2014年9月4日15時50分，位于呼蘭區(qū)利民開發(fā)區(qū)學(xué)院路的黑龍江建筑職業(yè)技術(shù)學(xué)院的培訓(xùn)教學(xué)樓地下室中水處理間發(fā)生一起氣體中毒和窒息事故，造成2人死亡、1人受傷。

　　哈爾濱市安監(jiān)局接到事故報告后立即派人趕赴事故現(xiàn)場，并牽頭成立了由市城建委、市總工會、市公安局、呼蘭區(qū)安監(jiān)局、呼蘭區(qū)建設(shè)局等部門參加的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、尸體檢驗(yàn)、委托專業(yè)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢測、查閱相關(guān)資料和對相關(guān)人員詢問等工作，目前，事故原因已經(jīng)查明，并對相關(guān)責(zé)任進(jìn)行了認(rèn)定，現(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報告如下：

　　一、 發(fā)生事故工程概況

　　工程名稱：黑龍江建筑職業(yè)技術(shù)學(xué)院培訓(xùn)教學(xué)樓

　　工程地點(diǎn)：呼蘭區(qū)利民開發(fā)區(qū)學(xué)院路

　　工程內(nèi)容：建筑面積22435平方米、框剪結(jié)構(gòu)、11層

　　開竣工日期：2012年3月23日—2013年9月30日

　　合同價款：壹億壹仟叁佰伍拾捌萬叁仟捌佰柒拾肆元

　　工程發(fā)包單位：黑龍江建筑職業(yè)技術(shù)學(xué)院

　　工程總承包單位：黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司

　　水電工程分包單位：黑龍江省龍?zhí)┙ㄖ惭b工程有限責(zé)任公司

　　水電工程(水箱制作)承包單位：黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司

　　工程監(jiān)理單位：黑龍江百信建筑工程監(jiān)理有限公司

　　2014年8月20日，黑龍江省龍?zhí)┙ㄖ惭b工程有限責(zé)任公司與黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司的實(shí)際負(fù)責(zé)人翟強(qiáng)簽訂了《工業(yè)品買賣合同》，合同的主要內(nèi)容：黑龍江省龍?zhí)┙ㄖ惭b工程有限責(zé)任公司從黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司購買5米×3米×3米鋼制水箱一臺，總價格2.8萬元，貨物進(jìn)場后一次性付清購物款，由出賣人負(fù)責(zé)水箱的現(xiàn)場組裝。

　　二、發(fā)生事故單位概況

　　黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司成立于2009年7月，注冊地址：哈爾濱市道外區(qū)太古街189號;法定代表人：王中立;注冊資本：壹佰萬元;公司類型：有限責(zé)任公司(自然人投資);經(jīng)營范圍：經(jīng)銷水處理設(shè)備、配件及售后服務(wù)。

　　黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司法定代表人王中立，不直接參與生產(chǎn)經(jīng)營活動，其女婿翟強(qiáng)是公司的實(shí)際負(fù)責(zé)人。

　　三、事故經(jīng)過和搶險救援情況

　　翟強(qiáng)與黑龍江省龍?zhí)┙ㄖ惭b工程有限責(zé)任公司簽訂《工業(yè)品(水箱)買賣合同》后，并沒有履行合同，而是截留了8千元合同價款之后，將余下的2萬元交給自然人王高鐸，讓王高鐸負(fù)責(zé)完成水箱的現(xiàn)場組裝任務(wù)。王高鐸找到相識的技工李立軍，由李立軍聯(lián)系到工人劉明和張成，其3人于2014年8月31日，在李立軍帶領(lǐng)下進(jìn)入施工現(xiàn)場開始水箱組裝作業(yè)。2014年9月4日8時許，李立軍帶領(lǐng)劉明和張成對位于地下室中水處理間對已經(jīng)組裝成型的鋼制水箱進(jìn)行內(nèi)壁涂裝作業(yè)。由于油漆揮發(fā)出強(qiáng)烈刺激氣味，劉明和張成每間隔1至2分鐘就輪換一次，交替進(jìn)行涂裝作業(yè)。作業(yè)進(jìn)行到9時許，張成感到身體不適，并出現(xiàn)嘔吐狀況，當(dāng)即向李立軍提出不能繼續(xù)作業(yè)。李立軍主張抓緊時間，克服一下，爭取把涂裝的活一次性干完，并讓劉明和張成暫時休息，他親自進(jìn)入水箱內(nèi)繼續(xù)作業(yè)。在李立軍的帶動下，劉明和張成接受了李立軍主張，堅(jiān)持繼續(xù)作業(yè)。15時40分，黑龍江省龍?zhí)┙ㄖ惭b工程有限責(zé)任公司的水暖工陳立國來到地下室中水處理間找李立軍咨詢問題，發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場情況異常，便登梯子到水箱的上部查看情況，發(fā)現(xiàn)3名作業(yè)人員躺倒在水箱底部，陳立國立即下到地面敲擊水箱，但沒有聽到回應(yīng)，陳立國預(yù)感事態(tài)嚴(yán)重，從地下室往外跑的途中遇見黑龍江省龍?zhí)┙ㄖ惭b工程有限責(zé)任公司水暖技術(shù)員姜鳳嬌和黑龍江百信建筑工程監(jiān)理有限公司的監(jiān)理工程師段存寶，向二人說明了情況。姜鳳嬌和段存寶立即撥打了“119”和“120”電話請求救援。5分鐘后，呼蘭消防大隊(duì)和醫(yī)護(hù)人員相繼趕到現(xiàn)場，經(jīng)過緊急施救，確認(rèn)李立軍和劉明已經(jīng)死亡。張成被送至哈爾濱醫(yī)大一院救治，現(xiàn)已脫離危險，正在康復(fù)之中。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　序號姓 名性別年齡傷亡程度工種

