一、電廠基本情況

某電廠裝機(jī)容量2×300MW，機(jī)組年耗煤量約200萬(wàn)噸，輸煤系統(tǒng)設(shè)計(jì)為斗輪堆取料機(jī)條形貯煤場(chǎng)，煤場(chǎng)共設(shè)置2臺(tái)懸臂式斗輪堆取料機(jī)。1號(hào)斗輪機(jī)布置在1號(hào)、2號(hào)煤場(chǎng)煤棚內(nèi), 2號(hào)斗輪機(jī)在3、4號(hào)煤場(chǎng)露天布置。事故發(fā)生在1號(hào)斗輪機(jī)懸臂處，在斗輪機(jī)司機(jī)室下方 15.5米，水平距離約30米。

二、事故經(jīng)過(guò)

2022年3月22日0時(shí)30分，運(yùn)行值班員登記缺陷“1號(hào)斗輪機(jī)懸臂皮帶輸煤槽皮子跑出”。

3月22日上班后，輸煤檢修專業(yè)綜合班技術(shù)員李某（遇難人員，主持班組工作）根據(jù)缺陷登記情況安排上票檢修。             

3月22日9時(shí)28分，李某辦理工作票準(zhǔn)備處理缺陷，工作內(nèi)容為：處理1號(hào)斗輪機(jī)懸臂皮帶輸煤槽皮子跑出。工作負(fù)責(zé)人：李某，工作成員：姚某、劉某、孫某某。

3月22日9時(shí)40分左右，李某與工作班成員姚某先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，在檢查皮帶跑偏情況過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)1號(hào)斗輪機(jī)懸臂皮帶接頭處開(kāi)裂，由于兩條缺陷屬同一設(shè)備，同一區(qū)域，李某安排姚某，準(zhǔn)備同時(shí)處理。但開(kāi)裂位置不方便檢修，需要將皮帶接頭開(kāi)裂處轉(zhuǎn)動(dòng)至懸臂皮帶機(jī)頭平臺(tái)。李某負(fù)責(zé)啟動(dòng)，姚某負(fù)責(zé)用拉線開(kāi)關(guān)停止皮帶定位，兩人配合共同啟動(dòng)1號(hào)斗輪機(jī)懸臂皮帶2次后，位置仍不合適。

約5分鐘后，李某安排姚某等待即將到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的工作班成員劉某繼續(xù)配合進(jìn)行皮帶定位工作。之后李某從皮帶位置平臺(tái)離開(kāi)到達(dá)地面后，安排剛到現(xiàn)場(chǎng)的工作班成員孫某某取托輥和梯子，進(jìn)行加裝可調(diào)節(jié)皮帶托輥組（用于調(diào)節(jié)懸臂皮帶跑偏，避免輸煤槽皮子跑出）的前期準(zhǔn)備工作。孫某某不知道之前李某已安排姚某和劉某繼續(xù)啟動(dòng)皮帶確定位置，姚某向隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的劉某交代，按照李某的安排繼續(xù)進(jìn)行皮帶定位工作，姚某不知道李某離開(kāi)后具體去做什么工作。

3月22日10時(shí)左右，李某在輪斗懸臂梁下方安排已取回梯子的孫某某扶梯，李某登梯拆除東側(cè)托輥吊耳后，未采取與拆除東側(cè)吊耳相同的登梯作業(yè)方式，擅自爬入上下層皮帶之間準(zhǔn)備拆除西側(cè)吊耳，同時(shí)讓孫某某通知?jiǎng)⒛巢灰獑?dòng)皮帶，正在此時(shí)，皮帶突然啟動(dòng)，將李某卡住。孫某某急忙大聲呼叫停止皮帶，懸臂皮帶隨即停運(yùn)。 

當(dāng)時(shí)劉某點(diǎn)動(dòng)皮帶，姚某觀察皮帶接頭開(kāi)裂處的定位情況，而此時(shí)李某與孫某某在懸臂梁與輪斗下方夾角處，處于姚某與劉某的視線盲區(qū)（見(jiàn)附圖），點(diǎn)動(dòng)皮帶時(shí)未發(fā)現(xiàn)下方有人。

李某在1號(hào)斗輪機(jī)懸臂處被皮帶和角鋼架子卡住后（見(jiàn)附圖4），孫某某立即呼喊救人，同時(shí)報(bào)告輸煤檢修專業(yè)負(fù)責(zé)人鮑文，鮑文到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后采取割斷一側(cè)皮帶，拆除支撐皮帶螺旋除冰器的一側(cè)固定軸承座地腳螺絲及頂絲的方式組織施救，同時(shí)撥打120急救電話并匯報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。將李某救下后，送至廠北大門口。10時(shí)40分左右，120救護(hù)車到達(dá)廠門口立即展開(kāi)緊急搶救，搶救無(wú)效死亡。

