2021年8月14日23時(shí)50分許，泉州市甌昌樹(shù)脂化工有限公司在反應(yīng)釜清洗作業(yè)過(guò)程中發(fā)生窒息事故，造成兩人死亡。事故發(fā)生后，市政府分管副市長(zhǎng)、縣委縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)就事故調(diào)查、善后工作等作出批示指示。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《泉州市安全生產(chǎn)委員會(huì)督辦通知書(shū)》（泉安委督〔2021〕7號(hào)）要求，縣政府成立了由縣應(yīng)急局牽頭，縣紀(jì)委監(jiān)委、公安局、工信商務(wù)局、總工會(huì)和泉惠石化園區(qū)管委會(huì)等單位派人組成的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

泉州市甌昌樹(shù)脂化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“甌昌公司”），位于惠安縣輞川鎮(zhèn)泉惠石化園區(qū)（南星村）；成立日期：2006年5月；法人代表：葉新民；注冊(cè)資本500萬(wàn)圓整；統(tǒng)一信用代碼：91350521786942103C；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：不飽和聚酯樹(shù)脂的生產(chǎn)（年產(chǎn)量為1萬(wàn)噸），高分子材料、玻璃鋼制品生產(chǎn)制造銷售，富馬酸銷售（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）。

公司于2007年首次取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，2018年10月?lián)Q證，許可證編號(hào)：（閩）WH安許證字〔2007〕000011（換）號(hào)，有效期到2021年10月28日，許可產(chǎn)品及產(chǎn)能為不飽和聚酯樹(shù)脂1萬(wàn)噸/年。

公司占地面積22666.7m2，由北至南，呈三排布置。廠區(qū)的大門位于廠區(qū)的西側(cè)，與通港路相連，廠區(qū)西側(cè)設(shè)有1個(gè)主出入口、1個(gè)次出入口。第一排，自西向東依次布置門衛(wèi)、宿舍、消防水池、消防泵房、辦公樓、回用水池、污水處理池、污水化驗(yàn)室、煤場(chǎng)。第二排，自西向東依次布置倉(cāng)庫(kù)三、合成車間、鍋爐房、循環(huán)水池、泵房。第三排，自西向東依次布置輔助用房、桿上變壓器、配電房、發(fā)電機(jī)房、固廢倉(cāng)庫(kù)(清凈下水池位于固廢倉(cāng)庫(kù)底下)、倉(cāng)庫(kù)一、倉(cāng)庫(kù)二、儲(chǔ)罐區(qū)（2個(gè)容積為200m3的苯乙烯罐、1個(gè)容積為200m3的乙二醇罐、1個(gè)容積為200m3的二甘醇罐）。

合成車間主要包括4個(gè)22立方的反應(yīng)釜，2個(gè)3立方的反應(yīng)釜，1個(gè)10立方的溶解釜、1個(gè)6立方的溶解釜，2個(gè)38立方的稀釋釜、1個(gè)5立方的稀釋釜。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

