2020 年 10 月 14 日 16 時 40 分左右，烏海市萬企景華煤業(yè) 有限責任公司煤礦(以下簡稱萬企景華煤礦)采區(qū)中部+1225 水 平剝離平盤 300 米處上部臺階發(fā)生一起坍塌事故，造成 1 人死亡 (傷亡人員基本情況見下表)，直接經(jīng)濟損失 161.34 萬元(詳 見附件 3)。

　　傷亡人員基本情況表

　　接到事故報告后，內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局烏海監(jiān)察分局、烏 海市能源局、烏海市應急管理局、海勃灣區(qū)人民政府及其相關部 門、海勃灣區(qū)公安分局有關領導及相關人員立即趕赴事故現(xiàn)場， 聽取了煤礦對事故情況的簡要匯報,并對事故搶險救援工作進行 了指導。搶險救援結束后，次日 9 時 30 分，依據(jù)《中華人民共 和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和 調(diào)查處理條例》等法律、法規(guī)，內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局烏海監(jiān)察 分局組織烏海市能源局、海勃灣區(qū)人民政府、海勃灣區(qū)監(jiān)察委員、海勃灣區(qū)能源局、海勃灣區(qū)總工會、海勃灣區(qū)公安分局組成 了事故調(diào)查組，事故調(diào)查組隨即展開了事故調(diào)查工作，調(diào)查期間 事故調(diào)查組聘請了 2 名專家參與了調(diào)查。

　　事故調(diào)查組累計調(diào)查 16 天，組織現(xiàn)場勘查 2 次，調(diào)查詢問 有關人員 20 人次，形成調(diào)查筆錄 25 份，收集相關資料 23 份， 召開事故分析會 3 次，并按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、 注重實效的基本要求和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào) 查詢問取證、調(diào)取相關資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認 定了事故性質(zhì)和責任，同時提出了對事故責任人和責任單位的處 理建議，以及防范和整改措施。現(xiàn)將具體事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況 (一)煤礦概況 烏海市萬企景華煤業(yè)有限責任公司煤礦位于烏海市海勃灣 區(qū)后摩爾溝，行政區(qū)劃隸屬于烏海市海勃灣區(qū)，隸屬于內(nèi)蒙古溫 明礦業(yè)集團公司，屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦。 該礦 2009 年開始露天技改，2010 年 2 月通過綜合驗收后投 產(chǎn)，為正常生產(chǎn)的露天煤礦。該礦礦區(qū)面積為 3.3752km2，設計 生產(chǎn)能力 1.2Mt/a，核定生產(chǎn)能力 1.2Mt/a。該礦采用工作幫移 動坑線開拓方式，礦田東部拉溝，近南-北向布置工作線，由東 向西推進，采用單斗-卡車間斷開采工藝，主采煤層有 9#、10#、 14#、15-2#層煤，各煤層可采儲量 2276.90 萬噸，保有儲量 1488.14 萬噸。

　　萬企景華煤礦在冊職工 235 人，設立了安全生產(chǎn)管理機構： 礦長張永忠，負責煤礦安全生產(chǎn)全面工作;總工程師韓永生，負 責煤礦技術管理全面工作，分管生產(chǎn)技術科、培訓科;安全副礦 長石興國，負責煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，分管安檢科;生產(chǎn) 副礦長張玉成，負責煤礦生產(chǎn)全面工作，協(xié)助礦長抓好生產(chǎn)，分 管生產(chǎn)區(qū)隊;機電副礦長王虎，負責煤礦機械、電氣設備的管理， 分管機運科;副總工程師王超，協(xié)助總工程師開展技術管理工作， 分管調(diào)度監(jiān)控室和培訓科。煤礦下設生產(chǎn)科、安檢科、機運科、 培訓科、調(diào)度監(jiān)控中心等職能科室和 1 個生產(chǎn)區(qū)隊，安全管理機 構健全。其中：安檢科設 1 名科長(趙斌)、1 名副科長(劉增 厚)、配備了 7 名專職安全員(包括張鈞)。以上煤礦安全管理 人員均接受培訓并取得了安全生產(chǎn)知識和能力考核合格證;專職 安全員均接受培訓并取得了特殊工種操作資格證。 煤礦現(xiàn)有 31 臺 2.5m3挖掘機、135 輛 42T 自卸卡車，6 臺 3m 3裝載機(鏟車)，13 臺 25T 灑水車，10 輛工程指揮車，開采設 備型號符合設計要求，數(shù)量滿足生產(chǎn)需要，且未超出設計規(guī)定數(shù) 量。煤礦采用單班作業(yè)方式，即白班組織生產(chǎn)作業(yè)(6:00-18:30)， 夜班停止作業(yè)。