三、事故處置情況

（一）事故發(fā)生后，電廠立即啟動(dòng)《人身事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案》，并按照“三個(gè)渠道”報(bào)告要求及時(shí)向應(yīng)急管理局等相關(guān)部門匯報(bào)。

（二）立即成立應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)，開(kāi)展事故后續(xù)處理工作，做好家屬安撫，配合政府相關(guān)部門開(kāi)展事故調(diào)查取證工作。

（三）全廠立即停止非必要檢修作業(yè)項(xiàng)目，對(duì)事故原因進(jìn)行深刻反思，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析管控，全面開(kāi)展隱患排查。

（四）全面做好本單位職工思想疏導(dǎo)工作，穩(wěn)定生產(chǎn)秩序，做好電力熱力保供工作。

四、事故原因

（一）直接原因

工作負(fù)責(zé)人李某在1號(hào)斗輪機(jī)懸臂皮帶安裝可調(diào)托輥準(zhǔn)備過(guò)程中，同時(shí)安排皮帶接頭開(kāi)裂處理準(zhǔn)備工作。且在明知懸臂皮帶有可能再次啟動(dòng)的情況下，違章作業(yè)，擅自鉆入上下層皮帶之間進(jìn)行托輥吊耳拆除工作，皮帶啟動(dòng)導(dǎo)致李某卡在皮帶和角鋼架子之間，是造成本次事故的直接原因。

（思考1：典型的違章，個(gè)人安全意識(shí)極其淡薄，作為工作負(fù)責(zé)人，安全措施未執(zhí)行的情況下進(jìn)入皮帶機(jī)工作，膽子何其大也?。?/span>

（二）間接原因

1.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和預(yù)控措施不到位，作業(yè)人員在同一設(shè)備上進(jìn)行兩項(xiàng)準(zhǔn)備工作，未辯識(shí)出皮帶突然啟動(dòng)會(huì)帶來(lái)的機(jī)械傷害風(fēng)險(xiǎn)。

2.現(xiàn)場(chǎng)工作人員在啟動(dòng)皮帶前未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行全面檢查，由于視線死角問(wèn)題，未發(fā)現(xiàn)懸臂下方有人工作。

3.“四不傷害”落實(shí)不到位，同組工作人員未及時(shí)制止李某爬入上下層皮帶之間的違章行為。

（思考2：安全不能停留在嘴上和表現(xiàn)在紙上，以會(huì)議傳達(dá)會(huì)議，有時(shí)軟件使用的越多，人越累，越不安全。安全管理人員必須熟悉各種現(xiàn)場(chǎng)，避免官僚主義，實(shí)實(shí)在在的管理，管好現(xiàn)場(chǎng)才能保障安全。）

五、暴露問(wèn)題

（一）政治站位低。未能認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神及各級(jí)政府、集團(tuán)公司、北方公司安全要求，未嚴(yán)格落實(shí)電力熱力保供和春季安全生產(chǎn)大檢查要求，干部、職工安全意識(shí)淡薄。（思考3：暴露問(wèn)題第一條就是政治站位？控制措施就是提高政治站位？政治站位提高了就能不出事故？就能不死人？真好笑）

（二）全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。一是工作負(fù)責(zé)人未按集團(tuán)公司《電力安全工作規(guī)程》（熱力機(jī)械部分）2.2.4條規(guī)定履行職責(zé)，開(kāi)工前未進(jìn)行安全技術(shù)交底；二是工作班成員未按集團(tuán)公司《電力安全工作規(guī)程》（熱力機(jī)械部分）2.2.8條規(guī)定履行職責(zé)，對(duì)違章行為沒(méi)有及時(shí)制止。

（三）工作票制度執(zhí)行不嚴(yán)。一是在工作票尚未審批通過(guò)、安全措施未執(zhí)行的情況下，工作負(fù)責(zé)人李某就進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，組織人員進(jìn)行加裝可調(diào)節(jié)皮帶托輥組前期工作，實(shí)際形成無(wú)票作業(yè)。二是工作負(fù)責(zé)人李某擅自擴(kuò)大檢修作業(yè)范圍，在進(jìn)行加裝可調(diào)節(jié)皮帶托輥組工作同時(shí)安排處理1號(hào)斗輪機(jī)懸臂皮帶接頭處開(kāi)裂缺陷，存在搭票作業(yè)現(xiàn)象，三是值長(zhǎng)審批時(shí)間為10時(shí)53分，事故已發(fā)生，反映其執(zhí)行工作票制度不到位。

