zé)。

2.高州市石鼓鎮(zhèn)。2020年，石鼓鎮(zhèn)制定了《石鼓鎮(zhèn)2020年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》并依照檢查計劃完成相關(guān)監(jiān)督檢查，但對轄區(qū)內(nèi)已成立多年的（2009年成立）金墩勇昌公司并不知情，未組織執(zhí)法人員對金墩勇昌公司進(jìn)行巡查和監(jiān)督檢查，監(jiān)管存在真空，對轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位底數(shù)不清。雖然金墩勇昌公司油庫地處金塘鎮(zhèn)與石鼓鎮(zhèn)交界爭議地帶，但金墩勇昌公司工商營業(yè)執(zhí)照和?；方?jīng)營（不帶儲存設(shè)施）許可證均為高州市相關(guān)部門核發(fā)，高州市相關(guān)部門和鎮(zhèn)街應(yīng)當(dāng)依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定加強對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查。

3.玉林市交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊。2020年，玉林市交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊執(zhí)法人員按照《玉林市交通運輸局關(guān)于開展安全生產(chǎn)“大體檢”行動方案的通知》（玉市交綜合〔2020〕35號）要求，對志輝公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查并督促該公司完成整改本次檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題。2021年3月，玉林市交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊執(zhí)法人員對志輝公司落實2020年度安全生產(chǎn)“大體檢”行動整改工作情況進(jìn)行復(fù)核檢查，亦督促該公司完成整改本次檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題。玉林市交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊已基本履行法定職責(zé)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生前有關(guān)情況

2021年4月11日18時10分許，根據(jù)郭某熙的安排，丁某成駕駛桂K39218重型罐式貨車（朱某鋒為當(dāng)班隨車的押運員）從高州市石鼓鎮(zhèn)塘底坡村附近出發(fā)。

19時15分許，到達(dá)茂南區(qū)新坡鎮(zhèn)茂名全星石化有限公司裝載汽油。

21時10分許，到達(dá)電白區(qū)林頭鎮(zhèn)茂名市中元運輸有限公司停車場并卸載汽油。

22時00分許，離開停車場直接前往高州市石鼓鎮(zhèn)和茂南區(qū)金塘鎮(zhèn)交界處的金墩勇昌公司油庫。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年4月11日23時05分許，桂K39218重型罐式貨車到達(dá)金墩勇昌公司油庫，押運員朱某鋒到該公司辦公室休息。

23時12分許，桂K39218重型罐式貨車過地磅。

23時19分許，桂K39218重型罐式貨車停定在油庫1號儲油罐和2號儲油罐之間的油品裝卸點，接著司機(jī)丁某成下車，然后爬上該車槽罐頂部，打開了槽罐頂蓋。

23時29分許，中油世源公司當(dāng)班裝卸工蘇某元把一根PVC管遞給站在桂K39218重型罐式貨車槽罐頂部的丁某成，接著丁某成把PVC管從槽罐罐口插入該車槽罐，再把鶴管接到PVC管中，然后他一直扶住鶴管。

23時30分許，蘇某元進(jìn)入儲罐區(qū)打開1號儲油罐總閥，接著離開儲罐區(qū)去到操作臺啟動離心泵，然后打開計量表后面的閥門，1號儲油罐的油品開始注入桂K39218重型罐式貨車的槽罐內(nèi)。

23時36分許，桂K39218重型罐式貨車槽罐罐口發(fā)生閃爆，隨后槽罐內(nèi)油品噴濺而出并起火燃燒，火勢蔓延。

（三）事故應(yīng)急處置情況

發(fā)生火災(zāi)后，蘇某元迅速關(guān)閉離心泵和1號儲油罐總閥門，中油世源公司當(dāng)班裝卸工梁某杰和其他現(xiàn)場人員立即拿來干粉滅火器展開救火，并打電話報火警。

2021年4月11日23時41分許，茂名市消防教援支隊指揮中心接到火警后，立即調(diào)派5個消防救援站共12輛消防車、54名指戰(zhàn)員趕往現(xiàn)場撲救。

4月12日00時22分許，現(xiàn)場明火被撲滅。與此同時，茂名市應(yīng)急管理局有關(guān)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和工作人員趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援處置工作。

