2013年7月10日2時14分，山東華魯恒升化工股份有限公司氣化車間灰水崗位發(fā)生一起事故，造成1人中毒死亡，1人重傷。

　　一、事故發(fā)生經過和事故救援情況

　　7月8日氣化車間早會時，夜班班長匯報說T0801排水有不暢現象，于是，車間安排技術人員和操作工進行檢查測試，確認T0801設備內或排水閥門存在堵塞情況，于是車間制定工藝處理方案于當日16時將T0801切出，首先拆檢T0801排水管線和閥門，未發(fā)現堵塞，經分析判斷為設備內堵塞。

　　7月8日21時，打開T0801下部人孔檢查，發(fā)現設備下半部分灰垢已積滿，又拆開T0801上部人孔，發(fā)現上部塔盤部分脫落，于是將該設備的兩個人孔敞口，在設備下人孔安設風扇通風降溫，做內部清理準備。

　　至9日7時，清理人員利用鐵鍬、鋼釬、清洗槍等工具在設備外將下人孔附近積灰清理出一部分，清理人員發(fā)現再從設備外部清理已十分困難，于是車間決定從下人孔進入設備內清理。經設備內氣體取樣分析合格，辦理設備內作業(yè)現場許可證后，進人用風鎬、鐵鍬等工具進行設備內清理。

　　至9日24時，下部人孔附近積灰基本清理完畢，由于上部積灰從下部清理不便實施，于是10日夜班(10日0時—10日8時)，甲班作業(yè)小組決定安排清理人員從上部人孔進入設備內實施清理作業(yè)。甲班接班后，0時15分取樣分析合格后，執(zhí)行設備內作業(yè)現場許可證，從上部人孔內搭設爬梯，2時左右，爬梯搭設完畢，清理人員進行分組，準備輪流進入設備內清理。翟志彬、屠利鋒為第一小組在設備內用鐵鍬進行局部挖掘。武步勇在設備內最上層塔盤進行設備內監(jiān)護，孫振華、魏世源進行設備外監(jiān)護。2時10分左右，設備內監(jiān)護人武步勇聞到一股難聞的氣味，伴有頭暈、憋氣的癥狀，于是通過人孔從設備內爬出，并將該情況告訴了設備外監(jiān)護人魏世源，他們呼喚設備內下部兩名清灰作業(yè)者，均沒有回應，意識到可能發(fā)生了中毒事故，于是向班長和車間匯報。車間接到消息后，立即向公司調度室及上級有關部門匯報，請求緊急救援。接警后，公司領導、職能處室領導、公司醫(yī)院大夫、公司消防隊陸續(xù)抵達事故現場。

　　在車間接到事故報告后，立即安排專人帶空氣呼吸器進入設備內核實，發(fā)現兩名作業(yè)人員已經昏倒在作業(yè)面上。核實者用長繩將翟志彬捆綁牢固后將其從設備內救出，轉交給已經到達現場的醫(yī)護人員進行搶救，并送往市人民醫(yī)院搶救。在公司消防隊的配合下，又將另一名傷者屠利鋒從設備內救出，送往市人民醫(yī)院搶救，12日下午，因病情嚴重轉至山東大學齊魯醫(yī)院，目前，仍在該院救治。10日16時15分，翟志彬經市人民醫(yī)院搶救無效因一氧化碳急性中毒死亡。

　　二、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

　　(一)傷亡情況：1人死亡，1人重傷。

　　(二)直接經濟損失：約120萬元。

　　(三)事故類型：中毒。

　　(四)事故級別：一般事故。

　　三、事故發(fā)生的原因和事故性質

　　(一)事故發(fā)生的原因

　　1.事故發(fā)生的直接原因

　　灰垢細粒子吸附了CO等有毒氣體，因灰垢細粒子結垢嚴重，強制通風置換CO等有毒氣體不徹底，在人工用機械清理翻動過程中有部分釋放出來;另外在灰垢垢層、垢塊之間，有可能形成一定的局部空洞，存積一些CO等有毒氣體，在人工用機械清理過程中突然散發(fā)出來;還有進行清理作業(yè)時，有部分灰垢粘附、架橋，使得該上下聯通的孔道直徑減小甚至堵塞，造成設備內上下兩部分空間被隔絕，下部人孔處設置的風扇失去強制通風作用，設備內的空氣不流通，CO等有毒氣體積聚升高最終導致作業(yè)人員中毒。