　　1 李立軍 男 32歲 死亡水暖工

　　2 劉 明 男 26歲 死亡 力工

　　3 張 成 男 46歲 受傷 力工

　　此起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失150萬元。

　　五、發(fā)生事故原因和事故性質(zhì)

　　事故鑒定情況：根據(jù)呼蘭公安分局出具的事故現(xiàn)場技術(shù)勘查報告、市公安局出具的尸體檢驗(yàn)報告、哈爾濱潤鑫職業(yè)衛(wèi)生檢測評價有限公司出具的職業(yè)衛(wèi)生檢測報告書和哈爾濱醫(yī)大一院針對事故中毒人員出具的診斷書，事故調(diào)查組經(jīng)分析認(rèn)定， 這是由于作業(yè)人員在有限空間內(nèi)直接接觸油漆揮發(fā)出的有毒氣體(主要成分二甲苯)，造成的一起中毒和窒息事故。

　　(一)事故原因

　　1.直接原因：李立軍違反有限空間涂裝作業(yè)的安全規(guī)定，在未對空氣中含氧量和有毒有害氣體進(jìn)行檢測、未設(shè)置機(jī)械通風(fēng)裝置、未進(jìn)行有效個體防護(hù)，特別是在作業(yè)人員已經(jīng)出現(xiàn)中毒征兆(張成嘔吐)并要求停止作業(yè)的情況下，繼續(xù)指揮工人冒險作業(yè)。

　　2.間接原因

　　(1)黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司，訂立合同后，截留部分合同款項(xiàng)后，又將水箱的現(xiàn)場組裝任務(wù)以口頭協(xié)議的形式轉(zhuǎn)包給自然人王高鐸(王高鐸不承認(rèn)自己是承包人，只是考慮到和黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司以往有過合作的關(guān)系，就介紹工人李立軍，由李立軍負(fù)責(zé)完成水箱的現(xiàn)場組裝任務(wù))。黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司忽視安全生產(chǎn)工作，訂立合同，不執(zhí)行合同，包而不管，以包代管，未建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未向作業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。導(dǎo)致了有限空間危險作業(yè)處于失管失控狀態(tài)，工人在未采取必要安全防護(hù)措施前提下冒險進(jìn)行涂裝作業(yè)。

　　(2)黑龍江省龍?zhí)┙ㄖ惭b工程有限責(zé)任公司對安全生產(chǎn)工作重視不夠，在工程收尾階段放松安全管理，把有限空間危險作業(yè)施工任務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司，并未在合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。項(xiàng)目部也未安排專職人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，對黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司的生產(chǎn)作業(yè)活動缺乏有效的組織和協(xié)調(diào)，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

　　(3)工程建設(shè)各相關(guān)單位疏于工程收尾階段的安全管理，在組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、管理人員配備、安全保障措施落實(shí)等方面都存在一定的漏洞，未能發(fā)揮齊抓共管的作用。

　　(二)事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組根據(jù)調(diào)查情況分析認(rèn)定：這是一起由于違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、事故責(zé)任單位和責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　(一)對責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司忽視安全生產(chǎn)工作，訂立合同，不執(zhí)行合同，包而不管，以包代管，未建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未向作業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。致使有限空間危險作業(yè)處于失管失控狀態(tài)，導(dǎo)致了3名工人在未采取必要安全防護(hù)措施前提下違章冒險進(jìn)行涂裝作業(yè)。對此起事故負(fù)直接管理責(zé)任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四條 、第十六條、 第二十一條、第三十六條之規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)，建議予以壹拾陸萬元罰款的行政處罰。

　　2.黑龍江省龍?zhí)┙ㄖ惭b工程有限責(zé)任公司對安全生產(chǎn)工作重視不夠，把有限空間危險作業(yè)施工任務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司，在合同中沒有約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八十六條第一款之規(guī)定，黑龍江省龍?zhí)┙ㄖ惭b工程有限責(zé)任公司與黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司(承包方)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。建議其協(xié)助做好死傷人員的安撫工作，依法履行連帶賠償責(zé)任，消除可能產(chǎn)生的負(fù)面影響。同時，建議市建設(shè)行政主管部門依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予處理。