　　(二)煤礦證照情況 采礦許可證(證號：C1500002011051120112282)有效期： 2019 年 3 月 3 日至 2022 年 3 月 3 日;

　　安全生產(chǎn)許可證(證號：(蒙)MK 安許證字〔2010C025〕)有效期：2020 年 1 月 8 日至 2023 年 1 月 8 日;

　　營業(yè)執(zhí)照(統(tǒng)一信用社會代碼：9115030279019534XQ)有效 期：2006 年 8 月 22 日至 2027 年 8 月 22 日; 礦 長 安 全 生 產(chǎn) 知 識 和 管 理 能 力 考 核 合 格 證 ( 證 號 ： 150302197211093512)有效期：2019 年 6 月 15 日至 2022 年 6 月 15 日。

　　(三)事故地點相關情況 事故發(fā)生地點位于萬企景華煤礦采區(qū)中部+1225水平剝離平 盤由南至北約 300m 處的上部臺階。按烏海市海勃灣區(qū)煤炭局批 準的《烏海市萬企景華有限責任公司煤礦初步設計變更說明書》 中規(guī)定：設計巖石臺階高度為 12m，臺階坡面角 70°，最小工作 平盤寬度 35m。 據(jù)煤礦地質(zhì)資料顯示：坍塌臺階處于 5#煤頂板，以半堅硬巖 層為主，僅局部節(jié)理發(fā)育，底部粗砂巖局部含礫。 (四)穿孔、爆破作業(yè)情況 按照爆破作業(yè)“一體化”的要求，萬企景華煤礦穿孔、爆破 作業(yè)由鄂爾多斯市霖慶爆破工程有限責任公司萬企景華煤礦項 目部負責。2020 年 10 月 12 日，項目部按照《烏海市萬企景華 煤業(yè)有限責任公司“一爆一設計”作業(yè)表》在萬企景華煤礦+1225 水平剝離平盤上部臺階由南至北 140m-300m 區(qū)域進行了爆破。10 月 14 日，在+1225 水平剝離平盤上部臺階未爆破區(qū)域按照《烏 海市萬企景華煤業(yè)有限責任公司“一爆一設計”作業(yè)表》中的鉆孔參數(shù)繼續(xù)向北施工鉆孔，并于當日 12 時左右施工完畢。爆破、 鉆孔技術參數(shù)符合設計要求 ，施工過程中項目部技術負責人、 安全員、煤礦安全員按要求對各環(huán)節(jié)進行了安全檢查，并填寫了 《現(xiàn)場“一炮三檢”檢查記錄》，確認爆破后現(xiàn)場安全，符合霖 慶爆破公司爆破作業(yè)流程的規(guī)定。