發(fā)生事故的設(shè)備為嵌于合成車間三樓編號(hào)為3-M2號(hào)反應(yīng)釜，容積為22立方米，高4.48米，直徑2.85米，“人孔”內(nèi)徑為44cm，工作溫度250oC，工作壓力：常壓，攪拌電機(jī)功率：37kw。反應(yīng)釜上設(shè)有上通下通兩路氮?dú)夤艿?，下通氮?dú)夤艿肋B接有計(jì)量?jī)x表，上通管道為直通管道。該反應(yīng)釜旁有一根長(zhǎng)2米的簡(jiǎn)易腳踏鐵質(zhì)攀登梯，用于進(jìn)入釜內(nèi)使用?！叭丝住敝車幸粭l白色尼龍繩和一條麻繩，通過(guò)監(jiān)控視頻查看白色尼龍繩用于調(diào)送沖擊鉆等作業(yè)工具、麻繩為事故發(fā)生后的施救工具。該反應(yīng)釜上方有采光孔，采光孔上附透明玻璃，玻璃上罩有照明設(shè)備。攀登梯旁放置一臺(tái)軸流風(fēng)機(jī)，用于向人孔內(nèi)鼓風(fēng)，起到通風(fēng)作用。該反應(yīng)釜底閥被反應(yīng)釜內(nèi)原材料加工后留下的殘?jiān)s質(zhì)堵塞，從釜內(nèi)鑿出一個(gè)小孔，接出一條塑料管。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故報(bào)告、應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年8月12日，甌昌公司合成車間3樓3-M2號(hào)反應(yīng)釜出口被凝固的不飽和聚酯樹(shù)脂堵塞，經(jīng)2次加堿加熱清洗后未能疏通。8月14日夜班操作工張?zhí)旄?、劉吉彥在完成?dāng)班工作任務(wù)的同時(shí)，自行決定要對(duì)反應(yīng)釜進(jìn)行清洗作業(yè)，以獲得額外勞動(dòng)報(bào)酬。23時(shí)50分許，劉天根從反應(yīng)釜人孔進(jìn)入反應(yīng)釜，人工清理不飽和聚酯樹(shù)脂結(jié)塊，因反應(yīng)釜內(nèi)部空間充滿氮?dú)猓ㄊ孪扔蓮執(zhí)旄⒓獜╅_(kāi)啟氮?dú)廨斔凸艿篱y門對(duì)反應(yīng)釜進(jìn)行冷卻降溫），張?zhí)旄鶗灥乖诜磻?yīng)釜底部。過(guò)了2分鐘，同班組操作工劉吉彥從反應(yīng)釜人孔處看到張?zhí)旄鶗灥?，在沒(méi)有采取可靠防護(hù)措施的情況下，立即從人孔進(jìn)入反應(yīng)釜內(nèi)進(jìn)行施救，也暈倒在反應(yīng)釜釜底。又過(guò)了5分鐘，操作班長(zhǎng)陳文鋒從反應(yīng)釜人孔看到張?zhí)旄蛣⒓獜?人均倒在反應(yīng)釜釜底，立即召集同班員工進(jìn)行施救。施救前，先用軸流風(fēng)機(jī)往反應(yīng)釜內(nèi)鼓風(fēng)。隨后，操作工陳清彬穿戴安全繩及防毒口罩進(jìn)入釜底綁住張?zhí)旄?，在現(xiàn)場(chǎng)人員的協(xié)助下將張?zhí)旄龇磻?yīng)釜。另一名操作工沈正峰采用同樣方式進(jìn)入反應(yīng)釜將劉吉彥拉出，現(xiàn)場(chǎng)人員隨即將兩人抬至通風(fēng)條件較好的一樓進(jìn)行心肺復(fù)蘇救治。15日0時(shí)42分，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展急救，兩人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，惠安縣主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間對(duì)事故救援及善后工作作出批示指示，惠安縣政府副縣長(zhǎng)郭惠卿、惠安縣應(yīng)急局主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及泉惠石化園區(qū)管委會(huì)副主任吳春旭及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，了解事故相關(guān)情況，指導(dǎo)事故善后工作；泉惠石化園區(qū)劉建興主任在園區(qū)管委會(huì)指揮協(xié)調(diào)。接報(bào)后，泉州市應(yīng)急局劉海明總工帶隊(duì)到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，要求甌昌公司停產(chǎn)停業(yè)整頓。

（三）事故報(bào)告情況

1.事故發(fā)生時(shí)間：8月14日23時(shí)50分許

2.泉惠石化工業(yè)園區(qū)管委會(huì)于8月15日8時(shí)06分接到甌昌公司人員報(bào)告后，立即向惠安縣人民政府總值班室以及惠安縣應(yīng)急管理局報(bào)告。

