2012年2月22日4時05分，##發(fā)電公司2×1000MW機(jī)組C9A/B上煤皮帶發(fā)生火災(zāi)。根據(jù)現(xiàn)場勘察和輸煤棧橋內(nèi)監(jiān)控錄像取證，C9A皮帶導(dǎo)料槽內(nèi)部除塵器吸粉管內(nèi)積粉自燃，自燃煤粉落到C9A皮帶上，引起皮帶著火，輸煤運(yùn)行當(dāng)班人員未及時發(fā)現(xiàn)初期火情火險，4點(diǎn)31分17秒特殊消防報警，輸煤棧橋消防水幕噴淋系統(tǒng)和預(yù)作用水噴淋系統(tǒng)未聯(lián)動投入。C9A皮帶燒斷后滑落至棧橋下部拉緊裝置處堆積燃燒，引燃相鄰的C9B 皮帶著火。
老廠（2×220MW機(jī)組）#7機(jī)正常運(yùn)行、#8機(jī)停備；新廠（2×1000MW機(jī)組）#1機(jī)正常運(yùn)行、#2機(jī)已于2月21日21：30分按電網(wǎng)調(diào)度令停機(jī)檢修。
2月21日，燃料運(yùn)行部輸煤運(yùn)行三班當(dāng)班。新廠上煤運(yùn)行方式為：1號斗輪機(jī)取2號煤場、配2號斗輪機(jī)取3號煤場；卸煤運(yùn)行方式為：翻車機(jī)接卸煤至2號煤場。14：00到17：20分：1號、2號斗輪機(jī)配合供煤，C9A皮帶運(yùn)行。20：45至22：25分，1號、2號斗輪機(jī)配合供煤，C9B皮帶運(yùn)行。
22日2：25至3：50分，翻車機(jī)配卸煤溝C6B上煤，C9B皮帶運(yùn)行。
2月22日4：45分：運(yùn)行三班副班長郭某在清理輸煤運(yùn)行交接班室衛(wèi)生時，看見窗外發(fā)紅，打開窗戶發(fā)現(xiàn)C9A/B皮帶拉緊裝置處著火，立即撥打廠內(nèi)消防報警電話，匯報燃料調(diào)度值班孫某和當(dāng)班值長周某，并要求值長立即停C9A/B和C10A/B皮帶機(jī)電源。值長立即向公司領(lǐng)導(dǎo)匯報，并立即通知現(xiàn)場無關(guān)人員撤出著火現(xiàn)場。
4：50分，班長吳某通知爐房45米層C10皮帶機(jī)值班員梁某抓緊撤離現(xiàn)場。隨即當(dāng)班班長吳某、郭某進(jìn)入著火現(xiàn)場進(jìn)行滅火，同時廠內(nèi)消防隊(duì)消防車也趕到現(xiàn)場進(jìn)行救火。
##公司總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總工程師等領(lǐng)導(dǎo)趕到現(xiàn)場，指揮、組織火災(zāi)撲救和救援工作，控制火情擴(kuò)大，并立即啟動一級應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案。至早上5：40分將火勢撲滅。6:00分，當(dāng)班值長周某向國華公司調(diào)度室進(jìn)行了匯報，調(diào)度立即通知了國華公司各生產(chǎn)部門負(fù)責(zé)人和公司領(lǐng)導(dǎo)。國華公司總經(jīng)理接到報告后立即啟動了公司一級應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案。
6:30分，國華調(diào)度室向神華生產(chǎn)指揮中心進(jìn)行了匯報。