（四）任務(wù)不清、風(fēng)險(xiǎn)不明、措施不力、落實(shí)不實(shí)。一是開(kāi)工前工作負(fù)責(zé)人李某將兩個(gè)任務(wù)混在一起，且未向工作班成員交代清楚。工作班成員也對(duì)工作任務(wù)、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)不清楚。二是由于兩個(gè)工作混在一起，危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控票風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析模式化，沒(méi)有針對(duì)性辯識(shí)出皮帶突然啟動(dòng)會(huì)帶來(lái)的機(jī)械傷害風(fēng)險(xiǎn)。三是未制訂相應(yīng)的安全技術(shù)防范措施，更沒(méi)有執(zhí)行措施。四是沒(méi)有落實(shí)任務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)、措施的機(jī)制，更談不上實(shí)際落實(shí)。

（五）反違章工作落實(shí)不到位。一是工作負(fù)責(zé)人李某違反集團(tuán)公司《電力安全工作規(guī)程》（熱力機(jī)械部分）3.6.4條規(guī)定，違章進(jìn)入1號(hào)斗輪機(jī)懸臂上下層皮帶之間進(jìn)行作業(yè)。二是工作班成員在未通知運(yùn)行人員的情況下，私自操作斗輪機(jī)。

三是斗輪機(jī)司機(jī)離開(kāi)操作室時(shí)，未按規(guī)定將操作室門鎖好。

（六）未深刻吸取系統(tǒng)內(nèi)外輸煤皮帶機(jī)械事故教訓(xùn)，隱患排查不深入，防范措施不具體。

（七）現(xiàn)場(chǎng)技防設(shè)施不完善，不能有效監(jiān)視斗輪機(jī)作業(yè)情況。

（八）未能建立有效的人防互保機(jī)制，多人作業(yè)時(shí)，未能互相配合，顧及他人的安全。

六、防范措施

（一）提高政治站位，層層壓實(shí)責(zé)任，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述、《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)政府、集團(tuán)公司、北方公司有關(guān)安全生產(chǎn)要求，提高全員安全意識(shí)。

(思考4：?jiǎn)T工政治站位低的主要原因是：總經(jīng)理、安全總監(jiān)、安監(jiān)部經(jīng)理管理不到位，必須將他們抓起來(lái)繩之以法?。?！)

（二）立即開(kāi)展安全生產(chǎn)大反思大討論活動(dòng)，深化“大安全”理念，從嚴(yán)從細(xì)開(kāi)展好安全生產(chǎn)大檢查大整治專項(xiàng)行動(dòng)，分析查找安全生產(chǎn)工作中的短板和漏洞，制定相應(yīng)安全防范措施。

（三）加強(qiáng)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)。梳理完善全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，按照“三管三必須”原則，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要深入生產(chǎn)一線，重心下移，關(guān)口前移，嚴(yán)把安全關(guān)。

（四）強(qiáng)化“兩票”管理。加強(qiáng)工作票簽發(fā)、審批、許可等環(huán)節(jié)管控，認(rèn)真落實(shí)工作票安全措施及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施，確保現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全。特別對(duì)涉及有限空間作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)、特殊作業(yè)等“兩票”審核把關(guān)、許可、終結(jié)以及作業(yè)人員資質(zhì)、個(gè)人防護(hù)用品配備使用、安全措施落實(shí)等開(kāi)展專項(xiàng)排查整治。特別是對(duì)缺陷不登錄、作業(yè)不開(kāi)票、作業(yè)不持票進(jìn)行嚴(yán)厲問(wèn)責(zé)考核。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控分析，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施，保障人身安全。一是班組安排工作任務(wù)時(shí)講清楚作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、布置好安全防范措施，并嚴(yán)格落實(shí)。二是確保檢修作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控票風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)全面、有針對(duì)性，并制訂相應(yīng)的安全防范措施。三是各部門加強(qiáng)班組安全工作的監(jiān)督檢查，確保安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控落到實(shí)處。

（六）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人要親自監(jiān)督檢查，建立反違章長(zhǎng)效機(jī)制，按照“零容忍、嚴(yán)查處、硬考核”的要求，針對(duì)輸煤專業(yè)薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)違章檢查的頻次，形成反違章的高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的作業(yè)行為。

（七）組織學(xué)習(xí)討論本次事故和系統(tǒng)內(nèi)外輸煤皮帶機(jī)械事故，對(duì)照事故暴露出的不安全問(wèn)題，全方位開(kāi)展隱患排查，吸取教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真分析現(xiàn)場(chǎng)存在的不安全現(xiàn)象、問(wèn)題，制訂相應(yīng)的防范措施。

（八）完善現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)防范設(shè)施，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)增加必要的攝像頭，有效監(jiān)視現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況。

（九）建立有效的人防互保機(jī)制，增強(qiáng)全體員工的安全互保意識(shí)和責(zé)任，促進(jìn)安全工作群防群治，實(shí)現(xiàn)“四不傷害”。

    （十）加強(qiáng)斗輪機(jī)操作室、配電室鑰匙管理，嚴(yán)格執(zhí)行鑰匙管理規(guī)定。 

附圖1：卡住李某的位置

附圖2：斗輪機(jī)全貌

來(lái)源：電力安全生產(chǎn)