3.惠安縣應(yīng)急管理局8月15日8時(shí)10分接到泉惠石化工業(yè)園區(qū)管委會(huì)報(bào)告。

4.惠安縣公安局8月15日9時(shí)接到泉惠石化工業(yè)園區(qū)管委會(huì)報(bào)警。

三、事故人員傷亡及財(cái)產(chǎn)損失情況

（一）人員傷亡情況

本起事故共造成2人死亡。

1.張?zhí)旄?，男?0歲，河南省南陽(yáng)市桐柏縣淮源鎮(zhèn)馬沖村人。

2.劉吉彥，男，48歲，河南省南陽(yáng)市桐柏縣淮源鎮(zhèn)馬沖村人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故緊急損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失260萬(wàn)元（人身傷亡后所支出費(fèi)用）。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

1.違章作業(yè)。甌昌公司進(jìn)行反應(yīng)釜內(nèi)清洗作業(yè)時(shí)，員工張?zhí)旄谖唇?jīng)進(jìn)入受限空間作業(yè)許可、未進(jìn)行氣體分析、未采取有效防護(hù)措施情況下，進(jìn)入反應(yīng)釜作業(yè)，由于3-M2號(hào)反應(yīng)釜未關(guān)閉管道閥門，長(zhǎng)時(shí)間使用氮?dú)鈱?duì)反應(yīng)釜進(jìn)行降溫，造成反應(yīng)釜內(nèi)氮?dú)鉂舛冗^(guò)高①，引發(fā)缺氧窒息，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.盲目施救。員工劉吉彥救人心切，在沒(méi)有采取任何防護(hù)措施的情況下，冒然進(jìn)入受限空間進(jìn)行施救，窒息死亡，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（二）事故間接原因

1.甌昌公司：（1）進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理制度不落實(shí)。公司雖然制定了進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理制度，但是對(duì)進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)，落實(shí)不力。在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一線員工對(duì)進(jìn)入受限空間作業(yè)需要辦理《受限空間安全作業(yè)證》基本了解。8月14日晚上，在未辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證、未進(jìn)行氣體分析和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，未安排專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)、未配備救生繩等應(yīng)急用品情況下,作業(yè)人員進(jìn)入反應(yīng)釜作業(yè)。（2）未制定反應(yīng)釜清洗操作規(guī)程。經(jīng)查，公司未制定反應(yīng)釜清洗操作規(guī)程。8月14日晚，張?zhí)旄?、劉吉彥兩人使用氮?dú)鈱?duì)3-2號(hào)反應(yīng)釜進(jìn)行降溫處理，作業(yè)前沒(méi)有關(guān)閉氮?dú)夤艿篱y門且對(duì)反應(yīng)釜內(nèi)空氣進(jìn)行置換，導(dǎo)致3-2號(hào)反應(yīng)釜內(nèi)部氧氣含量不足。（3）公司主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位?？偨?jīng)理陳曉彬未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，操作規(guī)程不健全，未開(kāi)展反應(yīng)釜受限空間風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)及建立安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，應(yīng)急演練缺乏針對(duì)性，應(yīng)急救援器材配備不足。

①氮?dú)馊芏冗^(guò)高的危害：空氣中氮?dú)夂窟^(guò)高，使吸入氣氧分壓下降，引起缺氧窒息。吸入氮?dú)鉂舛炔惶邥r(shí)，患者最初感胸悶、氣短、疲軟無(wú)力；繼而有煩躁不安、極度興奮、亂跑、叫喊、神情恍惚、步態(tài)不穩(wěn)，稱之為“氮酩酊”，可進(jìn)入昏睡或昏迷狀態(tài)。吸入高濃度，患者可迅速昏迷、因呼吸和心跳停止而死亡。

