2017年11月21日15時(shí)30分許，成都高新區(qū)南城都匯第八期在建項(xiàng)目地下室主體施工過程中，四川省第六建筑有限公司（以下簡稱省建六公司）作業(yè)人員在動(dòng)火作業(yè)時(shí)，焊渣引燃32棟電梯井中空塑料建筑模板（以下統(tǒng)稱塑料模板），造成該項(xiàng)目8B甲區(qū)地下室樓面鋪設(shè)和堆放的塑料模板著火，過火面積3130平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失320余萬元，無人員傷亡。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，省委常委、市委書記范銳平，市委副書記、市長羅強(qiáng)立即作出重要批示，范毅副市長率市安監(jiān)局、市建委、市公安消防局相關(guān)負(fù)責(zé)人迅速趕赴事故現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，隨后召集市安監(jiān)局、市建委、市公安消防局、市政府應(yīng)急辦、市委宣傳部及成都高新區(qū)管委會(huì)相關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)同志召開專題會(huì)議，對事故調(diào)查及建筑施工安全工作進(jìn)行了部署。11月23日上午，市政府組織各區(qū)（市）縣政府分管建設(shè)的負(fù)責(zé)同志、建設(shè)行政主管部門和消防大隊(duì)主要負(fù)責(zé)人在南城都匯八期項(xiàng)目召開“11·21”火災(zāi)事故現(xiàn)場警示會(huì)。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號）和市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》（成辦函〔2011〕112號）相關(guān)規(guī)定，市政府成立了以劉興軍副秘書長任組長，市安監(jiān)局、市公安消防局、市建委主要負(fù)責(zé)人為副組長，市監(jiān)察局、市總工會(huì)、成都高新區(qū)管委會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人參加的成都高新區(qū)南城都匯八期在建項(xiàng)目“2017·11·21”一般火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），邀請市檢察院同步介入事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”要求，深入細(xì)致地開展了調(diào)查工作。調(diào)查組通過走訪了解、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過，核清了經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任單位、人員的責(zé)任認(rèn)定及處理意見和防范措施。

    調(diào)查認(rèn)定，成都高新區(qū)南城都匯八期在建項(xiàng)目“2017·11·21”火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故等級為一般事故。

一、事故基本情況

　  （一）事故發(fā)生經(jīng)過。2017年11月21日下午，省建六公司承建的南城都匯八期在建項(xiàng)目鋼筋班、架工班組數(shù)十名工人在項(xiàng)目8B甲區(qū)25棟、26棟、31棟、32棟地下室進(jìn)行鋼筋綁扎、焊接、切割和模板安裝等作業(yè)。15時(shí)40分左右，32棟電梯井冒出濃煙，并迅速有火苗升騰。項(xiàng)目部立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織現(xiàn)場工人滅火，在使用完6具手持干粉滅火器后，火勢仍未得到控制。由于項(xiàng)目地下室大量使用和堆放塑料模板，模板著火后迅速燃燒，并向四周蔓延，項(xiàng)目管理人員在自救無望的情況下，撥打了119報(bào)警電話，同時(shí)組織現(xiàn)場工人撤離。

（二）事故應(yīng)急救援情況。接到事故報(bào)告后，市政府分管副市長、市安監(jiān)局、市建委、市衛(wèi)計(jì)委、成都高新區(qū)管委會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人立即趕赴事故現(xiàn)場，在現(xiàn)場成立搶險(xiǎn)應(yīng)急指揮部，市公安消防支隊(duì)立即派出9個(gè)消防大隊(duì)、22輛消防車和121名消防官兵參與滅火，向火場噴水并用水炮封堵基坑周邊，形成警戒區(qū)，同時(shí)清理生活區(qū)易燃、易爆物品，撤離周邊建筑物內(nèi)人員。當(dāng)日23時(shí)左右，明火基本熄滅。經(jīng)施工單位核查及現(xiàn)場查勘，事故未造成人員傷亡。

（三）項(xiàng)目概況。南城都匯第八期建設(shè)項(xiàng)目工程擬建49棟，由8A、8B甲、8B乙1、8B乙2期組成?；馂?zāi)事故發(fā)生在項(xiàng)目8B甲區(qū)，該區(qū)地下室為兩層，局部三層，事故發(fā)生時(shí)，正在進(jìn)行地下室負(fù)一層、負(fù)二層施工。建設(shè)單位為和黃地產(chǎn)（成都）有限公司，施工總承包單位為省建六公司，監(jiān)理單位為四川華凱工程項(xiàng)目管理有限公司（以下簡稱華凱工程管理公司）。項(xiàng)目行業(yè)主管部門為高新區(qū)規(guī)劃國土建設(shè)局。