00時25分許，高州市委市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)以及應(yīng)急管理、公安、120急救中心等相關(guān)職能部門的工作人員相繼趕赴事故現(xiàn)場開展應(yīng)急救援和處置工作。

02時30分許，消防救援人員在清理事故現(xiàn)場時發(fā)現(xiàn)1名被困人員，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)已無生命體征。

05時00分許，遇難者遺體（事后確認(rèn)該遇難者為丁某成）被運離事故現(xiàn)場，事故現(xiàn)場應(yīng)急處置完畢。

（四）事故應(yīng)急處置評估

茂名市、高州市兩級黨委、政府及時啟動應(yīng)急響應(yīng)，迅速組織應(yīng)急管理、消防救援、公安、衛(wèi)生急救等部門開展事故應(yīng)急處置工作，現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，信息發(fā)布及時，善后工作有序，在事故現(xiàn)場應(yīng)急處置過程中沒有發(fā)生二次事故。應(yīng)急處置評估為良好。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約248萬元。死亡人員情況如下：

丁某成，男，漢族，34歲，事發(fā)時為桂K39218重型罐式貨車的駕駛員，在本次事故中死亡。

四、事故原因

（一）直接原因

桂K39218重型罐式貨車到達(dá)中油世源公司租賃的金墩勇昌公司油庫裝運油品前運載過汽油，但該車槽罐未進(jìn)行清洗和安全處理，桂K39218重型罐式貨車槽罐內(nèi)充滿了油氣（汽油）-空氣混合物。桂K39218重型罐式貨車在中油世源公司租賃的金墩勇昌公司油庫充裝油品時，司機(jī)丁某成使用一根PVC管進(jìn)行接駁裝油，插入槽罐的PVC管表面積聚了大量電荷，且該車輛在油品充裝前沒有進(jìn)行接地連接消除靜電導(dǎo)致產(chǎn)生的大量電荷無法及時消除，最后靜電放電產(chǎn)生電火花進(jìn)而引發(fā)罐內(nèi)的油氣（汽油）-空氣混合物閃爆燃燒。

（二）間接原因

1.桂K39218重型罐式貨車的實際所有人、控制人郭某熙未按照道路運輸管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的經(jīng)營范圍承運貨物，對雇傭工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對事故車輛的現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作缺乏檢查，未能及時消除事故車輛槽罐未清洗合格等事故隱患，是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.中油世源公司未制定本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制和油品裝卸作業(yè)等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未能保證員工掌握崗位安全生產(chǎn)知識和技能；未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故車輛未靜電接地等事故隱患，未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是事故發(fā)生的間接原因之一。

3.志輝公司違反《危險貨物道路運輸安全管理辦法》的規(guī)定與郭某熙簽訂車輛掛靠協(xié)議讓桂K39218重型罐式貨車掛靠經(jīng)營，同時對事故車輛及有關(guān)從業(yè)人員的安全管理流于形式，未能及時掌握、確認(rèn)事故車輛駕駛員和押運員的最新情況，未對事故車輛當(dāng)班司機(jī)和押運員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點對車輛桂K39218的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查并如實記錄檢查和處理情況，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故車輛超經(jīng)營范圍承運貨物、槽罐未清洗合格等事故隱患，未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是事故發(fā)生的間接原因之一。

五、對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）事故責(zé)任單位處理建議

1.中油世源公司未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未制定本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制和油品裝卸作業(yè)等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未能保證員工掌握崗位安全生產(chǎn)知識和技能；未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故車輛未靜電接地等事故隱患，未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查并如實記錄檢查和處理情況，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定對其作出行政處罰。

2.志輝公司違反國家規(guī)定允許危險貨物運輸車輛掛靠經(jīng)營，對有關(guān)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點對車輛桂K39218的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查并如實記錄檢查和處理情況，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定對其作出行政處罰。

（二）事故責(zé)任人員處理建議

1.丁某成，事故車輛桂K39218重型罐式貨車的當(dāng)班駕駛員，違反安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，未對事故車輛槽罐進(jìn)行清洗和安全處理并經(jīng)檢驗合格便改裝其它散裝液體化學(xué)品，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致本次事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，因在事故中死亡，建議不予追究刑事責(zé)任。