2.泉惠石化園區(qū)管委會(huì)對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不夠深入。2020年5月，管委會(huì)聘請(qǐng)廈門熙寶源化工技術(shù)有限公司專家協(xié)助對(duì)甌昌公司開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理工作，查出企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)方法單一，僅識(shí)別了部分風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)方面的問(wèn)題以文件形式通報(bào)企業(yè)要求整改，后經(jīng)復(fù)查已整改，但此次事故仍暴露出企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控措施不到位的問(wèn)題。對(duì)企業(yè)未制定反應(yīng)釜清洗操作規(guī)程，應(yīng)急演練缺乏針對(duì)性，應(yīng)急救援器材配備不足的問(wèn)題失察。

3.惠安縣應(yīng)急管理局在日常檢查中倚重專家檢查意見(jiàn)，側(cè)重對(duì)常設(shè)崗位作業(yè)情況的檢查，對(duì)企業(yè)未開(kāi)展反應(yīng)釜受限空間風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)及建立安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，未制定反應(yīng)釜清洗操作規(guī)程，應(yīng)急演練缺乏針對(duì)性，應(yīng)急救援器材配備不足的問(wèn)題失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，泉州市甌昌樹(shù)脂化工有限公司“8.14”一般窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)單位履職情況

（一）泉惠石化工業(yè)園區(qū)管委會(huì)

泉惠石化工業(yè)園區(qū)管委會(huì)設(shè)立環(huán)保安監(jiān)科，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，配備科長(zhǎng)1人、副科長(zhǎng)1人、安全監(jiān)管人員2人。2020年以來(lái)，園區(qū)共召開(kāi)15次黨工委會(huì)、主任辦公會(huì)、安全生產(chǎn)工作季度會(huì)研究部署安全生產(chǎn)工作。近5年均委托第三方專家參與安全監(jiān)管，每月開(kāi)展1次以上安全檢查，每家企業(yè)每年至少檢查2次，重點(diǎn)時(shí)段加強(qiáng)檢查。今年以來(lái)開(kāi)展安全檢查7次，共發(fā)現(xiàn)隱患140項(xiàng)，均已整改；其中檢查甌昌公司3次，發(fā)現(xiàn)隱患19項(xiàng)，均已整改。6月15日至16日組織專家開(kāi)展?；费b卸環(huán)節(jié)、受限空間專項(xiàng)檢查，抽查甌昌等5家企業(yè)，發(fā)現(xiàn)隱患23項(xiàng)，均已整改。2020年以來(lái)，邀請(qǐng)專家開(kāi)展“特種作業(yè)票管理”“有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)”“安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化”等專題培訓(xùn)7次，甌昌公司均有派人參加；通過(guò)微信群傳達(dá)春節(jié)期間、“五一”節(jié)前安全提示、有（受）限空間事故警示及上級(jí)關(guān)于安全生產(chǎn)文件政策。

（二）惠安縣應(yīng)急管理局

惠安縣應(yīng)急管理局內(nèi)設(shè)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管股，現(xiàn)有工作人員3人，2人持有福建省行政執(zhí)法證。根據(jù)縣政府批復(fù)同意的執(zhí)法計(jì)劃，縣應(yīng)急局每年對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行2次檢查，檢查時(shí)聘請(qǐng)有資質(zhì)的?；瘜＜易鳛榧夹g(shù)支撐；近三年縣應(yīng)急局均完成危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)檢查任務(wù)。2021年6月，配合市應(yīng)急局開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)指導(dǎo)服務(wù)檢查（邀請(qǐng)中國(guó)化學(xué)品協(xié)會(huì)專家10人），其中甌昌公司發(fā)現(xiàn)問(wèn)題50項(xiàng)，至8.14事故發(fā)生時(shí)，企業(yè)完成整改41項(xiàng)，正在整改的問(wèn)題未涉及受限空間作業(yè)方面。每逢法定假日或上級(jí)重大活動(dòng)，縣應(yīng)急局均通知企業(yè)禁止受限空間等特殊作業(yè)。今年3月份、6月份邀請(qǐng)專家對(duì)甌昌公司進(jìn)行全面檢查，其中包括受限空間方面，由于該公司近兩年來(lái)沒(méi)有進(jìn)行受限空間作業(yè)，因此沒(méi)有發(fā)現(xiàn)受限空間作業(yè)存在問(wèn)題。