　　2.事故發(fā)生的間接原因

　　山東華魯恒升化工股份有限公司安全生產主體責任落實不到位，安全管理存在問題。一是安全管理制度建設存在缺陷。公司的《檢修與施工安全管理規(guī)定》在制定時，未將《化學品生產單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范》(AQ3028—2008)中“對可能釋放有害物質的受限空間，應連續(xù)監(jiān)測”等內容納入，造成該制度先天不足，為事故的發(fā)生埋下了隱患。二是安全管理機制不順。國務院辦公廳《關于認真落實安全生產責任制的意見》(國辦發(fā)〔1997〕36號)明確了“管生產必須管安全、誰主管誰負責”的原則，但該公司管生產的副總經理不分管安全。三是車間管理人員能力不足?！痘宜甌0801清灰工藝處理方案》和《設備內作業(yè)現場許可證》中均未明確提出灰渣在清理過程中可能繼續(xù)釋放有毒有害氣體的情況，并明確相應安全措施，直接反應出車間灰水崗位技術員、車間安全員、工藝主任、主任缺乏相應知識，預危能力不足。四是安全管理規(guī)章制度執(zhí)行不嚴?！稓饣囬g裝置檢修安全環(huán)保管理規(guī)定》第2條規(guī)定，檢修方案經車間、職能部門審核、批準后下發(fā)學習并執(zhí)行。必須確保參加作業(yè)的每名員工經過了相應的方案學習及安全教育。但在執(zhí)行過程中，《灰水T0801清灰工藝處理方案》未經職能部門審核，也未組織員工對方案進行學習，僅僅由班長在班前會上口頭向作業(yè)人員交代了《T0801清灰作業(yè)預先危險分析》中涉及的清灰作業(yè)安全注意事項，效果不佳。取樣人也未按照要求選取有代表性的部位全面取樣，僅僅在T0801上部人孔處取樣。《氣化車間票證辦理程序》規(guī)定，設備內作業(yè)現場許可證應找公司安環(huán)處人員簽字，但本次T0801清灰作業(yè)《設備內作業(yè)現場許可證》未找公司安環(huán)處人員簽字。

　　(二)事故性質

　　經事故調查組調查，該事故是一起一般生產安全責任事故。

　　四、處理建議

　　(一)張某，女，氣化車間灰水崗位技術員。作為T0801清灰作業(yè)的項目負責人，在編制《灰水T0801清灰工藝處理方案》時，危險分析和安全措施不全面;在《灰水T0801清灰工藝處理方案》審批完畢后，未按照車間安全管制制度規(guī)定將該方案下發(fā)至崗位，未組織員工進行培訓。對事故的發(fā)生負有直接責任，建議按照公司相關規(guī)定給予經濟處罰和行政處分。

　　(二)張某，男，氣化車間安全員。T0801清灰作業(yè)時正在市里參加安全培訓活動，但期間曾回到車間，也知道車間正在實施T0801清灰作業(yè)，但未及時深入現場進行安全檢查及時發(fā)現、整改存在的問題;對車間執(zhí)行安全管理制度監(jiān)督力度不夠。對事故的發(fā)生負有重要責任，建議按照公司相關規(guī)定進行處理。

　　(三)李某，男，氣化車間副主任，分管工藝。在審批《設備內作業(yè)現場許可證》、審核《灰水T0801清灰工藝處理方案》時把關不嚴，流于形式。對事故的發(fā)生負有直接責任，建議按照公司相關規(guī)定給予經濟處罰和行政處分。

　　(四)張某，男，氣化車間主任。對氣化車間安全生產工作全面負責，車間安全生產主體責任落實不到位，安全管理存在漏洞。組織落實車間安全教育、提高員工安全技能工作不力;審批《灰水T0801清灰工藝處理方案》、《T0801清灰作業(yè)預先危險分析》把關不嚴，流于形式;未及時發(fā)現、整改《設備內作業(yè)現場許可證》審批程序不全的問題。作為車間安全生產第一責任人，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議按照公司相關規(guī)定給予經濟處罰和行政處分。

　　(五)吳某，男，生產部安全環(huán)保處處長。具體負責公司生產經營活動中的安全管理工作，在業(yè)務上領導車間安全員開展工作。在日常安全管理工作中履行職責不到位，對車間安全管理工作監(jiān)督檢查不到位，未能及時發(fā)現、消除隱患。對事故的發(fā)生負有管理責任，建議按照公司相關規(guī)定進行處理。

