【簡述】：

2003年3月9日，某水電廠設備安裝檢修有限責任公司在承包另一水電廠機組檢修工程中，發(fā)生一起由于因吊車故障造成的人身死亡事故。

【事故經過】：

2003年3月9日上午，按計劃進行#1機轉輪吊裝作業(yè)。約8時項目經理盤某宣讀了轉輪吊裝方案，明確了各崗位的職責，交待了起重作業(yè)的安全注意事項，并做了危險點分析；隨后各工作人員進入工作位置再次進行起吊前的檢查工作，未見異常后，即開始轉輪的吊裝作業(yè)。

約8時25分將轉輪調整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”試吊未見異常后，便將轉輪從轉輪安裝平臺吊至轉輪翻身平臺進行泄水錐（轉輪的部件）的組裝。

約10時20分泄水錐組裝完成后，再次進行“三起三落”起吊試驗，未發(fā)現(xiàn)異常。由于對起吊設備的狀況仍然不放心，故安排業(yè)主方1人，檢修公司2人在橋機上看護。

約10時28分轉輪正式開始從安裝間轉輪翻身平臺起吊。地面指揮發(fā)令先將轉輪提升離地約2米 ，然后將轉輪吊至機坑上部，并調整中心位置后，開始將轉輪下放。下放初始階段未見異常，當下放約3米時,轉輪突然下滑，并有異常聲音，地面指揮立即吹哨發(fā)“停止”令，司機聽到停止的哨聲后，當即將啟升機構操作把手扳回零位，但轉輪仍繼續(xù)下滑，司機立即又按下事故開關，然而此時橋機已失控，轉輪下滑速度明顯加快，緊接著橋機上傳來了爆裂聲，廠房頂棚和橋機上的爆裂物四處飛濺，轉輪下滑至轉輪室內。

此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經搶救無效不幸遇難；另一名職工韋某頭部受輕傷；業(yè)主方程某左手、左腿部受重傷。即造成一人死亡，一人重傷，一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠房橋機下游主鉤變速箱損壞，副抱閘爆裂，兩條主鋼絲繩拉斷等機械損壞和轉輪落入機坑。

【事故原因】：

1.由于橋機下游側小車起升機構變速箱內離合器與齒輪嚙合失效，吊物因此失控滑落，并通過變速箱內的齒輪帶動副抱閘的制動輪高速轉動；橋機司機發(fā)現(xiàn)異常及聽到“停止”的哨聲后，按操作規(guī)程立即將該起升機構的操作把手扳回零位，此時，主、副抱閘均正常投入制動。但是，由于離合器與齒輪嚙合已失效（脫檔），主抱閘雖投入制動但不起制動作用; 副抱閘投入,但副抱閘的制動輪與制動片因高速摩擦而急劇升溫，而制動輪又為鑄造件，因此制動輪的溫升不均勻（表面的溫度最高，軸心最低），加之制動時的劇烈振動對制動輪的破壞作用加劇，制動輪在高速旋轉產生的離心力的作用下發(fā)生爆裂，引起整個抱閘爆炸，導致人員傷亡事故的發(fā)生。

2.檢修公司對特種設備的安全問題認識不足。本次事故前（2月20日）橋機已出現(xiàn)過故障，僅作一般處理，沒有從根本上解決橋機故障問題。

3.檢修過程中，對大件起吊不放心，不是徹底檢修設備，而是錯誤地安排人員到機上看護，造成抱閘碎片飛出后傷人。

【防范措施】：

1.外出承包工程時，在檢修工作開始之前，對業(yè)主方提供的特種設備及檢修工器具等使用管理情況作細致的調查，按照國家和行業(yè)有關特種設備的監(jiān)督管理法律法規(guī)、技術規(guī)程規(guī)范以及監(jiān)察管理規(guī)定，審查其相關的許可使用證件以及檢驗材料。

2.承包安全合同要詳盡和全面。簽訂承包合同時，要特別明確雙方的安全責任和義務。有關特種設備的使用、維護的合同條款訂得也要詳盡和全面，有利于合同的執(zhí)行。