六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)事故原因分析和責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理建議：

（一）相關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.甌昌公司未按照《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》（應(yīng)急[2019]78號(hào)）的要求開(kāi)展反應(yīng)釜受限空間安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及建立安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施；未按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）和公司相關(guān)安全管理制度要求，進(jìn)行受限空間作業(yè)，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法（2014年版）》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由惠安縣應(yīng)急管理局依法依規(guī)對(duì)其行政處罰。依據(jù)《泉州市安全生產(chǎn)領(lǐng)域守信激勵(lì)與失信懲戒實(shí)施方案（試行）》（泉應(yīng)急〔2019〕100號(hào)）有關(guān)規(guī)定，建議由惠安縣應(yīng)急管理局將其納入安全生產(chǎn)失信“重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象”管理。

2.泉惠石化園區(qū)管委會(huì)未能有效履行安全監(jiān)管責(zé)任，未有效督促企業(yè)開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)并建立安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，對(duì)企業(yè)未制定反應(yīng)釜清洗操作規(guī)程，應(yīng)急演練缺乏針對(duì)性，應(yīng)急救援器材配備不足的問(wèn)題失察，建議其向惠安縣安全生產(chǎn)委員會(huì)作出書(shū)面檢討。

3.泉惠石化園區(qū)管委會(huì)環(huán)保安監(jiān)科承擔(dān)管委會(huì)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理和環(huán)境保護(hù)管理具體工作，未能有效履行安全監(jiān)管職責(zé)，建議惠安縣安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

4.惠安縣應(yīng)急管理局未能有效履行安全監(jiān)管責(zé)任，未有效督促企業(yè)開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)并建立安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，對(duì)企業(yè)未制定反應(yīng)釜清洗操作規(guī)程，應(yīng)急演練缺乏針對(duì)性，應(yīng)急救援器材配備不足的問(wèn)題失察，建議其向惠安縣安全生產(chǎn)委員會(huì)作出書(shū)面檢討。

（二）相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.張?zhí)旄T昌公司合成車間操作工，違反公司相關(guān)規(guī)定，在未辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證、未進(jìn)行氣體分析和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、未安排專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)、未配備救生繩等應(yīng)急用品情況下違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，不再追究法律責(zé)任。

2.劉吉彥，甌昌公司合成車間操作工，沒(méi)有采取可靠防護(hù)措施情況下盲目施救，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，不再追究法律責(zé)任。

3.陳曉彬，甌昌公司總經(jīng)理（持有危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位主要負(fù)責(zé)人證書(shū)），未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，未健全公司各工序各崗位安全操作規(guī)程，未組織制定反應(yīng)釜內(nèi)清洗作業(yè)操作規(guī)程，未組織開(kāi)展反應(yīng)釜受限空間安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)；在事故發(fā)生后，未及時(shí)向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報(bào)送事故信息，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法（2014年版）》第十八條和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法（2014年版）》第九十二條第（一）項(xiàng)和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條規(guī)定，建議由惠安縣應(yīng)急管理局依法依規(guī)進(jìn)行行政處罰。

4.莊世清，甌昌公司安全生產(chǎn)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)該公司安全生產(chǎn)管理工作，沒(méi)有對(duì)受限空間作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)評(píng)估，對(duì)公司員工未執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)審批制度失察，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由泉州市甌昌樹(shù)脂化工有限公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

5.毛傳述，甌昌公司合成車間主任，負(fù)責(zé)合成車間全面工作，對(duì)車間操作人員未執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)審批制度、未遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”作業(yè)程序失察，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由甌昌公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

