2015年1月17日7點45分左右，衡水京華制管有限公司熱鍍車間發(fā)生一起淹溺事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失55萬元。

　　事故發(fā)生后，衡水工業(yè)新區(qū)(經(jīng)濟開發(fā)區(qū))管委會高度重視，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院493號令)的規(guī)定，迅速組織成立了由衡水市安全監(jiān)督管理局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局牽頭，經(jīng)濟開發(fā)區(qū)監(jiān)察局、公安分局、黨群工作部為成員的事故調(diào)查組，對事故進行全面調(diào)查。事故調(diào)查組通過勘察現(xiàn)場、查閱有關(guān)檔案材料和調(diào)查詢問有關(guān)人員，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和事故責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議和整改防范措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　衡水京華制管有限公司，位于衡水工業(yè)新區(qū)北方工業(yè)基地橡塑東路1號，法人代表為杜雙華，總經(jīng)理為王永君(由法人任命為衡水京華制管有限公司負責人，全面負責管理公司各項工作)，為安全生產(chǎn)第一責任人。該公司始建于1993年, 營業(yè)執(zhí)照號碼為131100000048697，注冊資金20000萬元，占地460余畝，公司廠區(qū)內(nèi)設(shè)有制管車間、熱鍍車間、螺旋焊車間三個車間。年生產(chǎn)各種規(guī)格鋼管120萬噸;公司現(xiàn)有職工1400余名，其中各類專業(yè)技術(shù)人員200人，中高級職稱28人，中高層管理人員30人;公司設(shè)有專門的安全生產(chǎn)部，有專職安全管理人員7人，均取得了安全培訓資質(zhì)證書。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援過程

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2013年12月17日7時45分左右，熱鍍車間在交接班過程中，班長杜海濤清點鍍件時，發(fā)現(xiàn)鍍件的數(shù)量不夠，安排爐前工呂凱軒、彭新崗二人打撈鍍件，彭新崗到鋅爐打撈，呂凱軒到冷卻水槽(長14米，寬3.1米、深3.5，當時水深3.2米、水溫80度左右)打撈。呂凱軒用自制鐵鉤站在冷卻水槽臺階上面打撈時，失去重心，頭向下掉入冷卻水槽內(nèi)。

　　(二)事故救援過程。

　　在旁邊鋅爐打撈鍍件的職工彭新崗看到呂凱軒掉入冷卻水槽后，立即喊班長杜海濤，二人馬上找到工具實施打撈，同時班長杜海濤打電話通知車間主任田艷輝，田艷輝接到電話后立即趕到了現(xiàn)場，并同時通知了安全部長劉國勇。田艷輝趕到現(xiàn)場后，三人同時進行打撈。田艷輝打撈時用鉤子勾住呂凱軒后，杜海濤與彭新崗一起幫著拽了上來，放在冷卻水槽旁的平地上。此時，呂凱軒鼻孔內(nèi)有血流出，面部、脖子和手部部分皮膚脫落。職工彭新崗對呂凱軒進行胸外按壓搶救，劉國勇趕到現(xiàn)場并撥打了120急救中心電話，彭新崗一邊按壓一邊等待120到來。8時10分左右，哈院120急救車趕到現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)生搶救無效，確診呂凱軒死亡。

　　三、事故原因和性質(zhì)認定

　　(一)直接原因。

　　死者呂凱軒在打撈鋅件過程中，違章作業(yè)，站在冷卻水槽臺階的上工作，不慎掉入水槽中溺水身亡，是事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因。

　　1、職工的安全意識淡薄。死者呂凱軒雖然經(jīng)過了企業(yè)的崗前“三級”教育，培訓了崗位操作規(guī)程，也經(jīng)考核合格。但是，對所處崗位危險因素認識還不足，不應(yīng)站在冷卻水槽臺階的上工作，安全意識差，是事故發(fā)生的主要原因。

　　2.安全管理不到位。企業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程執(zhí)行不嚴格，對職工違章作業(yè)沒有及時制止，是事故發(fā)生的重要原因。

　　3、隱患排查治理不到位。熱鍍車間水深3.2米、水溫80度左右的冷卻水槽，而周邊臺階高度僅0.4米左右，臺階高度不能滿足規(guī)范要求(?槽體應(yīng)高于操作者站立面700mm以上，當?shù)陀?00mm時，應(yīng)設(shè)置防護欄)。在隱患排查自查自糾中，冷卻水槽未加安全防護欄，安全防護措施不到位，事故隱患長期得不到消除。企業(yè)隱患排查治理工作不徹底、不細致、不扎實，是事故發(fā)生的重要原因。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　經(jīng)事故調(diào)查組認定，衡水京華制管有限公司“1·17”淹溺事故為作業(yè)人員違章作業(yè)造成的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)免于追究責任人員。

