2021年5月2日凌晨1時46分左右，安徽某生物發(fā)電有限公司(以下簡稱“安徽某發(fā)電公司”)當值電氣運行人員在進行發(fā)電機并網前檢查過程中，發(fā)生觸電事故，造成1人死亡，直接經濟損失98萬元。依據國家有關法律法規(guī)，縣政府成立了“5·2”事故調查組開展事故調查。目前，事故調查已結案，認定“該事故是一起一般生產安全責任事故”。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

安徽某發(fā)電公司主要從事生物質直燃發(fā)電與供熱，成立于2011年1月7日，建設裝機規(guī)模為1×30MW凝汽式汽輪發(fā)電機組，配一臺130t/h高溫高壓鍋爐，2015年7月31日，正式并網發(fā)電。公司設有綜合部、生產部、安全監(jiān)察部、燃料供應部、燃料質檢部、財務部6個部門，現有員工120人。

（二）事故發(fā)生場所情況事故發(fā)生場所位于發(fā)電部分的發(fā)電機出線小間，該小間安裝有廠用分支開關102柜、發(fā)電機出口開關101柜、發(fā)電機測量保護PT12柜、發(fā)電機調節(jié)PT11柜。事故發(fā)生時發(fā)電機出口101開關柜處于開啟狀態(tài)，10kV靜觸頭擋板被打開，觸頭正下方有電弧灼燒痕跡（見附圖）。

二、事故發(fā)生經過、救援和報告情況

（一）事故發(fā)生經過

安徽某發(fā)電公司委托山東某公司自2021年4月23日7時許開始進行C級檢修，4月30日C級檢修工作結束，山東某公司撤離。5月1日20時公司鍋爐開始點火。5月2日1時37分汽輪機具備沖轉條件開始沖轉。1時38分，生產部副經理兼電氣專工陳某提醒正在集控室隔壁休息的運行副值曹某某機組開始沖轉，并要求曹某某對照發(fā)電機自動同期并網倒閘操作票（以下簡稱操作票）對現場進行檢查，同時交代曹某某待自己到發(fā)電機出線小間后一同做發(fā)電機出口開關101手車轉至試驗位置操作。1時40分，曹某某從集控室?guī)е僮髌保ㄗⅲ簝H填寫了編號DQ202105004,其余空白）連同運行副值孟某某一起前往發(fā)電出線小間。途中，曹某某安排孟某某檢查發(fā)電機出口開關101手車倉內是否有異物。

1時42分，孟某某到達發(fā)電機出線小間，摘下發(fā)電機出口開關101柜門鎖。1時42分13秒，曹某某到達發(fā)電機出線小間。曹某某檢查發(fā)現發(fā)電機測量保護PT12、發(fā)電機勵磁調節(jié)PT11實際位置與操作票中標注的狀態(tài)不符，便用手搖柄將PT11小車從試驗位置搖至工作位置。1時42分38秒孟某某打開發(fā)電機出口開關101柜門。1時42分51秒，孟某某用手搖柄將PT12小車從試驗位置搖至工作位置。1時43分52秒，曹某某右手持抹布左手拿操作票到發(fā)電機出口開關101前，開始清掃手車倉內灰塵，并要求孟某某和自己一同清灰。期間，曹某某打開開關101手車倉內10KV靜觸頭隔離擋板向內擦拭。1時46分，開關101手車倉內出現閃光，曹某某觸電后倒地，后經搶救無效死亡。

（二）應急救援情況

曹某某觸電倒地后，孟某某立即跑出發(fā)電機出線小間進行呼救。5月2日1時47分，生產部副經理陳某到達現場，確認曹某某狀態(tài)后，立即撥打生產部副經理秦某電話，隨后對曹某某進行心肺復蘇搶救。1時48分，生產部副經理秦某到達現場，將現場情況電話匯報生產副總經理孫某某，并撥打120急救電話，隨即接替陳某進行施救。1時50分，生產副總經理孫某某到達現場，協助進行應急搶救。120急救車抵達現場后，將曹某某送往縣第一人民醫(yī)院搶救，3時18分，曹某某經搶救無效死亡。

（三）事故報告情況

事故發(fā)生后，現場人員通過電話向副總經理孫某某報告了事故信息，孫某某于3時30分電話向生物發(fā)電集團安質部主任胡某某匯報，電話未接通，5時20分，胡某某看到未接電話，回撥詢問情況，6時15分，胡某某短信向綜能安質部主任王某某報告。16時，服務集團安質部主任王某某向公司總部報告。