事故發(fā)生后，##公司組織成立了以總經(jīng)理為組長的搶修領(lǐng)導(dǎo)小組，以副總經(jīng)理為組長的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，組織安排進(jìn)行24小時不間斷搶修恢復(fù)工作。成立了事故調(diào)查、物資供應(yīng)、技術(shù)支持、后勤服務(wù)、財產(chǎn)理賠、宣傳、設(shè)備搶修和運(yùn)行保障等11個工作項(xiàng)目組，全面開展搶修恢復(fù)工作。2月28日11：52分，C9A皮帶搶修工作全部結(jié)束、恢復(fù)運(yùn)行。2月28日22：26分，##公司1號機(jī)組啟動并按調(diào)令并網(wǎng)。
3月1日10：50分，C9B皮帶搶修工作全部結(jié)束、恢復(fù)運(yùn)行。
事故造成C9A側(cè)皮帶400米、C9B側(cè)皮帶300米燒損；兩臺皮帶秤、兩臺入爐煤取樣機(jī)上半部部分損壞；控制電纜總長6000米燒損；皮帶架100米局部變形；6個滾筒包膠局部脫落；水消防系統(tǒng)管路2處斷開，棧橋兩側(cè)護(hù)板局部燒損。
老廠有5段皮帶、新廠有11段皮帶（附件2：新廠輸煤系統(tǒng)平面布置圖）。發(fā)生著火事故的為新廠C9A/B雙路皮帶。皮帶型號為EP-300聚酯帆布難燃鋼網(wǎng)防撕裂膠帶，上膠厚度4.5毫米，下膠厚度1.5毫米，帆布層數(shù)5層，鋼網(wǎng)1層；皮帶供應(yīng)商為上海##膠帶制品有限公司。
經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場反復(fù)勘察、調(diào)查、試驗(yàn)、取證，查看監(jiān)控錄像，詢問當(dāng)班運(yùn)行與檢修等相關(guān)人員，查閱當(dāng)班記錄、相關(guān)的圖紙、檔案，分析確定原因如下:
2月21日20：45分，C9A皮帶機(jī)停運(yùn)。從監(jiān)控錄像查看，在2月22日4：05分除塵器吸粉管內(nèi)積存煤粉自燃，自燃煤粉落到C9A皮帶上，引起皮帶著火。
由于粉塵濃度大、氣流速度不均勻等原因，造成除塵器吸風(fēng)罩入口濾網(wǎng)處積粉較多。（圖1、圖2）
圖1 C9A除塵機(jī)吸風(fēng)口下端濾網(wǎng)積粉
圖2 C9A除塵機(jī)吸風(fēng)口上端濾網(wǎng)積粉自燃點(diǎn)
除塵器濾網(wǎng)積粉較多，溫度的變化加劇煤粉氧化，溫度達(dá)到積粉的燃點(diǎn)后引起煤粉自燃。
①C9A皮帶著火：C9A導(dǎo)料槽積粉自燃掉到皮帶上，初期火情火險沒有及時發(fā)現(xiàn)，未得到及時撲滅和控制，致使火勢蔓延。②C9B皮帶引燃：C9A皮帶燒斷后滑落至棧橋下部拉緊裝置處堆積燃燒，引燃相鄰的C9B 皮帶著火。（圖3、圖4）③輸煤棧橋消防水幕噴淋系統(tǒng)和預(yù)作用水噴淋系統(tǒng)未聯(lián)動投入，造成火勢沿皮帶蔓延擴(kuò)大。
圖4 C9A/B拉緊裝置現(xiàn)場圖片
1)檢修人員為解決除塵器振打期間風(fēng)機(jī)停運(yùn)，造成導(dǎo)料槽大量煤粉飛揚(yáng)污染輸煤廊道的問題，在危險源辨識不清、風(fēng)險評估不到位的情況，未履行變更程序加裝了C9A/B除塵器風(fēng)筒聯(lián)絡(luò)管，形成吸風(fēng)口氣流分布偏離原設(shè)計，導(dǎo)致氣流速度不均勻，同時吸收口處風(fēng)量減少，造成濾網(wǎng)上部吸入管積粉嚴(yán)重。（圖5、圖6）
圖5 2012年2月20日檢修人員改變設(shè)計加裝的C9A/B電除塵器聯(lián)絡(luò)管