（四）事故現(xiàn)場情況

1.現(xiàn)場勘驗(yàn)情況。8B甲區(qū)地下室為兩層，局部三層，事故發(fā)生時(shí)主體施工在負(fù)二層，局部至負(fù)一層。地下室支模用鋼管嚴(yán)重變形，過火痕跡明顯，周邊4臺塔吊過火后塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)褪色。32棟電梯井負(fù)三層井底積有灰燼，負(fù)二層、負(fù)一層電梯井口周邊遺留大量的鋼筋斷頭、焊條端頭，井內(nèi)腳手架彎曲變形，南北兩側(cè)有未綁扎完成的鋼筋籠，四角豎向設(shè)置的鋼筋條參差不齊，上端頭有切割痕跡。

2.技術(shù)分析結(jié)論。經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)、物證鑒定，結(jié)合對相關(guān)人員的詢（訊）問筆錄，排除人為放火引起火災(zāi)，認(rèn)定火災(zāi)事故直接原因?yàn)椋呵懈钿摻町a(chǎn)生的焊渣掉落到電梯井內(nèi)，引發(fā)塑料模板著火，火勢蔓延至樓層并點(diǎn)燃已鋪設(shè)的塑料模板和其他易燃材料，導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生。

二、過火面積及直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)市公安消防局成都高新區(qū)公安消防大隊(duì)確認(rèn)，過火面積為3130平方米。

省建六公司對過火面積范圍內(nèi)所有結(jié)構(gòu)構(gòu)件、塔機(jī)、周轉(zhuǎn)材料、線纜、設(shè)備等全數(shù)損毀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在未扣除鋼筋、架管等材料和塔機(jī)等設(shè)備殘值的情況下，初步核算約為265萬元，市建委對其上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行了核準(zhǔn)。事故調(diào)查組根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）核定，本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為320萬元。

三、事故相關(guān)單位履職情況

（一）省建六公司。成立了以總經(jīng)理為主任的安全生產(chǎn)委員會(huì)，設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了安全生產(chǎn)管理人員，建立了公司、分公司和項(xiàng)目三級安全生產(chǎn)管理責(zé)任體系。針對該項(xiàng)目建筑體量較大、建設(shè)周期較長，公司下屬第一、第八分公司均參與建設(shè)的實(shí)際，為便于管理，明確責(zé)任，公司明確由第八分公司牽頭負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作。八分公司成立了以項(xiàng)目經(jīng)理秦建為組長的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組,明確了相關(guān)崗位職責(zé),制定了包括動(dòng)火作業(yè)、特種作業(yè)人員管理在內(nèi)的一系列規(guī)章制度。經(jīng)查，項(xiàng)目部制定的《消防管理制度》《施工現(xiàn)場動(dòng)火作業(yè)審批制度》《特種作業(yè)人員管理制度》過于籠統(tǒng)，缺乏操作性，施工現(xiàn)場動(dòng)火作業(yè)、特種作業(yè)人員管理等相關(guān)制度落實(shí)不到位；對塑料模板等新材料的特性掌握不夠全面，相關(guān)安全技術(shù)交底不到位。

（二）華凱工程管理公司。向項(xiàng)目派駐了以李成志為項(xiàng)目總監(jiān)的項(xiàng)目管理組，對項(xiàng)目的各項(xiàng)危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程方案進(jìn)行了審核，但對項(xiàng)目使用的特種作業(yè)人員審查把關(guān)不嚴(yán)，地下室電梯井從事鋼筋切割焊接的4名作業(yè)人員，2 人無證，2人操作證過期。

（三）成都高新區(qū)規(guī)劃國土建設(shè)局。2017年4月19日向事故項(xiàng)目發(fā)放了施工許可證，組織對項(xiàng)目深基坑、起重機(jī)械等專項(xiàng)檢查和季度安全大檢查共計(jì)7次，重點(diǎn)檢查了該項(xiàng)目消防應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急演練、抽查施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員證件及教育交底、施工現(xiàn)場高支模的支撐系統(tǒng)及鋼管、塑料模板的合格證和材質(zhì)等。2017年以來，對成都高新轄區(qū)建筑施工共計(jì)監(jiān)督檢查項(xiàng)目2401個(gè)（次），下達(dá)《責(zé)令限期整改通知書》405份、《停工整改通知書》127份，實(shí)施經(jīng)濟(jì)處罰310萬元，對24家企業(yè)“安全生產(chǎn)許可證”實(shí)施扣分，對121個(gè)“安全能力考核證”實(shí)施扣分。對事故項(xiàng)目下達(dá)《責(zé)令限期整改通知書》3份、《調(diào)查通知書》3份，對施工、設(shè)備租賃單位共處罰金2萬元，對項(xiàng)目經(jīng)理扣分1次。