三、縣政府事故調查組對事故原因的認定和對責任人、責任單位的處理情況

縣政府事故調查組調查認定，事故直接原因是運行副值曹某某違反《公司電力安全工作規(guī)程變電部分》7.5.4規(guī)定，在高壓開關柜內手車開關拉出后，擅自開啟隔離帶電部位擋板進行清灰作業(yè)，不慎觸及10kV靜觸頭，導致觸電。

事故間接原因是安徽某發(fā)電公司未能有效落實生產安全事故隱患排查治理制度，督促員工執(zhí)行公司安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位，事故隱患未能及時發(fā)現消除。監(jiān)督“兩票”落實不力，作業(yè)時操作票制度未正確執(zhí)行。企業(yè)主要負責人因同時擔任另一生物發(fā)電有限公司總經理，對安徽某生物發(fā)電公司履行監(jiān)督檢查安全生產工作職責不到位。對安徽某生物發(fā)電公司安全隱患排查治理工作督促指導不到位。

根據事故調查結論，依據有關法律法規(guī)，縣政府事故調查組建議，對“5·2”事故中直接責任者曹某某，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責任。對安徽某發(fā)電公司總經理，處上一年年收入百分之三十的罰款，對安徽某發(fā)電公司處27萬元的罰款，并建議由安徽某發(fā)電公司對生產部副經理陳某、秦某（主持工作）和安監(jiān)部副經理李某某（主持工作）等3名責任人員依據企業(yè)有關規(guī)定給予處理。

四、事故暴露問題

事故發(fā)生后，集團安監(jiān)部會同有關部門開展了內部調查，分析梳理安全管理問題。經核查，事故有關單位存在的主要問題有：

（一）安全責任落實不到位。未統(tǒng)籌好安全、質量與工期的關系，安全責任清單未做到“一組織一清單、一崗位一清單”，生產人員對清單內容不清楚、不掌握，安全培訓存在缺失，現場工作人員安全素養(yǎng)嚴重不足。

（二）安全風險管控不到位。未認真落實集團安委辦《關于加強“五一”期間安全防范工作的通知》要求，對“五一”期間不停工風險作業(yè)未進行提級管控，現場安全風險辨識不到位，“五防”管理不規(guī)范，運行人員不清楚設備帶電狀態(tài)及危險點，安全風險辨識、分析、防控形同虛設。

（三）作業(yè)人員安全意識淡薄。現場習慣性違章問題突出，運行人員未嚴格執(zhí)行“兩票”管理規(guī)定，超范圍工作，違規(guī)打開發(fā)電機出口開關柜內隔離擋板進行清掃。

（四）檢修組織管理不到位。電氣檢修承載力不足，當值運行人員長期參與電氣檢修作業(yè)，運行與檢修工作界面不清、組織分工不明，保證安全的組織措施無法有效落實。

（五）事故信息報送不及時。新版《安全事故調查規(guī)程》宣貫培訓不到位，事故單位對報送要求不熟悉不掌握，事故發(fā)生后各層級未按照規(guī)定時限要求報送事故信息。

五、公司系統(tǒng)對有關責任人員和責任單位的處理意見根據縣政府事故調查結論，依據公司《安全工作獎懲規(guī)定》，按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”和“四不放過”要求，集團公司、服務集團按照干部管理和勞動關系管理權限，對事故相關責任單位和責任人員進行了追責。

由于服務集團存在遲報事故信息問題，依據公司《安全工作獎懲規(guī)定》第二十一條規(guī)定，對服務集團相關人員按照較大事故進行追責。

（一）對有關責任人員的處理意見

1.曹某某，群眾，安徽某發(fā)電公司電氣副值班員。未落實安全責任清單第三條第二款“嚴格執(zhí)行兩票三制”、第六條第二款“工作時按規(guī)定穿戴防護用品”職責，違章打開發(fā)電機出口開關柜內隔離擋板，負主要責任。因其在事故中死亡，不予追責。

2.孟某某，群眾，安徽某發(fā)電公司電氣副值班員。未落實安全責任清單第一條第一款“認真貫徹執(zhí)行安全生產各項規(guī)章制度、有關要求及現場工作規(guī)程，不違章操作，并制止他人違章操

作，確保安全運行”職責，未嚴格履行監(jiān)護人職責，直接參與現場工作，失去現場監(jiān)護作用，負同等責任。給予記大過處分，并處罰款5000元。

3.陳某，群眾，安徽某發(fā)電公司生產部副經理。未落實安全責任清單“全員通用安全職責”部分第一條第一款“按要求執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程”、第四條第一款“作業(yè)前做好危險分析”、第五條第二款“不違章指揮，不違章作業(yè)，不違反勞動紀律”職責，負直接管理責任。給予記大過處分，并處罰款10000元。