2)燃料消防監(jiān)測系統(tǒng)設(shè)計存在盲區(qū)。原始設(shè)計中（附件6），火災(zāi)感溫電纜采用吊裝形式（感溫電纜用鋼絲拉線吊裝在皮帶上方1.0~1.5米處）敷設(shè)，考慮到保持一定松緊度，電纜長度保留一定的富余量，C9A皮帶首尾部中心桶距離為206米，實(shí)際電纜覆蓋距離僅170米，存在敷設(shè)盲區(qū)。暴露出原始設(shè)計不規(guī)范，驗(yàn)收審核部門把關(guān)不嚴(yán)。皮帶上方防護(hù)罩、除塵器、導(dǎo)料槽、除鐵器等設(shè)備處沒有感溫電纜，出現(xiàn)約30米盲區(qū)?；馂?zāi)初期發(fā)生在導(dǎo)料槽，距離最近的感溫電纜約18米，致使報警感溫電纜自動報警時間延誤26分鐘。3)燃料消防水噴淋系統(tǒng)未發(fā)揮作用。C9A消防水噴淋系統(tǒng)包括消防水幕噴淋系統(tǒng)和預(yù)作用水噴淋系統(tǒng)，均未聯(lián)動噴淋。水幕噴淋系統(tǒng)和預(yù)作用水噴淋通過報警信號（溫度68度）聯(lián)動電磁閥控制管內(nèi)水壓，啟動水噴淋，由于自動報警系統(tǒng)報警時間延誤，導(dǎo)致聯(lián)動電磁閥控制電纜在報警前已燒斷（圖7、附件7），造成聯(lián)動電磁閥未動，水幕噴淋系統(tǒng)未噴淋，預(yù)作用水噴淋系統(tǒng)在閉式噴頭玻璃泡破裂（爆裂動作溫度68度）的情況下也未噴淋。消防系統(tǒng)設(shè)計說明書中明確“預(yù)作用閥控制管路中設(shè)計存在壓縮空氣”，經(jīng)與設(shè)計人員核實(shí)，屬說明書文字編寫錯誤。
4)現(xiàn)場巡視、輸煤運(yùn)行監(jiān)控未及時發(fā)現(xiàn)火情，錯過了初期火情火險撲滅時機(jī)?；馂?zāi)報警裝置報警后（圖8），輸煤程控室和集控室當(dāng)班人員嚴(yán)重失職，沒有迅速做出反應(yīng)。
5）輸送皮帶經(jīng)煤炭科學(xué)研究總院上海分院測試中心進(jìn)行燃燒性能檢測，樣品檢測結(jié)果火焰持續(xù)時間為64.12秒（技術(shù)要求不大于60秒），再燃性無法判斷，“結(jié)論不合格”
為加強(qiáng)本安體系建設(shè)和消防管理工作，神華集團(tuán)公司2月14日下發(fā)了神華安全電2012年003號文件《關(guān)于開展集團(tuán)公司電力板塊消防管理安全檢查的通知》提出了7類具體要求、2011年8月1日國華電力公司下發(fā)了《消防安全管理一個規(guī)定和三個標(biāo)準(zhǔn)》、2012年1月1日下發(fā)了《2012年安健環(huán)工作三十五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)》（安全1號文件）、2月5日和20日連續(xù)下發(fā)兩個加強(qiáng)防火及消防管理的通知共7類17項(xiàng)要求，以及開展春季安全大檢查通知共16項(xiàng)檢查重點(diǎn)。##發(fā)電公司執(zhí)行落實(shí)上述文件要求嚴(yán)重不到位，暴露出##發(fā)電公司本質(zhì)安全基礎(chǔ)不牢，消防管理責(zé)任制未能有效落實(shí)、消防意識不強(qiáng)、火災(zāi)隱患排查不徹底、安全風(fēng)險辨識不認(rèn)真、消防培訓(xùn)不全面，主要體現(xiàn)在：
1、設(shè)備異動/變更管理存在嚴(yán)重不足。
C9A/B皮帶機(jī)電除塵器吸粉管由單獨(dú)設(shè)計改為聯(lián)通管（附件11、附件12），其目的是為了抑制揚(yáng)塵，但在變更過程中，沒有對改造方案和變更后的風(fēng)險進(jìn)行認(rèn)真的辨識和分析。沒有嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備異動/變更管理程序，設(shè)備變更管理存在管理漏洞。