四、事故原因分析及事故等級認(rèn)定  

（一）事故直接原因。經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)、物證鑒定，結(jié)合對相關(guān)人員的詢（訊）問筆錄，排除人為放火引起火災(zāi)，認(rèn)定火災(zāi)事故的直接原因?yàn)椋呵懈钿摻町a(chǎn)生的焊渣掉落到電梯井內(nèi)，引發(fā)塑料模板著火，火勢蔓延至樓層并點(diǎn)燃已鋪設(shè)的塑料模板和其他易燃材料，是造成這起火災(zāi)事故的直接原因。

（二）事故間接原因

1.省建六公司動(dòng)火作業(yè)管理制度不健全，制定的動(dòng)火制度過于籠統(tǒng)不具操作性；施工現(xiàn)場管理不到位，動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場滅火器材配備不足，臨時(shí)消防給水系統(tǒng)設(shè)置不合理，對特種作業(yè)操作證件審查把關(guān)不嚴(yán)，動(dòng)火作業(yè)人員無證上崗；對塑料模板性能掌握不全面，相關(guān)安全技術(shù)交底不到位，是造成這起火災(zāi)事故的主要間接原因。

2. 華凱工程管理公司對省建六公司制定的施工現(xiàn)場消防制度和特種作業(yè)人員持證上崗情況審查把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)檢查并督促施工單位整改動(dòng)火作業(yè)過程中存在的安全隱患，是造成這起火災(zāi)事故的重要間接原因。

（三）事故等級

此次事故未造成人員傷亡，但造成了320萬元的直接經(jīng)濟(jì)損失，根據(jù)《生產(chǎn)安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定，確定事故等級為一般事故。    

五、事故相關(guān)單位存在的主要問題

（一）省建六公司

1.施工現(xiàn)場消防安全制度不健全?！断拦芾碇贫取?、《施工現(xiàn)場動(dòng)火作業(yè)審批制度》過于籠統(tǒng)，缺乏操作性，對施工現(xiàn)場重大火災(zāi)危險(xiǎn)源辨識不到位，違反了《建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全技術(shù)規(guī)范》（GB50720-2011）第6.1.5條。

2.動(dòng)火作業(yè)管理缺失。未辦理動(dòng)火作業(yè)許可證，未對動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行管理；對特種作業(yè)操作證件審查把關(guān)不嚴(yán)，動(dòng)火作業(yè)人員無證上崗；動(dòng)火作業(yè)未按規(guī)定配備相應(yīng)的消防器材，違反了《建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全技術(shù)規(guī)范》第6.3.1條。

3.對塑料模板的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足。采用該型建筑模板后，未對材料的性能進(jìn)行認(rèn)真分析研究，也未對相關(guān)作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)交底，違反了《建筑塑料復(fù)合模板工程技術(shù)規(guī)程》（JGJ／T352-2014）第 6.4.1條、第6.4.2條。

（二）華凱工程管理公司

對省建六公司制定的施工現(xiàn)場消防制度和特種作業(yè)人員持證上崗情況審查把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)檢查并督促施工單位整改動(dòng)火作業(yè)過程中存在的安全隱患，違反了《建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全技術(shù)規(guī)范》第6.1.2條。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見

 根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理意見：

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員

1.吳思松、唐義富。無特種作業(yè)操作證，在8B甲區(qū)32棟進(jìn)行鋼筋焊接作業(yè)，公安機(jī)關(guān)已對其進(jìn)行行政拘留。

2.劉挺、吳思明。特種作業(yè)證過期未審，在8B甲區(qū)32棟進(jìn)行鋼筋焊接作業(yè)，公安機(jī)關(guān)已對其進(jìn)行行政拘留。

（二）給予政紀(jì)處分和行政處罰人員

1.劉小平，省建六公司南城都匯八期項(xiàng)目安全工程師。施工現(xiàn)場管理不到位，對作業(yè)人員安全教育和技術(shù)交底不到位，對焊工無證上崗作業(yè)檢查不到位，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第一、二、五項(xiàng)，《建設(shè)工程工現(xiàn)場消防安全技術(shù)規(guī)范》第6.3.1條和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十七條的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，對其處以罰款；依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，責(zé)成省建六公司給予其記過處分。

2.秦建，省建六公司南城都匯八期項(xiàng)目經(jīng)理。項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，履職不到位，施工現(xiàn)場動(dòng)火作業(yè)制度不落實(shí)，對重大風(fēng)險(xiǎn)源管控不力，采用塑料模板后，未督促技術(shù)人員對作業(yè)工人進(jìn)行技術(shù)交底，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第一、二、五項(xiàng)，《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款、《建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全技術(shù)規(guī)范》第6.3.1條、《建筑塑料復(fù)合模板工程技術(shù)規(guī)程》第 6.4.1條、第6.4.2條的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，對其處以罰款；依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，責(zé)成省建六公司給予其警告處分。