4.秦某，群眾，安徽某發(fā)電公司生產部副經理（主持工作）。

未落實安全責任清單第四條“組織部門人員定期開展安全教育培訓、考試”、第九條第一款“對生產現場開展全過程監(jiān)督，對作業(yè)環(huán)境、作業(yè)方法、作業(yè)流程給予檢查指導”、第九條第二款“落實兩票三制管理要求，對兩票合格率負責”職責，生產組織管理混亂，員工崗位基本技能不足，負管理責任。給予記過處分，并處罰款8000元。

5.李某某，群眾，安徽某發(fā)電公司安全監(jiān)察部副經理（主持工作）。未落實安全責任清單第一條第一款“監(jiān)督各項安全生產規(guī)章制度、現場操作規(guī)程的執(zhí)行”、第一條第三款“監(jiān)督各級人員、各部門安全生產責任制的落實”職責，對生產現場長期存在的習慣性違章行為未采取有效監(jiān)督考核措施，負監(jiān)督責任。給予警告處分，并處罰款6000元。

6.孫某某，群眾，原安徽某發(fā)電公司生產副總經理。落實“管業(yè)務必須管安全”要求不到位，未落實安全責任清單第一條第二款“組織制定修訂生產安全管理的技術規(guī)程規(guī)定和標準，并組織執(zhí)行”、第二條第二款“建立健全分管范圍內的安全生產責任制”、第二條第三款“審批發(fā)電機組檢修、技改項目安全技術措施”職責，負領導責任。給予記大過處分，并處罰款20000元。

7.王某某，中共黨員，安徽某發(fā)電公司常務副總經理，黨支部副書記。對現場安全隱患失察失管，未落實黨支部副書記安全責任清單第五條第一款“經常深入生產現場、班組了解生產情況，指導安全工作”職責，未落實常務副總經理安全責任清單第九條第二款“有針對性及時提出并落實整改措施和治理措施，及時消除事故隱患”職責，落實“黨政同責”不到位，負領導責任。給予記過處分，并處罰款15000元。

8.原安徽某發(fā)電公司總經理。未落實安全責任清單第五條第一款“督促兩個體系各司其職”、第六條“掌握各項規(guī)程規(guī)定和制度的落實情況”、第九條第一款“了解威脅發(fā)電公司安全生產的重大缺陷、隱患和薄弱環(huán)節(jié)”職責，負領導責任。給予記過處分，依據縣人民政府事故調查報告，給予上一年年收入30%的經濟處罰。

9.安徽某發(fā)電公司董事長，未落實安全責任清單第五條第一款“督促兩個體系各司其職”、第七條“組織有關部門開展在崗人員全員安全教育培訓”相關要求不到位，負領導責任。給予通報批評，并處罰款10000元。

10.生物發(fā)電集團運維檢修部主任。未落實安全責任清單第三條第三款“建立健全本專業(yè)安全管理規(guī)章制度、安全措施、技術標準、規(guī)范規(guī)程”、第五條“對企業(yè)和工作現場的安全狀況進行科學分析，找出薄弱環(huán)節(jié)和事故隱患，及時采取預防措施”職責，負管理責任。給予警告處分，并處罰款12000元。

11.生物發(fā)電集團人力資源部副主任（主持工作）。履行“管業(yè)務必須管安全”不到位，對生產一線結構性缺員問題處理不力，技能培訓不到位，未落實安全責任清單第一條第三款“落實國家安全法律法規(guī)和上級單位、公司領導有關安全工作要求”職責，負管理責任。給予通報批評，并處罰款10000元。

12.生物發(fā)電集團安全質量部主任（聘用人員）。未落實安全責任清單第三條第一款“組織修訂公司安全監(jiān)督方面規(guī)章制度，并監(jiān)督執(zhí)行”職責，負監(jiān)督責任。由其勞動關系所在單位給予行政處分，處罰款12000元。

13.生物發(fā)電集團分管安全、生產工作副總經理。未落實安全責任清單第一條第七款“充分發(fā)揮安全保證體系作用，督促分管部門和單位建立安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制”職責，負領導責任。給予警告處分，并處罰款12000元。

14.生物發(fā)電集團黨委書記、副總經理。履行“黨政同責、一崗雙責”不到位，未盡到本人安全責任清單中“深入一線班組及工作現場，及時發(fā)現問題并提出改進意見”職責，負領導責任。給與通報批評，并處罰款10000元。

15.生物發(fā)電集團總經理、黨委副書記，履行安全生產第一責任人職責不到位，未盡到本人安全責任清單中“建立和完善安全生產保證體系，監(jiān)督執(zhí)行各類安全生產規(guī)章制度”職責，負領導責任。給與通報批評，并處罰款10000元。

