2013年3月17日18時左右，濰坊華濰熱電有限公司(下稱華濰熱電公司)3#鍋爐發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失300余萬元。

　　事故發(fā)生后，根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，市政府同意成立由市安監(jiān)局、監(jiān)察局、檢察院、總工會、公安局、市政局、質(zhì)監(jiān)局、高新區(qū)管委會等單位有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組開展事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組通過周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、查閱資料和對有關(guān)人員進行詢問，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況及政府部門安全監(jiān)管情況

　　(一)事故發(fā)生單位基本情況

　　華濰熱電公司于2003年10月15日在濰坊市工商行政管理局注冊成立，系山東中節(jié)能發(fā)展公司的控股子公司，住所濰坊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)福壽東街999號，法定代表人魏民樂，注冊資本22080萬元。公司類型為有限責(zé)任公司，現(xiàn)有職工300余人，1×130t/h生物質(zhì)鍋爐+35MW汽輪發(fā)電機組的新能源生物質(zhì)發(fā)電系統(tǒng)一套、2×130t/h +35MW燃煤機組一套、供熱管網(wǎng)30余km，年供蒸汽340萬t、供暖400萬㎡、發(fā)電3.35億kwh。經(jīng)營范圍：生產(chǎn)和銷售電力、熱力，生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的廢水、廢渣、廢灰、廢氣的綜合利用及相關(guān)產(chǎn)品的銷售。持有國家電力監(jiān)管委員會頒發(fā)的《電力業(yè)務(wù)許可證》和山東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《供熱經(jīng)營許可證》。

　　(二)政府相關(guān)部門安全監(jiān)管情況

　　高新區(qū)公用事業(yè)管理、質(zhì)監(jiān)、安監(jiān)等部門按照職責(zé)分工安全生產(chǎn)監(jiān)管基本到位。一是督促企業(yè)建立健全了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備了專兼職安全生產(chǎn)管理人員。二是對該企業(yè)的鍋爐裝置、消防設(shè)施等進行了驗收、登記、檢測。三是督促企業(yè)按照規(guī)定進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，司爐工等特種設(shè)備作業(yè)人員持證上崗。四是組織企業(yè)定期進行應(yīng)急救援演練，及時完善應(yīng)急預(yù)案。五是經(jīng)常性對企業(yè)進行安全檢查和督查，督促企業(yè)及時整改安全隱患。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　　2013年3月17日16時，華濰熱電公司生產(chǎn)技術(shù)部鍋爐丙班上班后，為1#鍋爐做點火準(zhǔn)備工作，首先進行燃油系統(tǒng)循環(huán)。供油泵啟動后，通過電腦監(jiān)控發(fā)現(xiàn)管道壓力偏低，班長高文深就去檢查位于1#鍋爐點火平臺處的回油總門，發(fā)現(xiàn)開度比較大，判斷這是壓力偏低的原因。

　　18時許，主值班員龐德光到3#鍋爐進行巡檢，剛進3#鍋爐本體，就看到3#鍋爐西側(cè)日用儲油箱下層平臺附近有明火，就急忙跑回主控室，向值長劉光寶匯報。劉光寶帶領(lǐng)龐德光、副值班員王一鳴趕到現(xiàn)場，看到西側(cè)爐壁在著火，就開啟消防栓進行滅火。正在0m處打掃衛(wèi)生的實習(xí)學(xué)員李廷凱、肖文華、徐永豪三人發(fā)現(xiàn)火情后也趕到著火部位附近幫助滅火。此時火勢漸大，煙霧彌漫視線不清，無法撲滅。龐德光、王一鳴、李廷凱三人從管道護欄上爬到了8m平臺，進入了主控室。肖文華跳樓逃生，徐永豪身上著火后，也從8m平臺處跳了下來。劉光寶身上著火后，未能逃離，被困火場。

　　現(xiàn)場人員撥打了“119”、“120”急救電話，啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案，開展停電、設(shè)備停運、人員清點等工作。救護車將肖文華、徐永豪分別送往濰坊市人民醫(yī)院、濰坊市中醫(yī)院搶救。19時30分，現(xiàn)場火情撲滅，在8m平臺西北角發(fā)現(xiàn)劉光寶遺體。徐永豪經(jīng)診斷送院前已經(jīng)死亡，肖文華經(jīng)診斷為小腿骨折，后轉(zhuǎn)往解放軍第八十九醫(yī)院治療，手術(shù)后恢復(fù)良好。

　　三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

　　事故調(diào)查組根據(jù)現(xiàn)場勘驗和對有關(guān)人員的調(diào)查分析認(rèn)為，發(fā)生事故的原因有以下幾個方面：

　　(一)直接原因

　　供油泵啟動后，管道充壓時供油一次閥的盤根和閥體結(jié)合處燃油泄漏，燃油滴落到下部3#鍋爐檢修孔附近后，被檢修孔處的高溫引燃，產(chǎn)生明火，火勢迅速蔓延。劉光寶、徐永豪在發(fā)現(xiàn)火勢后奮不顧身投入滅火，因空間狹小，導(dǎo)致未能及時逃離現(xiàn)場，被燒傷致死，是造成這次事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.故障分析處置不當(dāng)。1#鍋爐進行燃油系統(tǒng)循環(huán)時管道壓力偏低，排查、判斷原因失誤，導(dǎo)致未能及時、準(zhǔn)確地進行處置，造成火災(zāi)發(fā)生。