C9A/B感溫電纜存在敷設(shè)盲區(qū)，暴露出原始設(shè)計不規(guī)范，驗(yàn)收審核部門把關(guān)不嚴(yán)。特殊消防系統(tǒng)未及時移交生產(chǎn)，針對特殊消防系統(tǒng)的操作和使用，未對生產(chǎn)人員進(jìn)行必要的消防培訓(xùn)。
##發(fā)電公司《設(shè)備分工分界實(shí)施細(xì)則》（GHFD-01/XD-01）中關(guān)于1000MW機(jī)組設(shè)備管轄范圍的規(guī)定內(nèi)容，對消防系統(tǒng)責(zé)任分工不明確，消防設(shè)施維護(hù)試驗(yàn)工作、輸煤程控消防報警裝置分工出現(xiàn)真空，燃料分公司和設(shè)備維護(hù)部專責(zé)人員、管理人員對此不清楚。設(shè)備分工不清，導(dǎo)致安全責(zé)任制無法落實(shí)到位。
4、安全生產(chǎn)管理文件體系存在漏洞、執(zhí)行落實(shí)不到位。
##發(fā)電公司現(xiàn)行的安全生產(chǎn)管理文件及檢修運(yùn)行規(guī)程中，缺少消防設(shè)施、報警裝置定期試驗(yàn)、按時監(jiān)控畫面巡回檢查的規(guī)定，且崗位工作職責(zé)中沒有消防安全職責(zé)的明確規(guī)定。暴露出在發(fā)電生產(chǎn)本質(zhì)安全管理建設(shè)過程中，基本的文件體系建設(shè)還存在漏洞和不足，執(zhí)行過程中沒有切實(shí)落實(shí)到位。
發(fā)現(xiàn)火情后，燃料調(diào)度人員撥打12次（附件13）報警電話，歷時2分35秒才正確撥通報警電話，且對火情描述不清，致使消防人員未能正確判斷火情，分批出警。生產(chǎn)人員對消防報警裝置的報警信息處置程序不清，對現(xiàn)場手動啟動水幕消防系統(tǒng)的程序不清，對現(xiàn)場消防系統(tǒng)的整體情況，包括系統(tǒng)配置、系統(tǒng)布置、功能均不清楚。暴露出##發(fā)電公司消防培訓(xùn)工作缺乏針對性、實(shí)效性，百萬機(jī)組投產(chǎn)后，沒有將消防技能作為生產(chǎn)人員上崗必備條件。
6、勞動作業(yè)組織不適應(yīng)兩臺百萬機(jī)組運(yùn)行要求。經(jīng)核實(shí)，自2006年以來，燃料運(yùn)行值班人員采用上一天（24小時）休三天（72小時）的倒班方式。
7、對集團(tuán)消防工作要求沒有嚴(yán)格落實(shí)。2月14日，集團(tuán)公司下發(fā)了《關(guān)于開展集團(tuán)公司電力板塊消防管理安全檢查的通知》（神華安傳電2012003號），提出了7項(xiàng)具體要求，其中要求各發(fā)電單位要對輸煤系統(tǒng)、制粉系統(tǒng)的消防管理狀況進(jìn)行檢查。但##發(fā)電公司沒有嚴(yán)格行落實(shí)文件要求，沒有發(fā)現(xiàn)輸煤系統(tǒng)存在的火災(zāi)隱患。暴露出##發(fā)電公司沒有嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)安全工作要求，發(fā)電生產(chǎn)本質(zhì)安全管理基礎(chǔ)不牢。
這起火災(zāi)事故還暴露出##發(fā)電公司在動火作業(yè)管理方面存在嚴(yán)重不足。事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，##發(fā)電公司規(guī)定輸煤系統(tǒng)動火作業(yè)需辦理二級動火工作票，現(xiàn)場要有消防監(jiān)督，但輸煤系統(tǒng)長期以來動火作業(yè)沒有辦過動火工作票，失去了動火作業(yè)的管控。