　　二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過、匯報過程

　　(一)事故發(fā)生及搶救經(jīng)過 2020 年 10 月 14 日早班，礦長張永忠組織礦領導、科室成 員及區(qū)隊安全管理人員召開早調(diào)會，會議強調(diào)了安全方面的注意 事項，安排安全員張鈞負責+1225 水平剝離平盤南部已爆破區(qū)域 現(xiàn)場安全管理，安排安全員劉志成負責+1225 水平剝離平盤北部 未爆破區(qū)域現(xiàn)場安全管理。之后張鈞安排 A5 號挖掘機司機李建 立、07 號挖掘機司機楊冰峰等 6 名挖掘機在已爆破區(qū)域采裝爆 堆;劉志成安排 06 號挖掘機司機張德功及其他 2 名挖掘機司機 在未爆破區(qū)域北部進行臺階修整工作;上午 11 時 30 分左右，張 德功完成了臺階修整工作后，再次被張鈞安排至+1225 水平剝離 平盤從南至北 300 米處進行采裝作業(yè)。中午 12 時，采場內(nèi)機械 和人員撤出休息。13 時 30 分左右，張德功及其他人員到達原作 業(yè)地點繼續(xù)進行采裝作業(yè)，16 時 20 分左右，正在作業(yè)的張德功， 發(fā)現(xiàn)工作臺上部臺階坡面有掉灰現(xiàn)象，隨即用對講機通知張鈞： “炮堆上方開始掉灰”，張鈞收到張德功的報告后說：“我上去 看看，你往遠撤一些”，隨后張德功將挖掘機開至安全區(qū)域后繼續(xù)裝車，張鈞駕駛皮卡車前往上部臺階進行查看。到達上部臺階 后，張鈞先到掉灰點南側瞭望查看，又到北側瞭望查看，16 時 38 分，張均進入爆破交界處的臺階坡頂距邊緣約 2m 位置向下查 看，并用對講機對張德功說：“剛打了炮眼，應該沒事”，此時 張德功發(fā)現(xiàn)張鈞所站位置南側掉渣加劇，緊急提醒正在裝車的 118 號自卸車司機馮學飛撤離，馮學飛撤出約 10m，張德功也緊 急撤離工作臺。16 時 40 分，正在撤離過程中的張德功聽到挖掘 機后方“轟隆”響聲，轉頭看到了一片灰塵揚起，他將挖掘機停 穩(wěn)，等灰塵散盡后，張德功立即用對講機多次呼叫張鈞，但張鈞 沒有應答，從對講機得知情況后趕來的劉志成給張鈞打電話，也 無人接聽。張德功立即向挖掘機調(diào)度員王剛報告了該情況，王剛 駕駛皮卡車趕到事故現(xiàn)場看了看，接著又到上部臺階尋找張鈞， 在上部臺階王剛發(fā)現(xiàn)了張鈞的皮卡車，但未發(fā)現(xiàn)張鈞本人。同時， 張德功與楊冰峰從爆堆爬上去尋找，發(fā)現(xiàn)張鈞壓埋在碎石下方， 隨即用對講機喊“人在這里!”。帶班礦長張永忠、區(qū)隊長張喜 榮及其他現(xiàn)場安全管理人員從對講機中聽聞事故后，陸續(xù)趕到事 故現(xiàn)場，張永忠現(xiàn)場啟動了應急救援預案，聯(lián)系了吊車和 120 救 護車組織開展救援，同時向有關部門進行了報告。19 時 24 分， 張鈞被救出，經(jīng)現(xiàn)場等待救援的 120 醫(yī)護人員檢查，已無生命體 征，確認死亡，至此救援工作結束。

　　(二)事故報告過程 16 時 40 分左右事故發(fā)生后，礦長張永忠在南部排土場通過對講機得知事故情況后，立即趕往事故發(fā)生地點，并于 17 時 20 分左右向海勃灣區(qū)能源局報告了事故,于 17 時 39 分向內(nèi)蒙古煤 礦安全監(jiān)察局烏海監(jiān)察分局進行了報告。

　　三、事故現(xiàn)場勘查和技術分析

　　(一)事故現(xiàn)場勘查 10 月 15 日上午，事故調(diào)查組至事故現(xiàn)場進行了第一次勘查， 10 月 25 日調(diào)查組組織專家到現(xiàn)場進行了第二次勘察。經(jīng)現(xiàn)場勘 查：事故坍塌點位于萬企景華煤礦采場中部+1225 水平剝離平盤 由南至北約 300 米處上部臺階，該臺階為巖石臺階。坍塌點以南 160m 范圍于 2020 年 10 月 12 日進行了爆破，以北未爆破，坍塌 點恰處于爆破區(qū)與未爆破區(qū)交界處。坍塌區(qū)域呈“南小北大”似 錐體形狀，南北長約 7m，東西寬最小約 1.7m，最大約 6.8m，經(jīng) 估算臺階坍塌面積約為 30.8m2左右。

　　10 月 28 日，調(diào)查組委托烏海市精正土地技術有限責任公司 采取了“多點實測取平均值”的方法對煤礦事故發(fā)生地點的有關 數(shù)據(jù)進行了實際測算，經(jīng)測算：坍塌處臺階高度為 11.5m，該水 平臺階平均高度為 10.9m;坍塌處臺階坡面角為 69.6°，該水平 臺階坡面角平均為 69.9°;坍塌處剝離平盤寬度為 45.2m，該水 平剝離平盤寬度平均為 43.2m。以上臺階參數(shù)均符合設計要求。

　　坍塌臺階巖性為厚層狀灰白色粗砂巖夾砂泥巖、粉砂巖，巖 層較堅硬，地質(zhì)構造簡單，未見斷層和地下水。臺階坍塌區(qū)域巖 體節(jié)理裂隙發(fā)育明顯，節(jié)理面與臺階走向、傾向基本相同，坍塌后的臺階截面可見明顯的節(jié)理。

