某公司煉鋼廠,轉(zhuǎn)爐煤氣回收系統(tǒng),循環(huán)泵進水管過濾器短管法蘭處發(fā)生泄漏,停爐搶修過程中發(fā)生蒸汽大量外溢,造成正在附近檢查的操作工灼燙死亡。直接原因: 1、墊片組合結(jié)構(gòu)不合理,螺栓緊固應(yīng)力不均勻造成蒸汽大量外泄; 2、設(shè)備發(fā)生重大異常時,未按照應(yīng)急預(yù)案緊急撤離。間接原因: 1、在壓力管道連接點緊固時,未嚴格執(zhí)行標準化作業(yè)程序; 2、危險預(yù)知不足,對搶修過程中發(fā)生蒸汽大量外溢危險源辨識不到位。