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深圳南山醫(yī)院改擴建工程“6.2”一般高墜事故調(diào)查報告

一、基本情況

  
(一)事故地點概況
  
事故發(fā)生地點為南山區(qū)南山大道與桃園路十字交匯西南角處的南山醫(yī)院改擴建工程工地醫(yī)技樓4樓。事發(fā)時,工地工人正在實施通風管道井臨時防護欄拆除作業(yè)。
  
(二)事故工程概況
  
事故工程為南山醫(yī)院改擴建施工總承包工程,工程用地面積為92325平方米,總建筑面積為592034平方米,總造價約人民幣53億元,地下3層局部4層,建筑高度為98米,建筑物分為國際診療中心、急診樓、住院樓、醫(yī)技樓、行政樓、感染樓和污水處理站。
  
(三)事故相關(guān)單位情況
  
建設(shè)單位為深圳市南山區(qū)建筑工務(wù)署(以下簡稱南山建筑工務(wù)署)。
  
代建單位為華潤(深圳)有限公司(以下簡稱華潤深圳公司),住所:深圳市羅湖區(qū)寶安南路1001號華瑞大廈7樓,企業(yè)類型:有限責任公司,法定代表人:孔某凱,經(jīng)營范圍:從事房地產(chǎn)開發(fā)及經(jīng)營;經(jīng)營管理酒店;附設(shè)商務(wù)中心;物業(yè)管理;國際經(jīng)濟、科技信息咨詢及技術(shù)交流等。
  
總承包單位為中建三局集團有限公司(以下簡稱中建三局公司),住所:武漢市關(guān)山路552號,企業(yè)類型:有限責任公司,法定代表人:陳某國,經(jīng)營范圍:各類建筑工程總承包、施工、咨詢、建筑技術(shù)開發(fā)與轉(zhuǎn)讓、機械設(shè)備租賃、路橋建設(shè),建筑工程、人防工程設(shè)計,商品混凝土的生產(chǎn)和批發(fā);園林綠化工程;建筑材料(設(shè)備)銷售;機電設(shè)備銷售等。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)類別及等級:建筑工程施工總承包特級;公路工程施工總承包特級;市政公用工程施工總承包特級等。
  
施工單位為中建三局集團華南有限公司(以下簡稱中建三局華南公司),住所:廣州市白云區(qū)北太路1633號廣州民營科技園科盛路8號配套服務(wù)大樓5層A505-211房 ,企業(yè)類型:有限責任公司,法定代表人:張某,經(jīng)營范圍:對外承包工程;園林綠化工程施工;體育場地設(shè)施工程施工;普通機械設(shè)備安裝服務(wù);土石方工程施工;金屬門窗工程施工;土地使用權(quán)租賃;非居住房地產(chǎn)租賃;房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項目工程總承包;房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營;各類工程建設(shè)活動等。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)類別及等級:建筑工程施工總承包一級;機電工程施工總承包二級;地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包一級等。
  
監(jiān)理單位為深圳市特發(fā)工程建設(shè)監(jiān)理有限公司(以下簡稱特發(fā)監(jiān)理公司),住所:深圳市南山區(qū)西麗街道沙河西路健興科技大廈C座410室,企業(yè)類型:有限責任公司,法定代表人:葉某智,經(jīng)營范圍:房屋建筑工程監(jiān)理甲級業(yè)務(wù);市政公用工程監(jiān)理乙級(可以開展相應(yīng)類別工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù))。
  
勞務(wù)分包單位為深圳市偉業(yè)建筑勞務(wù)有限公司(以下簡稱偉業(yè)勞務(wù)公司),住所:深圳市南山區(qū)沙河西路鼎新大廈東座1001室,企業(yè)類型:有限責任公司,法定代表人:鐘某明,經(jīng)營范圍:建筑工程勞務(wù)分包;建筑機械、設(shè)備租賃等。
  
2016年8月27日,華潤深圳公司與中建三局公司簽訂《南山醫(yī)院改擴建施工總承包工程施工合同》(合同編號:CRCSZ-CMD-NSYY-SG-16001)。中建三局公司指派中建三局華南公司負責南山醫(yī)院改擴建工程的具體施工,雙方簽訂了內(nèi)部管理協(xié)議,中建三局華南公司成立了工程項目部。中建三局華南公司與偉業(yè)勞務(wù)公司簽訂了勞務(wù)分包合同。
  