　　1、呂凱軒，衡水京華制管有限公司熱鍍車間爐前工，在打撈鍍鋅件過程中，因違章作業(yè)，不慎掉入冷卻槽中溺水死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責任。

　　(二)建議公司內(nèi)部處理人員。

　　2、杜海濤，衡水京華制管有限公司熱鍍車間班組長，兼職安全員，未及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，安全防范措施落實不到位。對呂凱軒違章作業(yè)未能及時制止，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由衡水京華制管有限公司對其予以免職，罰款3000元，并報衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局備案。

　　3、田艷輝，衡水京華制管有限公司熱鍍車間主任，未盡到安全生產(chǎn)管理職責，安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，安全防范措施落實不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由衡水京華制管有限公司對其予以免職，罰款3000元并報衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局備案。

　　4、焦立寧，衡水京華制管有限公司熱鍍車間專職安全員，未依法盡到安全生產(chǎn)管理職責，安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，安全防范措施落實不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由衡水京華制管有限公司對其進行調(diào)離安全管理崗位，罰款1000元，并報衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局備案。

　　5、陳吉亮，衡水京華制管有限公司安全科長，負責企業(yè)安全生產(chǎn)工作，未依法盡到安全生產(chǎn)管理職責，隱患排查不徹底，安全防范措施落實不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由衡水京華制管有限公司按內(nèi)部規(guī)定對其罰款2000元，并報衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局備案。

　　6、劉國勇，衡水京華制管有限公司安全部長,主管企業(yè)安全生產(chǎn)工作，未依法盡到安全生產(chǎn)管理職責，隱患排查不徹底，安全防范措施落實不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由衡水京華制管有限公司按內(nèi)部規(guī)定對其罰款3000元，并報衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局備案。

　　(三)建議給予行政處罰人員。

　　7、王永君, 衡水京華制管有限公司總經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人。安全生產(chǎn)管理職責履行不到位，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，隱患排查治理不徹底，安全防護措施不完善，安全操作規(guī)程執(zhí)行不嚴格，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)中華人民共和國《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規(guī)定，建議由衡水市安全監(jiān)督管理局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局對其處上一年度收入的30%罰款，計1.5萬元人民幣。

　　(四)對事故責任單位的處理建議。

　　衡水京華制管有限公司，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，隱患排查治理不徹底，安全防護措施不完善，安全操作規(guī)程執(zhí)行不嚴格，安全管理責任落實不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)中華人民共和國《安全生產(chǎn)法》第一百零九條條第一項之規(guī)定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局對衡水京華制管有限公司處20萬元的罰款。

　　(五)北方工業(yè)基地管委會負責衡水京華制管有限公司的安全監(jiān)管工作，按照屬地管理的原則，對此事故負有一定責任，建議北方工業(yè)基地管委會向工業(yè)新區(qū)管委會作出深刻書面檢查。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　(一)工業(yè)新區(qū)各有關(guān)部門要切實汲取事故教訓，認真貫徹落實各級各部門對安全生產(chǎn)工作的部署要求，立即在全區(qū)范圍內(nèi)開展一次隱患排查治理活動，對重點行業(yè)、重點領(lǐng)域，要逐企業(yè)、逐單位全面排查事故隱患，把事故苗頭遏制在萌芽狀態(tài)，做到未雨綢繆，防患于未然，嚴防事故發(fā)生。

　　(二)衡水京華制管有限公司要立即對不符合規(guī)范要求的冷水槽實施改造提升，認真落實安全防護措施，并舉一反三，充分分析每個崗位、每個環(huán)節(jié)，每個工藝等危險危害因素，明確有什么危險危害，危險危害在哪里，全面徹底消除事故隱患，嚴格落實安全防范措施，掃除盲點，堵塞漏洞，嚴防事故發(fā)生。

　　(三)衡水京華制管有限公司要切實加強安全管理，針對企業(yè)實際和崗位實際，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，完善操作規(guī)程，強化制度和操作規(guī)程的落實，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生，全面提升安全生產(chǎn)管理水平。

　　(四)衡水京華制管有限公司要嚴格落實安全生產(chǎn)責任，建立和完善安全生產(chǎn)責任體系，從主要負責人、安全管理人員到每一個職工，要層層建立安全責任制，層層落實責任，并嚴格考核，確保責任落實到位。特別是要嚴格落實企業(yè)第一責任人的責任，盡職盡責，全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

　　(五)衡水京華制管有限公司要切實加強安全培訓教育，注重一線職工的安全培訓，大力推進全員培訓，特別是農(nóng)民工、季節(jié)工、臨時工以及外來施工人員，要強化職工安全意識培訓和安全技能培訓，增強職工的安全操作技能，全面提高職工的安全防范意識。