　　(二)技術分析 通常影響臺階坍塌包括內(nèi)部因素和外部因素，其中內(nèi)部因素 主要包括：巖石性質(zhì)、巖體結構與地質(zhì)構造等;外部因素主要包 括：地表水和地下水作用、施工擾動、風化作用、開采技術條件 等。通過事故現(xiàn)場勘查、調(diào)查有關人員、查閱煤礦相關資料并參 照專家事故分析報告，具體分析如下：

　　1、內(nèi)部因素

　　(1)巖石性質(zhì) 據(jù)煤礦地質(zhì)資料顯示：坍塌臺階的巖性為厚層狀灰白色粗砂 巖夾砂泥巖、粉砂巖，巖層較堅硬，對臺階穩(wěn)定性影響很小。

　　(2)巖體結構與地質(zhì)構造 據(jù)煤礦地質(zhì)資料顯示，該臺階區(qū)域地質(zhì)構造簡單，無斷層， 僅局部節(jié)理發(fā)育。經(jīng)現(xiàn)場勘查，坍塌處巖體節(jié)理裂隙發(fā)育明顯， 南部爆破后爆堆上部顯露的臺階截面、坍塌后的臺階截面均可見 明顯的節(jié)理，且節(jié)理面與臺階走向、傾向基本相同，此節(jié)理面的 存在，降低了巖體的抗剪強度，巖體沿節(jié)理面產(chǎn)生剪切滑移造成 臺階巖體坍塌，是本次坍塌事故的主要因素。

　　2、外部因素

　　(1)地表水和地下水作用 據(jù)地質(zhì)資料和現(xiàn)場勘查，坍塌臺階區(qū)域無地表水和地下水。

　　(2)施工擾動

　　一是爆破。該礦采用逐孔起爆技術，單段起爆藥量較小，爆 破作業(yè)對臺階穩(wěn)定性影響較小，但爆破震動會導致臺階坡面及后 方巖體產(chǎn)生壓碎、拉裂、損傷破壞，產(chǎn)生新的結構面或使原生結 構面擴大，對臺階坍塌有一定影響;

　　二是采裝作業(yè)。采裝作業(yè)產(chǎn)生的爆堆下沉會使臺階原有應力 狀態(tài)被破壞，從而失去原有支撐作用，臺階坡面不再受壓力約束， 對臺階坍塌有一定的影響;

　　三是穿孔。臺階上方的穿孔作業(yè)，會對臺階形成一定擾動， 但擾動對本次臺階坍塌影響并不大。

　　(3)風化作用 坍塌臺階暴露在自然環(huán)境中時間短，風化作用對原生結構面 或構造面影響不大，對臺階穩(wěn)定性無影響。

　　(4)開采技術條件。

　　根據(jù)精正公司實測數(shù)據(jù)，坍塌臺階高度、坡面角，煤礦推進 方向及開采工藝等均符合設計要求，對臺階穩(wěn)定性影響小。

　　綜上分析，臺階坍塌的原因為：事故發(fā)生地點臺階存在局部 節(jié)理構造，巖體抗剪強度降低，受爆破震動影響，局部巖體失穩(wěn)， 隨鏟裝作業(yè)爆堆下沉，臺階邊緣巖體失去支撐作用，巖石在自身 重力作用下沿節(jié)理面滑落，發(fā)生坍塌。

　　四、事故原因

　　(一)直接原因 安全員違章進入有塌落危險的區(qū)域查看，其腳下巖體在自身重力作用下沿節(jié)理面突然坍塌，安全員隨之墜落被壓埋致死。

　　(二)間接原因 1.安全員張鈞本人安全意識和自保意識差。在得知臺階出現(xiàn) 掉渣、塌落跡象后，現(xiàn)場處置不當，未按煤礦有關規(guī)定處置，且 違反《煤礦安全規(guī)程》五百一十二條第(五)項的規(guī)定，擅自冒 險進入有塌落危險的區(qū)域查看。 2.煤礦安全技術管理不規(guī)范。煤礦編制的《采剝工程安全技 術措施》中規(guī)定的當“發(fā)現(xiàn)臺階崩落或有滑動跡象時”匯報程序 模糊，處置權限不明確，可操作性不強。 3.煤礦現(xiàn)場安全管理不到位。采場內(nèi)的區(qū)隊長、帶班礦領導 從對講機中收到臺階有掉渣跡象的信號后，未引起足夠的重視， 未及時作出進一步現(xiàn)場處置安排。