事故工程行業(yè)主管部門為南山區(qū)住房建設(shè)局,南山區(qū)施工安全監(jiān)督站依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對該工程開展監(jiān)督檢查工作。7月8日,區(qū)住房建設(shè)局責令該工程全面停工整改,對總承包單位紅色警示3個月。7月12日,區(qū)住房建設(shè)局組織約談建設(shè)、施工、監(jiān)理單位主要負責人。
  
(四)事故現(xiàn)場勘查情況
  
7月10日執(zhí)法人員和安全專家對事故現(xiàn)場進行了現(xiàn)場勘察,事故現(xiàn)場位于工地醫(yī)技樓4樓,通風管道井內(nèi)加壓送風管道和排風管道已經(jīng)安裝完畢,通風管道井外圍砌體尚未砌筑完畢,外圍均設(shè)置有臨時防護欄。經(jīng)調(diào)查,6月2日事發(fā)時通風管道井內(nèi)排風管已安裝完畢,設(shè)置有臨時防護欄,加壓送風管和外圍的砌體尚未施工。通風管道井口為0.7米×2米的長方形洞口,孔洞從1樓直通6樓,4樓地面距1樓地面14.7米。死者墜落高度為14.7米。(見圖1、圖2)

圖片

  圖1:事故工程位置

圖片

  ▲圖2:事故現(xiàn)場

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
  
經(jīng)調(diào)查分析,2021年6月2日6時30分左右,焊工班組長呂某洪在工地對班組開展了班前安全教育。會后,呂某洪帶焊工李某高、雜工段某仙到達醫(yī)技樓4樓,并在安排李某高二人拆除電梯井旁的臨時防護欄(為后續(xù)砌筑電梯井門洞做準備)后就離開了作業(yè)現(xiàn)場。7時左右,李某高和段某仙開始拆除通風管道井的臨時防護欄,南側(cè)網(wǎng)片拆除后,因需要鐵錘敲打螺絲,李某高遂讓段某仙去庫房取鐵錘。而李某高獨自在作業(yè)時,因沒有系掛安全帶,不慎從通風管道井洞口墜落至1樓地面。7時10分左右,段某仙返回作業(yè)現(xiàn)場,發(fā)現(xiàn)出事后,立即打電話給雜工班組長武某民,武某民電話通知呂某洪,呂某洪趕到事發(fā)地點,看見李某高臉朝下趴在地上,耳朵流血,不省人事。呂某洪馬上向勞務(wù)隊負責人胡某俊報告,并同工友一起將李某高送至南山醫(yī)院急診科。事故工程項目執(zhí)行經(jīng)理符某偉、項目行政總監(jiān)李某、南山保安公司派駐南頭派出所桃苑社區(qū)警務(wù)室保安員郭某彪也在接報后,陸續(xù)到達醫(yī)院搶救室門口。9時左右,李某高經(jīng)搶救無效死亡。
  
三、瞞報事故情況
  
李某高死亡后,醫(yī)院搶救室當班醫(yī)生郭某華看到現(xiàn)場有派出所警務(wù)室的工作人員(郭某彪),也就沒有再報警。符某偉則安排胡某俊與死者家屬商談并達成賠償協(xié)議,隨后吩咐李某聯(lián)系死者遺體處理事宜。李某通過中間人郭某彪,找到了趙某哲(深圳市安瑞泰殯儀服務(wù)有限公司法定代表人),趙某哲指使翁某軍(深圳市殯儀館駐南山醫(yī)院太平間工作人員)銷毀死者出入太平間的信息。6月4日2時左右,趙某哲安排車輛將李某高尸體運送至惠東縣殯儀館火化,并由死者家屬將骨灰?guī)Щ厮拇ɡ霞摇?strong style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">中建三局華南公司事故工程項目執(zhí)行經(jīng)理符某偉及相關(guān)人員未向政府相關(guān)部門報告事故情況。
  
