2014年9月10日16時30分左右，上海永林實業(yè)有限公司在上海江南長興造船有限責(zé)任公司1#船塢發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成1人死亡，1人重傷。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》(滬府發(fā)〔2009〕12號)，市安全監(jiān)管局會同市水上公安消防支隊、市監(jiān)察局、市總工會、崇明縣公安局長興派出所，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組，并聘請火災(zāi)、船舶方面專家參與事故調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

　　一、 基本情況

　　(一) 事故相關(guān)單位基本情況

　　1. 上海永林實業(yè)有限公司(以下簡稱永林公司)，法定代表人：李春宏，住所：浦東新區(qū)萬祥鎮(zhèn)萬達(dá)路218號，經(jīng)營范圍：船舶設(shè)備、船舶附件、機電設(shè)備安裝、維修等。

　　2. 上海江南長興造船有限責(zé)任公司(以下簡稱江南長興公司)，法定代表人：王勇，住所：上海市崇明縣長興鎮(zhèn)長興江南大道2468號，經(jīng)營范圍包括：船舶、船舶設(shè)備、港口機械、機械電子設(shè)備、鋼結(jié)構(gòu)、起重機械的銷售、設(shè)計、制造等。

　　(二) 合同簽署情況

　　2013年12月26日，江南長興公司(甲方)和永林公司(乙方)簽訂《船舶工程制造承攬合同(2014年度系統(tǒng)建造)》，約定由乙方承攬甲方2014年期間甲方部分船號的系統(tǒng)建造承包工程。合同履行期限自2014年1月1日至2014年12月31日。

　　二、 事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　　2014年9月10日，永林公司裝配班班組長王凱安排組員王哲、王凱強在4號空艙進(jìn)行欄桿、拉手和扶梯的安裝作業(yè)。其中王哲負(fù)責(zé)具體操作，王哲和王凱強相互監(jiān)護。

　　14時左右，兩人分兩次從位于5層平臺(從船舶底部計算，以下同)的工藝孔，進(jìn)入到位于3層平臺的4號空艙內(nèi)進(jìn)行作業(yè)。完成扶梯的拉手安裝，并使用割具(氣割槍)割除扶梯的臨時固定點，然后回到5層平臺休息。此時未將所使用的割具帶出艙室。

　　16時30分左右，兩人第三次進(jìn)入到4號艙室進(jìn)行扶梯安裝作業(yè)。王哲在將梯子腳、墊片電焊到底板的過程中，火星濺到右腳工作服上引燃衣服。一旁的王凱強在幫助他一起拍打過程中不慎引燃了自己腿上的工作服。王凱強隨即通過艙室頂部的通道，逃離至5層平臺并報警。此時王哲尚留在4號空艙內(nèi)，未能及時逃出。

　　16時47分左右，江南消防隊接警后，先后派3輛消防車到達(dá)事故現(xiàn)場進(jìn)行處置。由于事故現(xiàn)場空間狹小且艙內(nèi)溫度高、煙霧濃，救援人員及設(shè)備無法到達(dá)發(fā)生事故艙室。于是，救援人員在撤離事故現(xiàn)場后，開始向艙內(nèi)打水。

　　17時30分左右，救援人員開始在4號空艙外側(cè)進(jìn)行切割，先后切割三次，割開一個約1.13m×0.6m的長方形救援孔。

　　18時15分，救援人員通過救援孔將王哲救出后立即送第七人民醫(yī)院搶救。

　　19時06分，王哲在第七人民醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　(一) 事故傷亡情況

　　死者，王哲，男，22歲，河南省新安縣人，與永林公司簽訂勞動合同，工種為裝配工。持有《密閉空間工作證》、《焊接與熱切割作業(yè)證》

　　傷者，王凱強，男，20歲，河南省沈丘縣人，與永林公司簽訂勞動合同，工種為裝配工。持有《密閉空間工作證》。醫(yī)院診斷：四肢皮膚燒傷21%，Ⅱ°，按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6441-86)，符合重傷標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二) 直接經(jīng)濟損失

　　事故造成直接經(jīng)濟損失約90萬元。

　　四、 現(xiàn)場勘查情況和鑒定情況

　　(一) 現(xiàn)場勘查情況

　　1. 事故發(fā)生地點位于江南長興公司(上海市崇明縣長興鎮(zhèn)長興江南大道2468號)1#船塢在建的H1585A(8888箱)集裝箱船。

　　2. 事故發(fā)生區(qū)域位于船舶底層向上第3層平臺，發(fā)生事故的艙室屬于7#艙右邊壓載艙旁4號空艙，該空艙尺寸約為2.3m(長)×2.1m(寬)×2.6m(高)。

　　3. 4號空艙在3層平臺通道一側(cè)有1個窗口，尺寸為1.13m×0.6m，為救援人員在搶救過程中所割。

　　4. 4號空艙內(nèi)有2個橢圓形(0.6m×0.45m)出入口， 分別位于艙室頂部右側(cè)及艙室底部左側(cè)。底部出入口扶手已安裝完畢，頂部出入口扶梯尚未安裝。

　　5. 4號空艙內(nèi)發(fā)現(xiàn)電焊槍1把、割具(氣割槍)1把;焊條若干;燒焦的充電寶(含電池4節(jié));燒毀的手套;燒焦的皮帶等物品。割具(氣割槍)與氣割皮帶連接部位已燒毀。