　　(三)事故類別、等級及性質(zhì) 本起事故為一起坍塌事故，死亡 1 人，屬一般事故，是一起 責任事故。

　　五、事故責任劃分及處理建議

　　(一)事故有關人員的責任劃分及處理建議：

　　1.張鈞，男，群眾，安全員，負責采場分管區(qū)域的現(xiàn)場安全 管理工作。安全意識和自保意識差，在得知臺階出現(xiàn)掉渣、塌落 跡象后，現(xiàn)場處置不當，未按煤礦有關規(guī)定處置，且違反《煤礦 安全規(guī)程》五百一十二條第(五)項的規(guī)定，擅自冒險進入有塌 落危險的區(qū)域查看，對事故發(fā)生負有直接責任，因其本人于本起事故中死亡，建議不予追究責任。

　　2.張喜榮，男，群眾，生產(chǎn)區(qū)隊長，負責生產(chǎn)區(qū)隊全面工作， 現(xiàn)場安全管理不到位，從對講機中收到臺階有掉渣跡象的信號 后，未引起足夠的重視，未及時作出進一步現(xiàn)場處置安排。對事 故發(fā)生負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四 十五條第一款第(一)項的規(guī)定，建議給予其罰款人民幣 8000 元。

　　3.趙斌，男，群眾，安檢科科長，負責安檢科全面工作。對 安全員日常管理不到位。對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn) 違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第(一)項的規(guī)定， 建議給予其罰款人民幣 7000 元。

　　4.石興國，男，群眾，安全副礦長，負責煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督 檢查工作，分管安檢科。對安全員日常管理不到位。對事故發(fā)生 負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條 第一款第(一)項的規(guī)定，建議給予其罰款人民幣 10000 元。

　　5.韓永生，男，群眾，總工程師，負責煤礦技術管理全面工 作。安全技術管理不規(guī)范，編制的《采剝工程安全技術措施》中 規(guī)定的“發(fā)現(xiàn)臺階崩落或有滑動跡象時”匯報程序模糊，處置權 限不明確，可操作性不強。對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《安全生 產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議 給予其降級處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四 十五條第一款第(一)項的規(guī)定，建議給予其罰款人民幣 9000元。

　　6.張永忠，男，中共黨員，礦長，負責煤礦安全生產(chǎn)全面工 作，安全生產(chǎn)第一責任人，事故當班帶班礦領導。對煤礦安全技 術管理、現(xiàn)場安全管理不到位，從對講機中收到臺階有掉渣跡象 的信號后，未引起足夠的重視，未及時作出進一步現(xiàn)場處置安排。 對事故發(fā)生負領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀 處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其撤職處分。依據(jù)《安 全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力 考核合格證。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十 八條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年年收入 30%罰款，即罰款 34737.4 元【115791.33 元(2019 年年收入)×30%】。

　　(二)事故單位責任分析及處理建議 萬企景華煤礦安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。員工安全意識 和自保意識差，安全技術管理存在漏洞，現(xiàn)場安全管理不到位。 對本起事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第一百零九條第(一)項規(guī)定，建議給予萬企景華煤礦罰款 50 萬元。

　　六、防范和整改措施及建議

　　煤礦要認真吸取事故教訓，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責 任。針對本起事故，提出如下防范和整改措施及建議：

　　(一)萬企景華煤礦要利用班前會、調(diào)度會、安全辦公會及 定期培訓等，經(jīng)常性的開展員工安全教育，反復加強《煤礦安全規(guī)程》及煤礦規(guī)章制度規(guī)定的宣貫學習。針對本起事故，立即組 織在全礦范圍內(nèi)開展一次安全警示教育，切實增強員工的安全意 識和自保意識，杜絕違章違規(guī)行為。

　　(二)萬企景華煤礦要加強安全技術管理，補充完善諸如臺 階出現(xiàn)塌落跡象等重大安全隱患排查和現(xiàn)場處置的安全技術措 施，進一步明確匯報程序、處理方法及處置權限，提高安全技術 措施針對性和可操作性。

　　(三)萬企景華煤礦要樹牢“生命至上，安全第一”理念， 強化現(xiàn)場安全管理。各級安全管理人員要切實提高對風險隱患排 查處置的重視程度，增強鑒別力和敏銳感，對各類安全隱患要及 時處置，及時跟進，防止類似事故再次發(fā)生。