6.鄭一江，泉惠石化工業(yè)園區(qū)管委會(huì)環(huán)保安監(jiān)科工作人員，負(fù)責(zé)園區(qū)化工企業(yè)日常安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，未有效督促企業(yè)開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)并建立安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施工作，對(duì)企業(yè)未制定反應(yīng)釜清洗操作規(guī)程，應(yīng)急演練缺乏針對(duì)性，應(yīng)急救援器材配備不足的問(wèn)題失察，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由泉惠石化園區(qū)紀(jì)工委進(jìn)行處理。

7.張海兵，惠安縣應(yīng)急管理局危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管股工作人員，負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全監(jiān)管工作，未有效督促企業(yè)開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)并建立安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施工作，對(duì)企業(yè)未制定反應(yīng)釜清洗操作規(guī)程，應(yīng)急演練缺乏針對(duì)性，應(yīng)急救援器材配備不足的問(wèn)題失察，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由惠安縣紀(jì)委監(jiān)委駐縣人社局紀(jì)檢監(jiān)察組對(duì)其在全縣內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

七、防范措施及建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范同類事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出以下整改建議：

1.甌昌公司要汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，特別是從以下五個(gè)方面抓好整改：1.建立完善企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，將安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到每個(gè)部門、車間、班組以及每一名員工，確保權(quán)責(zé)相適、責(zé)任分明。2.健全完善并嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度和操作規(guī)程，及時(shí)修訂安全管理制度，制定切實(shí)可行的安全操作規(guī)程，建立內(nèi)部監(jiān)督檢查和協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)應(yīng)急救援演練，提升應(yīng)急救援能力。3.強(qiáng)化特殊作業(yè)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014），開(kāi)展特殊作業(yè)安全專項(xiàng)整治。特殊作業(yè)前要制定具體方案，建立企業(yè)內(nèi)部有效溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，全面辨識(shí)、管控特殊作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)。4.認(rèn)真開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理，加強(qiáng)專業(yè)安全管理人員隊(duì)伍建設(shè)并實(shí)施有效考核激勵(lì)制度，對(duì)自查出的隱患問(wèn)題，嚴(yán)格按照“五落實(shí)”要求進(jìn)行整改。5.嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)研判與承諾公告制度，有效管控安全風(fēng)險(xiǎn)，消除安全隱患，并及時(shí)向全體員工公開(kāi)承諾。

2.泉惠石化工業(yè)園區(qū)管委會(huì)要進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，開(kāi)展八大特殊作業(yè)、罐區(qū)等安全專項(xiàng)整治，督促企業(yè)強(qiáng)化內(nèi)部安全管理，全面查找安全風(fēng)險(xiǎn)，徹底消除安全隱患。要加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)專家指導(dǎo)服務(wù)規(guī)范化工作，邀請(qǐng)不同類型的安全專家開(kāi)展技術(shù)支撐。

3.惠安縣應(yīng)急管理局要扎實(shí)開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理三年行動(dòng)，加大監(jiān)管執(zhí)法力度，防范監(jiān)管執(zhí)法“寬、松、軟”的問(wèn)題。要通過(guò)嚴(yán)格監(jiān)管、嚴(yán)格執(zhí)法、嚴(yán)格處罰推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要以案為鑒，對(duì)全縣危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)從業(yè)單位開(kāi)展安全警示教育。

4.各鎮(zhèn)（工業(yè)園區(qū)）各部門要認(rèn)真汲取本起事故教訓(xùn)，舉一反三，查找工作的薄弱環(huán)節(jié)和問(wèn)題根源，提出工作措施，對(duì)有（受）限空間作業(yè)條件確認(rèn)工作進(jìn)行再動(dòng)員、再部署、再落實(shí)。要在企業(yè)底數(shù)摸排上再下功夫，不斷健全完善各行業(yè)企業(yè)有（受）限空間監(jiān)管臺(tái)賬，推動(dòng)企業(yè)扎扎實(shí)實(shí)地把各項(xiàng)工作要求落到實(shí)處，督促企業(yè)落實(shí)有（受）限空間作業(yè)要求，有效管控有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

惠安縣人民政府“8.14”一般窒息事故調(diào)查組

2021年11月25日