2.郭某熙，事故車輛（桂K39218重型罐式貨車）的實際控制人和所有人，違反《危險貨物道路運輸安全管理辦法》的規(guī)定掛靠經(jīng)營危險貨物運輸車輛，雇傭具備危險貨物道路運輸從業(yè)資質(zhì)的司機(jī)和押運員，從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，但未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未按照道路運輸管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的經(jīng)營范圍承運貨物，對事故車輛的現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作缺乏檢查，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

3.吳某芬，中油世源公司法定代表人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未組織制定本單位油品裝卸作業(yè)等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對本單位安全生產(chǎn)工作缺乏督促、檢查，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

4.蘇某元，中油世源公司當(dāng)班裝卸工，未遵守安全作業(yè)規(guī)范，未對事故車輛進(jìn)行靜電接地，未及時消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

5.梁某杰，中油世源公司當(dāng)班裝卸工，未遵守安全作業(yè)規(guī)范，未對事故車輛進(jìn)行靜電接地，未及時消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

6.王某輝，志輝公司法定代表人兼總經(jīng)理，盡管已經(jīng)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，組織開展本單位安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)工作，確保本單位安全生產(chǎn)經(jīng)費的投入和實施，組織制定并實施本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急演練計劃，但是對違反國家規(guī)定掛靠本單位經(jīng)營的事故車輛安全生產(chǎn)工作缺乏監(jiān)督、檢查，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

7.張某旺，志輝公司安全科科長，不認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員工作職責(zé)，對違反國家規(guī)定掛靠本單位經(jīng)營的事故車輛安全生產(chǎn)工作缺乏監(jiān)督、檢查，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未能采取有效措施及時制止、糾正事故車輛從業(yè)人員的違反操作規(guī)程的行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定對其作出行政處罰。

8.周某燕，志輝公司專職安全員，不認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員工作職責(zé)，對違反國家規(guī)定掛靠本單位經(jīng)營的事故車輛安全生產(chǎn)工作缺乏監(jiān)督、檢查，未能采取有效措施及時制止、糾正事故車輛從業(yè)人員的違反操作規(guī)程的行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定對其作出行政處罰。

（三）其他建議

1.茂名全星石化有限公司涉嫌未經(jīng)許可擅自經(jīng)營汽油，涉嫌刑事犯罪，建議茂名市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

2.高州市石鼓鎮(zhèn)對轄區(qū)內(nèi)已成立多年的（2009年成立）金墩勇昌公司并不知情，對轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位底數(shù)不清，未組織執(zhí)法人員對金墩勇昌公司進(jìn)行巡查和監(jiān)督檢查。建議中共高州市委責(zé)成中共石鼓鎮(zhèn)黨委作出書面檢查，高州市人民政府責(zé)成石鼓鎮(zhèn)人民政府作出書面檢查；并由高州市委責(zé)令石鼓鎮(zhèn)黨委、政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管應(yīng)急管理工作的鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)作出書面檢查。

3.金墩勇昌公司將生產(chǎn)經(jīng)營場所出租給不具備安全生產(chǎn)條件的中油世源公司從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，且未對承租單位中油世源公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，建議高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條之規(guī)定對其作出行政處罰。