3.雷學(xué)權(quán)，省建六公司第八分公司經(jīng)理。安全管理不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對施工現(xiàn)場火災(zāi)隱患的排查整治督促檢查不力，組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第三、五項(xiàng)和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第一款的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定，對其處上一年年收入30％的罰款，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，責(zé)成省建六公司給予其警告處分。

4.李成志，華凱工程管理公司項(xiàng)目總監(jiān)。履職不到位，對焊工無證上崗作業(yè)失察，未及時(shí)檢查、督促施工單位整改動(dòng)火作業(yè)過程中存在的問題，其行為違反了《建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全技術(shù)規(guī)范》第6.1.2條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條之規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十九條的規(guī)定，對其處以罰款。

（三）對相關(guān)責(zé)任單位的處理建議

1.省建六公司。施工現(xiàn)場消防安全制度不健全，施工現(xiàn)場管理不到位，對塑料模板的消防安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第二十六條、第二十七條，《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第三十一條、《建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全技術(shù)規(guī)范》第6.1.7條，第 6.1.9條，第6.3.1條第一、二、三、六、八款的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，對其處以罰款。

2.華凱工程管理公司。對焊工無證上崗作業(yè)失察，未及時(shí)檢查、督促施工單位整改動(dòng)火作業(yè)過程中存在的問題，其行為違反了《建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全技術(shù)規(guī)范》第6.1.2條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第十九條第二款之規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，對其處以罰款。    

3.成都高新區(qū)規(guī)劃國土建設(shè)局。對事故項(xiàng)目安全監(jiān)管工作，滿足《四川省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全檢查實(shí)施細(xì)則》（川建發(fā)〔2015〕51號）第十六條規(guī)定的頻次要求（基礎(chǔ)、主體、裝飾不少于1次）。行業(yè)監(jiān)管及監(jiān)督執(zhí)法過程中未見失職、瀆職行為，建議不作責(zé)任追究。

對上述建筑總承包、監(jiān)理企業(yè)及其責(zé)任人員，由市建委按《成都市建筑施工總承包企業(yè)和監(jiān)理企業(yè)信用綜合評價(jià)管理暫行辦法》進(jìn)行信用等級扣分；對相關(guān)人員的政紀(jì)處分按干部管理權(quán)限執(zhí)行。對責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理結(jié)果，報(bào)市安監(jiān)局備案。 

七、事故防范和整改措施建議     

各事故相關(guān)單位，要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，防止類似事故再次發(fā)生。     

（一）省建六公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理，強(qiáng)化消防安全管理措施，嚴(yán)格按照《建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全技術(shù)規(guī)范》的要求，把牢動(dòng)火申請、現(xiàn)場查驗(yàn)、確認(rèn)防火措施、簽發(fā)動(dòng)火許可證、派遣監(jiān)護(hù)人等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保操作規(guī)程和防護(hù)措施落到實(shí)處。要切實(shí)加強(qiáng)特種作業(yè)人員管理，嚴(yán)格落實(shí)持證上崗規(guī)定。要認(rèn)真組織技術(shù)交底，尤其要針對塑料模板著火點(diǎn)偏低、理化指標(biāo)未反映熔點(diǎn)等情況，在使用過程中，要采取切實(shí)可行的安全防護(hù)措施，嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè)，堅(jiān)決制止違章作業(yè)、盲目蠻干行為。

（二）華凱工程管理公司要切實(shí)加強(qiáng)特種作業(yè)人員資質(zhì)審查，堅(jiān)決杜絕特種作業(yè)崗位無證上崗。加強(qiáng)動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場消防監(jiān)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促施工單位整改安全隱患，確保安全生產(chǎn)。

（三）成都高新區(qū)規(guī)劃國土建設(shè)局要針對轄區(qū)內(nèi)建筑工地多、建設(shè)體量大的實(shí)際，加大行政執(zhí)法監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。建設(shè)行政主管部門要高度重視新材料、新工藝在建筑施工領(lǐng)域推廣應(yīng)用情況的研究，及時(shí)完善使用管理和安全防護(hù)措施。針對塑料模板安全性能較低的實(shí)際，要逐級向主管部門反映，及時(shí)提高新材料的安全性能和防火標(biāo)準(zhǔn)，確保施工安全。

高新區(qū)南城都匯八期在建項(xiàng)目

“2017?11?21”一般火災(zāi)事故調(diào)查組

2018年2月22日