　　6. 4號空艙外部，3層平臺上留有鋼制扶梯一把。經(jīng)了解，為現(xiàn)場搶救人員在救援過程中從4號艙室內(nèi)移出。

　　(二) 專家鑒定情況

　　事故發(fā)生后，調(diào)查組聘請專家對現(xiàn)場留下的割具(氣割槍)進(jìn)行氣密性試驗。將割具的氧氣閥門緊閉后，在使用空氣僅接通氧氣閥門的狀態(tài)下放入水箱，發(fā)現(xiàn)有大量氣泡出現(xiàn)。

　　專家結(jié)論：“發(fā)生事故的直接原因是割具氧氣嚴(yán)重泄漏在艙內(nèi)形成大量富氧而引起事故?！?/p>

　　(三) 醫(yī)院結(jié)論

　　上海市第七人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》(2014 No.1094872)顯示，死者直接死亡原因為窒息，引發(fā)的疾病為全身火焰燒傷100%。

　　五、 事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　(一) 直接原因

　　作業(yè)人員在4號艙室內(nèi)作業(yè)所使用的割具(氣割槍)氧氣閥泄漏，造成作業(yè)人員衣服和身體被富氧包圍和吸收。當(dāng)作業(yè)人員電焊過程中產(chǎn)生明火，導(dǎo)致富氧燃燒。

　　(二) 間接原因

　　1. 規(guī)章制度執(zhí)行不力

　　(1) 施工作業(yè)前，未遵守公司《密閉空間作業(yè)規(guī)定》和《三級動火控制程序》，在進(jìn)入密閉空間進(jìn)行動火作業(yè)前，填寫“密閉空間進(jìn)入申請許可表”，落實動火作業(yè)審批工作。

　　(2) 當(dāng)天上崗作業(yè)前，未遵守公司《氧、燃?xì)夂父罹呒捌Х佬孤┛刂瞥绦颉返囊?，對所使用的焊割具進(jìn)行檢查，確認(rèn)焊割具完好。導(dǎo)致現(xiàn)場所使用的割具存在氧氣泄漏隱患。

　　(3) 離開密閉艙室時，未遵守公司《安全操作規(guī)程》的要求，將隨身帶出割具及皮帶帶出艙外，導(dǎo)致艙室內(nèi)存在富氧情況。

　　2. 施工作業(yè)過程管控不力

　　永林公司管理人員提前三周將該項工作布置給班組長后，未對班組落實該項作業(yè)的情況進(jìn)行跟蹤，導(dǎo)致管理層對于該班組何時組織施工，如何組織施工的情況失察。

　　3. 安全教育培訓(xùn)存在漏洞

　　永林公司未對新任命班組長進(jìn)行《密閉空間作業(yè)規(guī)定》教育培訓(xùn)，致使班組長在進(jìn)行密閉空間作業(yè)前，對其職責(zé)要求不明確。

　　(三) 事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，永林公司“9·10”火災(zāi)死亡事故是一起責(zé)任事故。

　　六、 事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

　　(一) 事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1. 王哲，永林公司裝配工，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

　　2. 王凱強，永林公司裝配工，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　3. 王凱，永林公司裝配班班組長，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　4. 甘玉洲，永林公司作業(yè)長，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　5. 于海濱，永林公司安?？曝?fù)責(zé)人，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　6. 李春宏，永林公司法定代表人兼總經(jīng)理，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　責(zé)成永林公司對上述有關(guān)人員及其他責(zé)任人員按照企業(yè)規(guī)定予以處理，處理結(jié)果報上海市安全監(jiān)管部門備案。

　　建議上海市安全監(jiān)管部門對李春宏予以行政處罰。

　　(二) 事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　永林公司未認(rèn)真落實對相關(guān)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　建議上海市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對永林公司予以行政處罰。

　　七、 事故防范和整改措施

　　事故反映出企業(yè)在安全教育培訓(xùn)、施工作業(yè)管控、密閉空間作業(yè)、火災(zāi)預(yù)防等方面存在缺陷。對此，永林公司以及江南長興公司要從以下幾方面落實防范和整改措施。

　　(一) 永林公司

　　一是要加大對作業(yè)班組施工過程的管控力度，嚴(yán)格班組危險施工作業(yè)的管理。對于涉及密閉艙室、動火作業(yè)等危險作業(yè)，督促管理人員及作業(yè)人員落實危險作業(yè)審批工作及火災(zāi)預(yù)防工作，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

　　二是要組織施工作業(yè)班組長展開事故案例教育，進(jìn)一步明確施工作業(yè)班組長的職責(zé)，強化安全意識，在嚴(yán)格落實班組長的安全管理工作的同時，督促其加強對班組員工的安全提醒工作。

　　(二) 江南長興公司

　　針對該起事故中承包單位所反映出來的，在安全教育培訓(xùn)、施工作業(yè)管控、密閉空間作業(yè)、火災(zāi)預(yù)防方面存在的問題要舉一反三，組織施工區(qū)域內(nèi)所有承包單位進(jìn)行案例教育，督促承包單位嚴(yán)格審批制度，嚴(yán)格規(guī)章制度執(zhí)行