　　(六)于某，男，總經理助理，生產部經理(兼)。對生產部安全生產工作全面負責，直接領導生產部安全環(huán)保處工作，督促、檢查生產部安全生產工作，及時消除隱患不到位，未能保障從業(yè)人員具有適應本職工作的各種技能。對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議按照公司相關規(guī)定進行處理。

　　(七)莊某，男，副總經理。分管公司生產管理，對分管范圍內的安全生產工作領導不力，未能督促、檢查分管范圍的安全生產工作，及時消除隱患。對事故的發(fā)生負有領導責任，建議按照公司相關規(guī)定進行處理。

　　(八)潘某，男，副總經理，總工程師。分管公司安全生產工作。對生產部安全管理工作監(jiān)督不力，未能及時發(fā)現、整改安全管理工作中存在的問題。對事故的發(fā)生負有領導責任，建議按照公司相關規(guī)定進行處理。

　　(九)常某，男，法人代表，總經理。對公司安全生產工作全面負責，安全生產責任履行不到位。組織制定公司安全管理制度存在漏洞，督促公司安全管理工作及時消除安全隱患不到位。對事故的發(fā)生負有領導責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規(guī)定，建議給予2012年度(稅后總收入58.65萬元)收入30%的罰款17.595萬元。

　　(十)根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規(guī)定，建議對山東華魯恒升化工股份有限公司罰款人民幣15萬元。

　　五、事故防范和整改措施

　　該事故教訓極為深刻，暴露了企業(yè)在安全管理方面存在薄弱環(huán)節(jié)和問題。為認真吸取事故教訓，舉一反三，防范類似事故的再次發(fā)生，提出如下措施建議：

　　(一)立即組織開展一次安全生產整頓活動。企業(yè)要按照《德州市安全生產監(jiān)督管理局關于印發(fā)德州市危險化學品化工醫(yī)藥企業(yè)煙花爆竹和冶金等工貿行業(yè)及職業(yè)衛(wèi)生安全生產大檢查實施方案的通知》要求，結合自身實際制定科學有效的實施方案，立即組織開展一次安全大檢查，制定安全檢查表，細化檢查內容，對公司安全管理機制、安全管理制度、操作規(guī)程、安全培訓、高危作業(yè)等方面進行全面排查，對檢查出的隱患要詳細登記，能夠整改的立即整改，不能立即整改的要制定整改方案，落實整改“責任、措施、資金、期限和應急預案”，確保安全生產。

　　(二)進一步完善安全管理規(guī)章制度。這次事故的發(fā)生，暴露出企業(yè)在安全管理規(guī)章制度建設方面還存在缺陷，雖然制定了各類安全管理規(guī)章制度，但部分制度缺乏國家有關標準規(guī)定的內容，科學性、針對性不強，特別是車間安全管理制度，真正實行起來，并沒有起到應有的效果。因此，公司要立即組織專人，安排專門時間，對現有公司及車間安全生管理規(guī)章制度、操作規(guī)程等進行認真梳理，逐項查找漏洞。對存在問題，要緊密結合國家有關法規(guī)及標準規(guī)定和企業(yè)實際，切實整改完善，并在工作中嚴格執(zhí)行，嚴格考核，避免成為一紙空文。

　　(三)強化職工教育培訓。公司要切實加強對職工的安全教育與培訓，增強培訓目的性、針對性、實效性，強化各級安全教育培訓工作，特別是要做好各級安全管理人員和檢維修作業(yè)人員的安全培訓，確保各級安全管理人員具備識別管轄范圍內各類危險有害因素和提出有效安全防范措施的能力;作業(yè)前，確保將崗位操作規(guī)程、作業(yè)危險有害因素、安全防護措施、應急措施等內容向作業(yè)人員進行全面培訓，務必做到作業(yè)人員個個清楚明白。

　　(四)切實加強日常安全管理工作。公司領導要高度重視安全生產工作，切實履行安全生產工作職責，保證安全生產資金投入，該到部門、車間、現場督促、檢查安全管理工作的一定要及時進行，要有目的性和針對性，要注重實效，不要走過場，特別是各級安全管理人員更要認真履行崗位職責，按照制度的要求定期開展安全檢查活動，多查隱患，多改隱患，認真執(zhí)行獎懲制度，對安全管理缺位、不到位、違規(guī)操作、安全隱患整改不及時等行為嚴格實施處罰，務必做到安全管理不留死角，隱患及時整改。