16.原綜能服務集團安全質量部主任。未落實安全責任清單第十一條第三款“及時、如實向集團領導報告安全事故（事件)”職責，負監(jiān)督責任。給予記過處分，并處罰款10000元。

17.服務集團生產建設部副主任。未落實安全責任清單第一條“貫徹執(zhí)行國家和上級單位安全工作有關規(guī)定及部署”職責，負管理責任。給予通報批評，并處罰款10000元。

（二）對有關責任單位的處理意見

1.集團公司對服務集團企業(yè)負責人年度業(yè)績考核進行扣分處罰。

2.服務集團對生物發(fā)電集團企業(yè)負責人年度業(yè)績考核進行扣分處罰。

3.生物發(fā)電集團對安徽某發(fā)電公司企業(yè)負責人年度業(yè)績考核進行扣分處罰。

4.服務集團中斷生物發(fā)電集團安全記錄。

5.生物發(fā)電集團中斷安徽某發(fā)電公司安全記錄，其他生物發(fā)電公司安全記錄繼續(xù)保持。

六、事故防范措施

（一）充分認識安全生產的極端重要性。當前正值公司系統(tǒng)建設施工、秋檢預試高峰期，各單位要認真學習領會習近平總書記關于安全生產重要論述及指示批示精神，從講政治、講黨性、講大局和踐行“四個意識”的高度，深刻認識安全生產的重要性，牢固樹立“人民至上、生命至上”理念，堅守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價這條紅線，正確處理安全與發(fā)展、效益和工期之間的關系，真正把安全生產挺在各項工作前列，以嚴、細、實的作風和有力的舉措抓安全、保安全，建立安全生產良好氛圍，保障安全生產穩(wěn)定局面。

（二）嚴格落實安全責任。堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”，“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”要求，強化各級領導人員安全責任擔當，嚴格安全保證體系、監(jiān)督體系、保障體系履責。加強新業(yè)務新業(yè)態(tài)安全管理，確保業(yè)務拓展過程中安全不弱化。深入推進安全責任清單滾動修訂、學習培訓、貫徹落實和執(zhí)行評價，打通責任壓力傳導堵點，確保安全責任落實到崗到人，通過抓住關鍵人，帶動一班人，一級抓一級，層層抓落實，逐級擰緊安全責任鏈條。

（三）嚴肅安全生產紀律。認真落實“月計劃、周安排、日管控”要求，嚴禁無計劃開展作業(yè)，加強領導干部和管理人員到崗到位、安全督查、作業(yè)班組承載力分析，嚴禁超范圍、超能力工作，嚴禁盲目趕工期、搶進度。加強檢修作業(yè)組織，嚴守檢修、運行工作界面，嚴禁違章指揮。強化安全教育培訓針對性，加強運維、作業(yè)人員《安規(guī)》等安全和專業(yè)技能培訓，提升員工安全技能素質。

（四）強化安全風險管控。嚴格落實“四個管住”要求，強化作業(yè)計劃管理，嚴格“三措一案”的編審批和風險管控督查，抓好關鍵環(huán)節(jié)和重要工序風險管控，嚴肅作業(yè)現場“兩票三制”“五防”管理制度的剛性執(zhí)行，強化安全技術管理，加大現場安全投入，提高現場技防水平。加強分包安全管理，切實將分包隊伍納入自身安全管理體系，嚴禁以包代管。嚴格人員管控，嚴把人員準入關。對于節(jié)假日期間不停工作業(yè)、夜間作業(yè)等特殊情況要提高風險等級進行管控。

（五）加強安全監(jiān)督檢查。利用視頻督查、“四不兩直”安全督查、三級安全督查等手段，加大檢修作業(yè)現場安全監(jiān)督檢查力度，聚焦防人身事故，重點查處無計劃作業(yè)、超承載力作業(yè)等沖擊當前安全底線的突出問題，深挖各級管理責任，嚴肅責任追究。牢固樹立“違章就是隱患、違章就是事故”理念，加大現場違章查處力度，對嚴重違章按照安全事件進行懲處，開展安全警示教育，保障現場作業(yè)安全有序。

（六）提升應急處置能力。完善人身事故應急預案，針對性的開展應急演練，加強觸電急救培訓，確?，F場作業(yè)人員掌握必要的知識和具備應急救援能力。嚴格事故信息報送，發(fā)生安全事故要按要求及時向地方政府部門和行業(yè)監(jiān)督部門報告，同時要逐級向本單位的上級單位報告，堅決杜絕遲報、漏報、謊報、瞞報。

附件1：事故現場設備照片