事故經(jīng)過(guò)：2006年3月23日上午10時(shí)54分，110kV水屯站西關(guān)路218開(kāi)關(guān)速斷保護(hù)動(dòng)作掉閘，調(diào)度值班人員當(dāng)即通知配電工區(qū)電纜運(yùn)行班班長(zhǎng)陳×查找事故。11時(shí)41分，調(diào)度通知陳×到故障點(diǎn)檢查。12時(shí)13分，陳×到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)檢查后，報(bào)調(diào)度電纜已挖壞，并申請(qǐng)停電處理。
12時(shí)23分至13時(shí)15分，調(diào)度令變電工區(qū)運(yùn)行人員完成西關(guān)一路水屯站側(cè)的停電、驗(yàn)電、裝設(shè)接地線等措施，令興昌公司運(yùn)行人員完成西關(guān)一路南郝莊刀閘室側(cè)的停電、驗(yàn)電、裝設(shè)接地線等措施，而后給陳×下達(dá)了施工令。
隨后，陳×帶領(lǐng)工作人員開(kāi)始清理故障點(diǎn)電纜上方及周圍的蓋板、泥土。清理完成后，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)有兩條電纜（東西并排），且均受到不同程度的破壞。在工作開(kāi)始前，工作負(fù)責(zé)人陳×只向其中的1名工作人員交待兩側(cè)已停好電并掛好地線，并沒(méi)有向其他工作人員進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)告知，交待安全措施和技術(shù)措施。
16時(shí)許，西側(cè)電纜（西關(guān)一路）故障處理完畢。在處理東側(cè)故障電纜時(shí)，工作負(fù)責(zé)人陳×主觀認(rèn)為東側(cè)電纜是西關(guān)一路并接的另一條電纜（實(shí)際是運(yùn)行中的西關(guān)二路），在沒(méi)有使用絕緣刺錐確認(rèn)無(wú)電的情況下，即開(kāi)始此條電纜的故障處理。進(jìn)入坑內(nèi)的工作人員（郝××、陳×、谷××）在剝除電纜外護(hù)套、鋼鎧、填充料、內(nèi)護(hù)套后，又開(kāi)始對(duì)其中C相的銅屏蔽層、半導(dǎo)電層進(jìn)行處理。
事故發(fā)生前，工作人員陳×站在北側(cè)，谷××站在南側(cè)用裁紙刀剝除半導(dǎo)電層，郝××站在西側(cè)指導(dǎo)。16時(shí)34分，工作班成員陳×（男、28歲、銀杰公司合同工）、谷××（男、22歲、銀杰公司合同工）在割破西關(guān)二路電纜絕緣后觸電。工作班其他成員立即將2人拉出，并進(jìn)行心肺復(fù)蘇緊急救護(hù)，同時(shí)報(bào)急救中心。隨后，急救中心將兩人送至昌平區(qū)中醫(yī)院搶救。
17時(shí)25分，陳×經(jīng)搶救無(wú)效死亡。另一名傷者谷××現(xiàn)已轉(zhuǎn)至北京市積水潭醫(yī)院接受治療。
暴露問(wèn)題：事故的直接原因是工作負(fù)責(zé)人陳×履行安全職責(zé)不到位，在10kV電纜事故應(yīng)急搶修工作中不遵守基本的工作流程和安全要求，沒(méi)有確認(rèn)工作電纜，沒(méi)有采取必要的安全技術(shù)措施。事故的間接原因是：1.工作負(fù)責(zé)人陳×沒(méi)有正確安全地組織工作，在工作開(kāi)始前沒(méi)有向全體工作班成員進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)告知，交待安全措施和技術(shù)措施，并確認(rèn)每一個(gè)工作班成員都已知曉，且當(dāng)日工作沒(méi)有使用事故應(yīng)急搶修單。2.工作班成員履行安全職責(zé)不到位，自我保護(hù)意識(shí)和自我保護(hù)能力差，在工作流程、危險(xiǎn)點(diǎn)不清、安全措施不明的情況下參與工作。3.工作班成員郝××履行安全職責(zé)不到位，在工作流程、危險(xiǎn)點(diǎn)不清、安全措施不明的情況下指導(dǎo)作業(yè)，且沒(méi)有執(zhí)行安全規(guī)程、技術(shù)規(guī)程的有關(guān)規(guī)定。4.昌平供電公司電纜運(yùn)行管理工作不到位。配網(wǎng)設(shè)備新投及改造后，施工單位沒(méi)有向運(yùn)行單位移交相關(guān)資料，運(yùn)行、維護(hù)基礎(chǔ)資料不清，造成工作人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況不了解，埋下事故隱患。5.昌平供電公司調(diào)度管理不規(guī)范。2003年11月5日，進(jìn)行218間隔西關(guān)路電纜切改，將并接的兩條電纜移一條至新水豐開(kāi)閉站223間隔，命名為西關(guān)二路。218間隔剩下的一條電纜更名為西關(guān)一路。但至今調(diào)度圖板、110kV水屯站模擬圖板、218開(kāi)關(guān)柜上的路名未按調(diào)度批準(zhǔn)書更改。此外，有的送電批準(zhǔn)書沒(méi)有明確新投設(shè)備的運(yùn)行維護(hù)單位，存在漏項(xiàng)。6.昌平供電公司以往業(yè)擴(kuò)工程管理、配網(wǎng)資產(chǎn)管理不到位，存在產(chǎn)權(quán)不明、運(yùn)行維護(hù)責(zé)任不清的配網(wǎng)資產(chǎn)。這部分資產(chǎn)的技術(shù)資料沒(méi)有轉(zhuǎn)給公司配電運(yùn)行部門，致使公司對(duì)這部分資產(chǎn)失去運(yùn)行管理，沒(méi)有必備的技術(shù)資料，尤其是隱蔽性的直埋電纜沒(méi)有電纜敷設(shè)的技術(shù)資料，為事故搶修埋下安全隱患。公司在發(fā)現(xiàn)這些隱患后采取的消隱措施力度不夠，致使目前仍有大量的安全隱患存在。7.昌平供電公司配網(wǎng)事故搶修管理不規(guī)范，沒(méi)有推行使用事故搶修現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書。尤其是對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況不明、危險(xiǎn)程度高的電纜事故搶修工作未進(jìn)行特別規(guī)定。8.昌平供電公司安全教育、安全培訓(xùn)實(shí)效差。在此次事故中，現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人安全意識(shí)差，在發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)是兩條電纜時(shí)，在沒(méi)有運(yùn)行資料的情況下，沒(méi)有向調(diào)度核實(shí)是否為同路雙條，僅憑記憶判定為同路雙條，造成電源誤判；在沒(méi)有采取技術(shù)措施辨明電纜是否帶電的情況下開(kāi)始工作；現(xiàn)場(chǎng)工作人員自我保護(hù)意識(shí)差，沒(méi)有執(zhí)行“五不干”中的“電源不清不干，現(xiàn)場(chǎng)安全措施不全不干”的規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)工作人員無(wú)人向工作負(fù)責(zé)人提出質(zhì)疑。9.昌平供電公司安全監(jiān)督不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的違章行為查處和考核力度不夠。