國華電力公司將認(rèn)真吸取##公司“2.22”事故教訓(xùn)，按照神華安全電2012年003號文件《關(guān)于開展集團(tuán)公司電力板塊消防管理安全檢查的通知》要求，及《神華國華電力消防安全管理一個規(guī)定和三個標(biāo)準(zhǔn)》、國華電安〔2012〕1號《2012年安健環(huán)工作三十五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)》、國華電發(fā)〔2012〕1號《國華電力2012年加強(qiáng)生產(chǎn)管理的重點(diǎn)要求》，立即采取以下整改措施和行動計劃：1.深刻剖析本次事故，深刻吸取本次火災(zāi)事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高對消防管理極端重要性的認(rèn)識1）進(jìn)一步認(rèn)真貫徹落實(shí)《消防法》，落實(shí)集團(tuán)公司《關(guān)于開展集團(tuán)電力板塊消防管理安全檢查的通知》（神華安傳電〔2012〕003號）文件中提出的七條要求。3月15日前完成階段性總結(jié)。2）立即開展防火消防安全檢查，查思想，查系統(tǒng)，查報警，吸取教訓(xùn)，杜絕火災(zāi)。各單位總經(jīng)理親自帶隊(duì)檢查輸煤棧橋、電纜溝道等重點(diǎn)防火部位。檢查工作在3月15日前完成。3）強(qiáng)化《神華國華電力消防管理一個規(guī)定和三個標(biāo)準(zhǔn)》的落實(shí)，強(qiáng)化消防專業(yè)化管理，進(jìn)而作為主專業(yè)管理，定期檢測、定期試驗(yàn)，加強(qiáng)消防管理和專業(yè)人員培訓(xùn)，同時全面完善消防設(shè)施、器材的配備；對消防工程嚴(yán)格把關(guān)驗(yàn)收。3月30日之前完成。4）回歸原始設(shè)計，對照消防系統(tǒng)原始設(shè)計圖，普查特殊消防系統(tǒng)、自動報警系統(tǒng)（如感溫電纜布置等）、消防水管網(wǎng)與原始設(shè)計圖紙是否一致，如有異動，須進(jìn)行再次論證。3月15日前完成普查報告。
5）加強(qiáng)與地方消防機(jī)構(gòu)溝通，請地方消防部門專家開展消防隱患大普查。3月30日前完成。
2.警鐘長鳴，守土有責(zé)，認(rèn)真落實(shí)消防管理責(zé)任制1）提高認(rèn)識，各公司針對##公司“2.22”火災(zāi)事故，召開專題消委會會議，認(rèn)真學(xué)習(xí)本次事故報告，吸取事故暴露的問題，舉一反三，加強(qiáng)消防責(zé)任制落實(shí)。3月15日前完成。2）新建、收購電廠細(xì)化梳理消防分工分則，落實(shí)消防重點(diǎn)部位責(zé)任人，人員變更及時調(diào)整。3月15日前完成。3）按照消防“一規(guī)三標(biāo)”要求，落實(shí)逐級崗位消防安全責(zé)任制，明確消防安全職責(zé)，進(jìn)一步明確各單位總經(jīng)理是本單位消防安全第一責(zé)任人，生產(chǎn)、基建副總經(jīng)理為本單位生產(chǎn)、基建區(qū)域消防直接責(zé)任人，后勤負(fù)責(zé)人為本單位非生產(chǎn)區(qū)域消防直接責(zé)任人的職責(zé)。3月15日前完成。4）責(zé)成電力研究院物流中心調(diào)查皮帶采購程序，##公司制定防止運(yùn)行皮帶著火的防護(hù)控制措施。3月20日前完成。