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
  
事故造成1人死亡,死者李某高,男,49歲,四川人,系中建三局華南公司勞務(wù)工人,持焊工崗位證書。
  
事故造成直接經(jīng)濟損失約140萬元人民幣。
  
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
  
(一)直接原因
  
李某高安全意識淡薄,未采取系掛安全帶等安全防護措施,冒險在洞口臨邊實施通風管道井臨時防護欄拆除作業(yè),導致自己從通風管道井洞口墜落至1樓地面。
  
(二)間接原因
  
1.中建三局華南公司安全管理存在問題:(1)對工人安全教育培訓和安全技術(shù)交底不到位,未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程,致使工人安全意識淡薄;(2)現(xiàn)場安全管理不到位,洞口臨邊作業(yè)現(xiàn)場無安全管理人員,未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人冒險違章作業(yè),督促工人采取系掛安全帶等安全防護措施;(3)公司事故工程項目經(jīng)理付某,作為該公司在該項目的第一責任人,未認真履行安全生產(chǎn)管理責任,未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患。
  
2.中建三局公司對中建三局華南公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。
  
3.特發(fā)監(jiān)理公司未全面履行安全監(jiān)理工作職責,對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理不到位,未督促施工單位落實施工安全保證措施。
  
4.偉業(yè)勞務(wù)公司未嚴格履行勞務(wù)分包合同,為事故工程安排的特種作業(yè)人員焊工李某高,其年齡超過合同要求的年齡段,對勞務(wù)工人的管理存在不足。
  
(三)事故性質(zhì)
  
該事故是一起因現(xiàn)場安全管理不到位、工人冒險違章作業(yè)而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。
  
六、對事故發(fā)生相關(guān)責任單位和責任人員的處理建議
  
(一)建議免于處罰的人員
  
李某高,安全意識淡薄,未采取系掛安全帶等安全防護措施,冒險在洞口臨邊實施通風管道井臨時防護欄拆除作業(yè),導致自己從通風管道井洞口墜落至1樓地面,對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中已經(jīng)死亡,建議不再進行相關(guān)責任追究。
  
(二)建議給予行政處罰的單位和人員
  
1.中建三局華南公司,對工人安全教育培訓和安全技術(shù)交底不到位,未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程,致使工人安全意識淡??;現(xiàn)場安全管理不到位,洞口臨邊作業(yè)現(xiàn)場無安全管理人員,未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人冒險違章作業(yè),督促工人采取系掛安全帶等安全防護措施,對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定對其予以行政處罰。
  
2.中建三局華南公司事故工程項目經(jīng)理付某,作為該公司在該項目的第一責任人,未認真履行安全生產(chǎn)管理責任,未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定對其予以行政處罰。
  
3.中建三局公司,對中建三局華南公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位,對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定對其予以行政處罰。
  
4.特發(fā)監(jiān)理公司,未全面履行安全監(jiān)理工作職責,對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理不到位,未督促施工單位落實施工安全保證措施。建議由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進行處理。
  
5.偉業(yè)勞務(wù)公司,未嚴格履行勞務(wù)分包合同,為事故工程安排的特種作業(yè)人員焊工李某高,其年齡超過合同要求的年齡段,對勞務(wù)工人的管理存在不足。建議由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進行處理。
  
(三)其他處理建議
  
中建三局華南公司分管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理吳某龍、事故工程項目安全總監(jiān)金某、安全員張某峰、班組長呂某洪,在履行安全生產(chǎn)管理職責方面存在不足。責成公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進行處理,并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急管理局。
  
(四)政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見
  
根據(jù)《中共深圳市紀委辦公廳 深圳市監(jiān)委辦公廳 深圳市安全管理委員會辦公室關(guān)于進一步完善生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理協(xié)作配合機制的通知》(深紀辦發(fā)〔2019〕38號)規(guī)定,政府相關(guān)管理單位人員履職情況,由區(qū)紀委監(jiān)委另行獨立調(diào)查。
  
七、對瞞報事故相關(guān)責任單位和責任人員的處理建議
  
(一)建議追究刑事責任的人員
  
1.符某偉,男,江西人,中建三局華南公司事故工程項目執(zhí)行經(jīng)理,對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位且參與隱瞞生產(chǎn)安全事故,涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關(guān)刑事拘留,建議由司法機關(guān)進行處理。
  
2.胡某俊,男,安徽人,偉業(yè)勞務(wù)公司勞務(wù)隊負責人,對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位且參與隱瞞生產(chǎn)安全事故,涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關(guān)刑事拘留,建議由司法機關(guān)進行處理。
  