　　2.安全生產(chǎn)管理不到位。在春季安全大檢查中未能排查出3#鍋爐油路系統(tǒng)存在的事故隱患，設(shè)備巡檢制度未能落到實處?；馂?zāi)發(fā)生后，職工自我安全防護意識不強，現(xiàn)場應(yīng)急處置不當(dāng)。

　　3.企業(yè)落實相關(guān)部門安全監(jiān)管要求，鍋爐工等特種作業(yè)人員持證上崗，持續(xù)開展隱患排查整改，每年兩次組織應(yīng)急救援演練，但在一些具體細(xì)節(jié)上落實工作仍有缺失。

　　綜上所述，華濰熱電公司“3·17”火災(zāi)事故是一起由于燃油泄漏引起的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查組調(diào)查的情況，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，對事故責(zé)任做出認(rèn)定并對事故責(zé)任者提出如下處理建議：

　　(一)劉光寶，華濰熱電公司值長，是當(dāng)值期間公司生產(chǎn)運行負(fù)責(zé)人，發(fā)生火災(zāi)時，奮不顧身救火精神可嘉，救火行為不夠科學(xué)周密，未能領(lǐng)導(dǎo)全值人員及時、正確地進行事故處理，應(yīng)對此事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于劉光寶已在此次事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

　　(二)龐德光，華濰熱電公司生產(chǎn)技術(shù)部鍋爐丙班主值班員，對鍋爐事故隱患排查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)、消除設(shè)備缺陷，應(yīng)對此事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議華濰熱電公司給予龐德光留用察看處分。

　　(三)高文深，華濰熱電公司生產(chǎn)技術(shù)部鍋爐丙班班長，對1#鍋爐設(shè)備啟動前的準(zhǔn)備工作不到位，未能及時、準(zhǔn)確處理燃油系統(tǒng)循環(huán)后管道壓力偏低問題，應(yīng)對此事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議華濰熱電公司給予高文深撤職處分。

　　(四)張華軍，華濰熱電公司生產(chǎn)技術(shù)部鍋爐專業(yè)工程師，是鍋爐及其附屬設(shè)備和鍋爐專業(yè)生產(chǎn)人員生產(chǎn)、技術(shù)、管理工作的總負(fù)責(zé)人，對3#鍋爐油路系統(tǒng)存在的事故隱患排查整改不到位，對1#鍋爐設(shè)備啟動前的準(zhǔn)備工作指導(dǎo)不力，應(yīng)對此事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議華濰熱電公司給予張華軍記大過處分。

　　(五)霍永德，華濰熱電公司副總經(jīng)理兼生產(chǎn)技術(shù)部部長，分管生產(chǎn)、技術(shù)工作，未能確保熱電生產(chǎn)安全運行，應(yīng)對此事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議山東中節(jié)能發(fā)展公司給予霍永德記過處分。

　　(六)馬玉龍，華濰熱電公司總經(jīng)理，自2012年9月起實際負(fù)責(zé)華濰熱電公司工作，履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力，應(yīng)對此事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第1項之規(guī)定，建議市安監(jiān)局對馬玉龍?zhí)幰粤P款。

　　(七)華濰熱電公司，未嚴(yán)格落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)管理不到位，未能及時消除事故隱患，發(fā)生火災(zāi)后現(xiàn)場應(yīng)急處置不當(dāng)，造成二死一傷的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，應(yīng)對此事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第1項之規(guī)定，建議市安監(jiān)局對華濰熱電公司處以罰款。

　　(八)高新區(qū)公用事業(yè)管理、質(zhì)監(jiān)、安監(jiān)等部門要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，深刻反思和查找安全監(jiān)管工作中存在的不足，督促企業(yè)全面落實《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，并形成書面材料報高新區(qū)管委會和上級業(yè)務(wù)部門。

　　五、事故防范和整改措施

　　華濰熱電公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強安全生產(chǎn)管理，增強安全生產(chǎn)意識，消除各類事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

　　(一)全面停產(chǎn)整頓，深入排查隱患。華濰熱電公司要以此次事故為教訓(xùn)，舉一反三，對發(fā)生事故的深層次原因進行分析研究，認(rèn)真開展自查自糾活動，全面停產(chǎn)停業(yè)整頓。要深入查找安全生產(chǎn)管理上的漏洞和生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施存在的事故隱患，立即對生產(chǎn)場所進行一次全面拉網(wǎng)式大檢查，對檢查出的隱患要抓好整改落實。特別對此次事故中暴露出的日用儲油箱與鍋爐本體、燃油管路的閥門組與鍋爐高溫區(qū)域距離較近等問題要整改到位后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。

　　(二)嚴(yán)格現(xiàn)場管理，規(guī)范巡檢維護。在今后的生產(chǎn)經(jīng)營活動中，要強化對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，充分考慮設(shè)備運行、維護的復(fù)雜性，特別要加強對燃油系統(tǒng)閥門的維護和檢查，完善防護措施，確保設(shè)備巡檢不走過場，切實提高熱電生產(chǎn)的安全性、可靠性。

　　(三)加強應(yīng)急演練，提高處置能力。要加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，進一步強化應(yīng)急管理工作，完善應(yīng)急救援預(yù)案，精心組織應(yīng)急預(yù)案演練，注重實效，注重實戰(zhàn)，防止應(yīng)急預(yù)案演練流于形式，使職工做到反應(yīng)迅速、正確處置，增強安全意識，提高自我防范和救護能力。