5）加強(qiáng)動火工作票管理，嚴(yán)格按照安規(guī)要求辦理工作票，嚴(yán)禁無票作業(yè)，在重點(diǎn)防火部位進(jìn)行動火作業(yè)必須辦理一、二級動火工作票，一級動火工作必須有專職消防人員現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。
3.強(qiáng)化消防培訓(xùn)，確保消防管理“四個能力”建設(shè)1）按照“先進(jìn)、足額”的原則，加強(qiáng)消防裝備、裝配的配備。有關(guān)單位落實(shí)好5個新建消防站、3個改擴(kuò)建消防站建設(shè)計劃、及時做好13臺消防車的采購計劃、4個重大技改項(xiàng)目實(shí)施計劃。10月30日前完成。2）加強(qiáng)全員消防報警能力的培訓(xùn)，以班組為單位開展一次全員報警仿真，對報警內(nèi)容制定標(biāo)準(zhǔn)示范卡，做到人手一卡。規(guī)范專職消防隊(duì)接警人員行為，確保報警電話三聲之內(nèi)接警。3月30日之前完成。
3）提升專職消防人員素質(zhì)，對消防人員開展一次資格審查，對未取證人員制定取證計劃，確保年內(nèi)全員持證上崗。加強(qiáng)義務(wù)消防隊(duì)建設(shè)，開展雨淋閥、自動報警系統(tǒng)等專業(yè)知識培訓(xùn)。各單位近期開展一次針對輸煤棧橋，電纜溝等重點(diǎn)防火區(qū)域的消防演練。3月30日之前完成。
4.提高認(rèn)識，轉(zhuǎn)變觀念，全面評估##公司生產(chǎn)組織模式、人員配置及技術(shù)力量的不適應(yīng)性1）##公司1000MW機(jī)組的投產(chǎn)，正處于從基建期到生產(chǎn)期、由老機(jī)組到新老機(jī)組并存的轉(zhuǎn)變階段，管理對象在技術(shù)等級、自動化水平、設(shè)備的先進(jìn)性等方面都有質(zhì)的變化，##公司須深入評估生產(chǎn)組織流程，并進(jìn)行全面調(diào)整，盡快完善燃料運(yùn)行組織方式和落實(shí)運(yùn)行崗位責(zé)任。3月30日之前完成。
2）全面評估各級專業(yè)管理人員技能水平，進(jìn)一步完善專業(yè)人員培訓(xùn)和配置，嚴(yán)格執(zhí)行專業(yè)管理培訓(xùn)考核制度，盡快提升技能，適應(yīng)現(xiàn)代化大機(jī)組安全生產(chǎn)要求。對搶修恢復(fù)的輸煤系統(tǒng)進(jìn)行安全性和質(zhì)量評估，保證其符合安全、質(zhì)量要求，并完善原設(shè)計存在的不足。3月30日之前完成。
5.全力以赴，加大支持，通力配合，積極扭轉(zhuǎn)安全局面1）國華公司領(lǐng)導(dǎo)班子將在技術(shù)支持組的基礎(chǔ)上，繼續(xù)加大對##公司等新投產(chǎn)電廠安全生產(chǎn)和全廠管理的支持力度，重點(diǎn)做好安全生產(chǎn)統(tǒng)籌安排和管理品質(zhì)的穩(wěn)步提升。2）國華公司安全生產(chǎn)、工程建設(shè)、電力研究院等系統(tǒng)繼續(xù)積極支持##公司，調(diào)動各方資源積極參與到##公司的搶修工作當(dāng)中，盡快恢復(fù)上煤，并配合好下一階段安全生產(chǎn)工作。3）各發(fā)電公司發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，作好對同類型機(jī)組安全技術(shù)支持，特別是已投產(chǎn)的百萬機(jī)組、超超臨界機(jī)組的發(fā)電公司尤其要對##公司等新投產(chǎn)電廠的支持，作好信息共享和安全技術(shù)傳遞。
