根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）、《生產(chǎn)安全事故報告與調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)迎春市長（時任）指定和湘潭市人民政府批準，于2021年4月15日組成由市應急管理局牽頭，湘鄉(xiāng)市人民政府、市公安局、市總工會、市城市管理和綜合執(zhí)法局、市市場監(jiān)督管理局、市消防救援支隊等為事故調(diào)查組成員單位，同時邀請省國有資產(chǎn)監(jiān)督委員會、市紀委監(jiān)委、市檢察院派員參加。2021年4月11日，調(diào)查組聘請湖南漢舟安全科技有限責任公司組織有關(guān)專家進行技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議。

事故調(diào)查組認定，湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站“4·9”爆燃事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

1  事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年4月9日17時21分左右，湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站（以下簡稱“棋梓液化氣站”）充裝工李某樹駕駛湘KH3281危貨運輸車和押運員龔某從潭市鎮(zhèn)回收了一批空液化石油氣鋼瓶至棋梓液化氣站準備充裝，其中包含彭某元（戶籍所在地為湘鄉(xiāng)市潭市鎮(zhèn)砂坪村）家的兩個50kg鋼瓶。李某樹下車后對先期到達棋梓液化氣站的液化石油氣汽車罐車進行卸液化石油氣操作，龔某從湘KH3281危貨車廂內(nèi)用扁擔挑運液化石油氣鋼瓶至液化石油氣充裝間內(nèi)。17時34分許，棋梓液化氣站作業(yè)人員李某根駕駛場內(nèi)電動三輪車從棋梓液化氣站門口轉(zhuǎn)運一批液化石油氣鋼瓶至充裝間臺下，棋梓液化氣站作業(yè)人員劉某桂將三輪車上的鋼瓶搬運至充裝間內(nèi)。17時35分許，李某樹站在1#、2#電子灌裝秤之間分別對1#、2#充裝位上的50kg鋼瓶進行充氣操作，棋梓液化氣站充裝工陳某芳站在3#、4#電子灌裝秤之間對3#充裝位上的15kg鋼瓶進行充氣操作。龔某用扁擔挑運液化石油氣鋼瓶至1#、2#電子灌裝秤前彎腰放鋼瓶時突然聽到爆燃的聲音。龔某本能的蹲下，看到周圍有明火燃燒，立即往氣站門口跑。劉某桂在聽到爆響聲的同時，感覺有硬物砸在后腦部，緊跟龔某往氣站門口跑去，李某根也隨之跑出作業(yè)區(qū)。

（二）發(fā)生爆裂的液化石油氣鋼瓶情況

爆裂的 2#鋼瓶為 YSP118-II 型，鋼印信息顯示，該鋼瓶系江蘇玉華容器制造有限公司（單位代碼：AY）生產(chǎn)，許可證編號為 TS2210038-2016，有效期限為2014年6月至2022年6月，鋼瓶內(nèi)直徑400mm，公稱容量118L，最大充裝量49.5kg，封頭形狀系數(shù)1.0，2021年1月17日經(jīng)湖南省特種設備檢驗檢測研究院檢驗合格。經(jīng)調(diào)查，1#、2#鋼瓶均系彭某元姐姐彭某燕于2014年寄存在彭某元家，在棋梓液化氣站充裝液化石油氣，一瓶由彭某元父親在家使用完畢，另一瓶借給同村的周某根在農(nóng)村辦理“白喜事”中使用完畢；2021年4月9日，兩個空鋼瓶由周某根聯(lián)系棋梓液化氣站工作人員運回棋梓液化氣站重新充裝。

（三）應急救援情況

事故發(fā)生后，龔某、李某根、劉某桂及液化石油氣汽車罐車司機任某坤全部撤離作業(yè)區(qū)，并向辦公區(qū)域的棋梓液化氣站工作人員陳某吾（系棋梓液化氣站實際負責人劉某平的妻子）及配送員曹某其等人求救。17時36分左右，曹某其先后撥打了119、110、120報警救援。此時，曹某其叫龔某、李某根等人跑進作業(yè)區(qū)，將充裝臺附近的消防栓接好水帶朝事故地點滅火，陳某吾、劉某桂也相繼參與救援。曹某其立即將液化石油氣汽車罐車、4個臥式儲氣罐閥門全部關(guān)閉，并關(guān)閉了壓縮機，切斷了電源。17時53分左右，棋梓派出所民警趕到現(xiàn)場維護秩序，檢查確認所有儲罐閥門均已關(guān)閉，同時疏散現(xiàn)場人員。18時06分左右，湘鄉(xiāng)市消防救援大隊趕至現(xiàn)場開展救援，19時05分左右現(xiàn)場明火撲滅，19時09分左右，現(xiàn)場被困的李某樹、陳某芳經(jīng)醫(yī)護人員確認死亡，22時35分左右救援工作結(jié)束。經(jīng)湘鄉(xiāng)市公安局刑事技術(shù)民警及事故調(diào)查組聘請的專家勘驗檢查，李某樹被一塊2#鋼瓶碎片擊中心臟后倒在充裝間北側(cè)辦公桌附近迅速死亡；陳某芳倒在3#充裝機東北側(cè)，被爆燃的液化石油氣劇烈焚燒和中毒窒息死亡。