3.李某,男,湖北人,中建三局華南公司事故工程項目行政總監(jiān),參與隱瞞生產(chǎn)安全事故,涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關(guān)刑事拘留,建議由司法機關(guān)進行處理。
  
4.郭某彪,男,湖北人,南山保安公司派駐南頭派出所桃苑社區(qū)警務(wù)室保安員,參與隱瞞生產(chǎn)安全事故,涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關(guān)刑事拘留,建議由司法機關(guān)進行處理。
 
5.翁某軍,男,廣東人,深圳市殯儀館駐南山醫(yī)院太平間工作人員,參與隱瞞生產(chǎn)安全事故,涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關(guān)刑事拘留,建議由司法機關(guān)進行處理。
  
6.趙某哲,女,遼寧人,深圳市安瑞泰殯儀服務(wù)有限公司法定代表人,參與隱瞞生產(chǎn)安全事故,涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關(guān)刑事拘留,建議由司法機關(guān)進行處理。
  
(二)建議給予行政處罰的單位和人員
  
1.中建三局華南公司,公司事故工程項目執(zhí)行經(jīng)理及相關(guān)人員參與隱瞞生產(chǎn)安全事故,對隱瞞生產(chǎn)安全事故負有管理責任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第(一)項的規(guī)定對其予以行政處罰。
  
2.中建三局華南公司事故工程項目經(jīng)理付某,作為該公司在該項目的第一責任人,對事故工程項目執(zhí)行經(jīng)理及相關(guān)人員參與隱瞞生產(chǎn)安全事故的行為失察,對隱瞞生產(chǎn)安全事故負有領(lǐng)導責任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第(一)項的規(guī)定對其予以行政處罰。
  
(三)政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見
  
根據(jù)《中共深圳市紀委辦公廳 深圳市監(jiān)委辦公廳 深圳市安全管理委員會辦公室關(guān)于進一步完善生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理協(xié)作配合機制的通知》(深紀辦發(fā)〔2019〕38號)規(guī)定,政府相關(guān)管理單位人員履職情況,由區(qū)紀委監(jiān)委另行獨立調(diào)查。
  
八、事故防范和整改措施
  
(一)中建三局華南公司要嚴格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求,進一步落實安全生產(chǎn)主體責任。要按照“四不放過”的原則,認真吸取這次事故的教訓,要及時、如實報告生產(chǎn)安全事故;加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理,加強對作業(yè)現(xiàn)場安全隱患的排查,加強對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓,全面提高安全生產(chǎn)意識;要健全完善安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,結(jié)合工作實際對各項安全操作規(guī)程和專項施工方案進行全面梳理,實施可靠的施工安全保證措施,提高安全生產(chǎn)水平。
  
(二)中建三局公司要嚴格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求,進一步落實安全生產(chǎn)主體責任。要按照“四不放過”的原則,認真吸取這次事故的教訓,加強對施工單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,督促施工單位加強對作業(yè)現(xiàn)場安全隱患的排查,加強對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓。
  
(三)特發(fā)監(jiān)理公司要建立健全公司的管理制度,加大監(jiān)理力度,強化作業(yè)現(xiàn)場的安全巡查,及時發(fā)現(xiàn)各類生產(chǎn)安全事故隱患并督促施工單位采取切實有效的整改措施落實整改。
  
(四)偉業(yè)勞務(wù)公司要嚴格按照勞務(wù)分包合同和《勞動法》的規(guī)定,合理安排技術(shù)水平、身體素質(zhì)、安全意識符合安全要求的勞務(wù)工人上崗作業(yè)。
  
(五)南山建筑工務(wù)署和華潤深圳公司要督促施工單位和監(jiān)理單位嚴格落實安全生產(chǎn)職責,牽頭組織并督促各施工單位開展一次全方位的安全風險排查工作。
  
(六)區(qū)住房建設(shè)局要進一步加大對區(qū)管工程的監(jiān)管力度,督促企業(yè)建立健全自我約束、持續(xù)改進的內(nèi)生機制,采取有針對性的監(jiān)督措施,有效落實企業(yè)主體責任,嚴防類似事故再次發(fā)生。