六、事故整改防范措施建議

（一）加強裝卸作業(yè)環(huán)節(jié)安全管控。各涉液體化學(xué)品裝卸企業(yè)全面加強裝卸車輛裝卸車前檢查確認(rèn)、裝卸過程監(jiān)督以及裝卸后安全檢查。一要強化車輛入場前安全檢查，針對裝卸貨物、司機(jī)、押運員多次與單子運單不一致，不服從企業(yè)安全管理規(guī)定違規(guī)作業(yè)、弄虛作假、偷盜油品，不守法經(jīng)營等嚴(yán)重失信行為的車輛及其所屬運輸企業(yè)建立“黑名單”制度，嚴(yán)把車輛入口關(guān)。二要強化裝卸作業(yè)現(xiàn)場安全管理，裝卸作業(yè)人員、裝卸車輛司機(jī)必須嚴(yán)格按照“誰的作業(yè)場所誰負(fù)責(zé)、誰的設(shè)施設(shè)備誰操作”要求進(jìn)行作業(yè)活動，并經(jīng)裝卸安全管理人員確認(rèn)各項安全措施可靠及其監(jiān)控或指揮下進(jìn)行作業(yè)。三要強化裝卸車輛離場安全檢查，裝卸作業(yè)完畢后車輛啟動前要確保所有裝卸設(shè)備拆除歸位，裝載車輛離開前要隨車配送化學(xué)品安全技術(shù)說明書或安全標(biāo)簽并由隨車司機(jī)簽收，否則不得離場。四要強化極端天氣下裝作業(yè)安全管理，在強對流天氣、臺風(fēng)、雷電、極端高溫天氣下禁止裝卸作業(yè)活動；在環(huán)境溫度超過35℃時，實施錯峰充裝，避免高溫天氣下進(jìn)行裝卸作業(yè)活動。五要強化充裝作業(yè)前查驗安全管理，液體化學(xué)品裝卸企業(yè)裝車前應(yīng)查驗車輛準(zhǔn)運范圍與擬裝物質(zhì)相一致情況；裝卸作業(yè)應(yīng)嚴(yán)格按照《防止靜電事故通用導(dǎo)則》（GB12158）等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求進(jìn)行作業(yè)。

（二）強化危貨道路運輸企業(yè)和從業(yè)人員的安全管理。各級道路交通運輸部門要督促危險貨物運輸企業(yè)（含外地籍在我市運營車輛所屬企業(yè)，下同）如實填報電子運單，發(fā)現(xiàn)未如實填報電子運單的依法嚴(yán)厲查處；要督促危險貨物運輸企業(yè)切實加強運輸車輛的安全管理，從嚴(yán)查處不符合車輛安全技術(shù)性能要求的運輸車輛裝載、運輸危險貨物以及超運輸車輛許可范圍輛裝載、運輸危險貨物等非法違法行為；要督促運輸企業(yè)切實加強從業(yè)人員安全管理，從嚴(yán)查處不具備從業(yè)資格的人員從事危險貨物運輸活動以及冒名頂替駕駛運輸車輛、押運危險貨物的非法違法行為；要嚴(yán)把從業(yè)資格準(zhǔn)入關(guān)，對從事危險貨物道路運輸?shù)鸟{駛?cè)藛T、押運人員、裝卸管理人員相應(yīng)從業(yè)資格證進(jìn)行全面核查，嚴(yán)肅查處無資質(zhì)從業(yè)人員并追究其所在企業(yè)（單位）責(zé)任；要嚴(yán)格執(zhí)行危險貨物運輸從業(yè)人員培訓(xùn)和考試大綱，全面實施危險貨物道路運輸企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員培訓(xùn)和考核制度。

（三）持續(xù)嚴(yán)厲打擊非法經(jīng)營成品油和危險化學(xué)品等行為。各地一要按照《2021年第十二次市政府黨組（擴(kuò)大）會議紀(jì)要》（茂府黨〔2021〕16號）要求，成立由分管公安的政府領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任專班主任，專班辦公室設(shè)在公安部門的整治工作專班，同時，各地發(fā)展改革、公安、生態(tài)環(huán)境、城鄉(xiāng)建設(shè)、應(yīng)急管理、市場監(jiān)管、消防救援機(jī)構(gòu)要在當(dāng)?shù)卣慕y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，堅持露頭就打、動態(tài)清零，嚴(yán)厲打擊非法調(diào)制、勾兌油品，非法經(jīng)營成品油和危險化學(xué)品等行為。二要加強對生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)包或出租后的安全管理，特別對經(jīng)營的物料理化特性臨近閉杯閃點60℃分界線，同時持有《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證》、經(jīng)營方式為貿(mào)易經(jīng)營的液體化學(xué)品儲存經(jīng)營企業(yè)，屬地監(jiān)管部門應(yīng)將其納入重點對象，加大的日常監(jiān)管檢查力度，嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營危險化學(xué)品行為。

（四）強化生產(chǎn)安全事故警示教育。全市各地應(yīng)積極采取多種形式，充分發(fā)揮報紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體的作用，以此次事故和其他典型安全事故為案例，加強對有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和安全生產(chǎn)知識的宣傳，加強對有關(guān)人員安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，集中組織開展事故警示教育，增強全社會的安全生產(chǎn)意識。