　　3.工程總承包單位黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司疏于工程收尾階段的安全管理，在安全組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、管理人員配備、安全保障措施落實(shí)等方面都存在一定的問題，未能發(fā)揮總包單位應(yīng)有的作用，對此起事故負(fù)有一定的管理責(zé)任。建議市建設(shè)行政主管部門依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予處理。

　　(二)對責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.李立軍，違反有限空間涂裝作業(yè)的安全規(guī)定，在未對空氣中含氧量和有毒有害氣體進(jìn)行檢測、未設(shè)置機(jī)械通風(fēng)裝置、未進(jìn)行有效個體防護(hù)，特別是在作業(yè)人員已經(jīng)出現(xiàn)中毒征兆(張成嘔吐)并要求要求停止作業(yè)的情況下，繼續(xù)指揮工人冒險作業(yè)，是造成此起事故的直接責(zé)任者，鑒于其在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

　　2.翟強(qiáng)，黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司經(jīng)理(公司實(shí)際負(fù)責(zé)人)忽視安全生產(chǎn)工作，未建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;訂立合同，不執(zhí)行合同，包而不管，以包代管，使作業(yè)生產(chǎn)作業(yè)活動處于失管失控狀態(tài);未按規(guī)定未向作業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，導(dǎo)致工人在未采取必要安全防護(hù)措施的前提下進(jìn)行有限空間涂裝作業(yè)，對此起事故負(fù)直接管理責(zé)任。特別是事故發(fā)生后，不能主動依法承擔(dān)事故賠償責(zé)任，導(dǎo)致死者家屬聚眾上訪，造成了不良的社會影響，建議公安機(jī)關(guān)對其立案偵查，如觸犯刑律，追究其刑事責(zé)任。

　　3.王高鐸(自然人)沒有履行應(yīng)盡的職責(zé)和義務(wù)，接受黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司施工款項(xiàng)后，沒有直接參與施工管理，沒有做好施工人員與黑龍江天隆源環(huán)保工程有限公司的對接和聯(lián)絡(luò)，造成了整個生產(chǎn)作業(yè)活動失管失控，對此起事故負(fù)有直接管理責(zé)任。特別是事故發(fā)生后，不能主動依法承擔(dān)事故賠償責(zé)任，導(dǎo)致死者家屬聚眾上訪，造成了不良的社會影響，建議公安機(jī)關(guān)對其立案偵查，如觸犯刑律，追究其刑事責(zé)任。

　　4.張立生，黑龍江省龍?zhí)┙ㄖ惭b工程有限責(zé)任公司項(xiàng)目經(jīng)理，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，在工程收尾階段放松安全管理，施工現(xiàn)場未按規(guī)定安排專職人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。對此起事故負(fù)直接管理責(zé)任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議處玖仟元罰款的行政處罰。

　　5.葛福玖，省建七公司項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人，因工程進(jìn)入收尾階段，從2014年5月份起，公司安排其負(fù)責(zé)現(xiàn)場的全面工作。由于其責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力，督促檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十條之規(guī)定，對此起事故負(fù)直接管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議處捌仟元罰款的行政處罰。

　　6.孫維平，黑龍江百信建筑工程監(jiān)理有限公司黑龍江建筑職業(yè)技術(shù)學(xué)院的培訓(xùn)教學(xué)樓建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理部臨時負(fù)責(zé)人。缺乏相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力，對有限空間危險作業(yè)重視不夠，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，對此起事故負(fù)一定的管理責(zé)任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議處伍仟元罰款的行政處罰。

　　七、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

　　(一)暫停施工現(xiàn)場的一切施工活動，組織監(jiān)理單位和工程各相關(guān)單位全面查找事故隱患，制定防范措施，落實(shí)隱患整改任務(wù)，務(wù)必做到“先安全、后生產(chǎn)，不安全、不生產(chǎn)”。

　　(二)對建設(shè)工程參建單位全體員工進(jìn)行一次全員安全培訓(xùn)，以進(jìn)一步提高各類作業(yè)人員的安全意識，避免再次發(fā)生各類安全事故。

　　(三)按照總承包單位對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)的規(guī)定，黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司切實(shí)承擔(dān)起安全生產(chǎn)工作責(zé)任，特別是要進(jìn)一步加強(qiáng)工程轉(zhuǎn)包、分包等環(huán)節(jié)的管理，必須在簽訂合同的同時簽訂專門的安全生產(chǎn)的協(xié)議，嚴(yán)禁將工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件單位和個人。只要工程沒有結(jié)束，有施工活動存在，就必須派駐相關(guān)管理人員對施工活動進(jìn)行組織管理，堅(jiān)決避免以包代管現(xiàn)象的發(fā)生。