（四）事故報告情況

棋梓鎮(zhèn)新城村村干部曾某林聽到棋梓液化氣站有爆裂聲傳出，于17點38分左右打電話向棋梓鎮(zhèn)社會治安和應急管理辦公室主任曾某權(quán)報告，曾某權(quán)立即向棋梓鎮(zhèn)領(lǐng)導報告的同時，于17時44分左右向湘鄉(xiāng)市應急管理局應急指揮中心報告。18時04分左右，119指揮中心向湘潭市應急指揮中心報告事故情況。市應急管理局、市市場監(jiān)督管理局、市城市管理和綜合執(zhí)法局、湘鄉(xiāng)市人民政府等部門相關(guān)負責人立即趕赴現(xiàn)場指揮應急救援處置工作。

（五）善后處置情況

事故發(fā)生后，由湘鄉(xiāng)市人民政府牽頭，韶峰水泥集團、湘鄉(xiāng)市公安局、棋梓鎮(zhèn)具體負責組成工作專班，全力做好死者李某樹、陳某芳的家屬安撫及善后處理工作。2021年4月10日至5月18日，棋梓液化氣站與李某樹家屬、陳某芳家屬及在事故中受傷的龔某、劉某桂、李某根等人先后簽訂賠償協(xié)議。至此，善后工作結(jié)束。

2  相關(guān)部門履職情況

（一）湘鄉(xiāng)市市場監(jiān)督管理局履職情況

2020年1月至事故發(fā)生前，積極開展液化石油氣瓶專項整治行動和推進液化石油氣瓶安全質(zhì)量追溯體系建設。多次組織全市液化石油氣站負責人召開專題會議，要求各液化石油氣站認真學習文件精神，深入開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動及氣瓶安全專項整治行動，落實單位安全主體責任，確保氣站設備運行平穩(wěn)，充裝作業(yè)安全。先后8次對棋梓液化氣站進行現(xiàn)場特種設備安全檢查，下達特種設備現(xiàn)場安全監(jiān)察指令書2份，立案2起。針對省市場監(jiān)督管理局和相關(guān)部門對棋梓液化氣站暗訪發(fā)現(xiàn)的14條安全隱患進行現(xiàn)場整改指導，逐一提出整改方法和建議，并于4月7日實地組織逐一進行對照復查。

（二）湘鄉(xiāng)市城市管理和綜合執(zhí)法局履職情況

2021年1月至事故發(fā)生前，湘鄉(xiāng)市城管局多次主持召開全市城鎮(zhèn)燃氣安全生產(chǎn)工作會議，部署燃氣安全相關(guān)工作。先后6次對棋梓液化氣站進行現(xiàn)場安全檢查，對發(fā)現(xiàn)棋梓液化氣站內(nèi)待檢瓶擺放過多、設施設備運行檢測保養(yǎng)不及時、原始記錄丟失等情況及時下達安全隱患整改通知書。3月29日，湘鄉(xiāng)市城管局與市場監(jiān)管局對棋梓液化氣站進行了聯(lián)合安全檢查，共同就省市場監(jiān)管局和相關(guān)部門指出棋梓液化氣站存在的14個安全隱患現(xiàn)場約談了棋梓液化氣站法定代表人焦某。4月7日，湘鄉(xiāng)市城管局組織棋梓液化氣站結(jié)合泄漏處置、消防滅火等內(nèi)容開展了燃氣安全事故應急演練。

3  事故原因分析

事故調(diào)查組和聘請的有關(guān)專家通過現(xiàn)場勘察、取證、檢測檢驗和向事故單位有關(guān)管理人員、技術(shù)人員、作業(yè)人員等調(diào)查取證，查閱分析事故單位的相關(guān)管理制度、技術(shù)資料和運行、維護記錄等,查明了事故原因和相關(guān)企業(yè)、部門存在的問題。并于2021年8月11日形成《湘鄉(xiāng)市棋梓鎮(zhèn)湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站“4·9”爆燃事故技術(shù)鑒定報告》。

（一）事故直接原因

違章作業(yè)。李某樹在為2#鋼瓶充氣前未按《液化氣體氣瓶充裝規(guī)定》（GB/T 14193-2009）及棋梓液化氣站《氣瓶充裝安全操作規(guī)程》對2#鋼瓶進行全面檢查并采取相應處理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并排除鋼瓶內(nèi)含有氧氣的混合氣體。從氣相閥充進的液化石油氣與瓶內(nèi)含有氧氣的混合氣體摩擦產(chǎn)生靜電，引起鋼瓶內(nèi)混合氣體爆燃和瓶體爆裂，鋼瓶爆裂碎片和沖擊波導致李某樹死亡；鋼瓶爆燃產(chǎn)生的高溫氣體點燃被殘片切斷的充裝管道中泄漏的液化石油氣，產(chǎn)生大火并將附近的陳某芳燒死。

（二）事故間接原因

1.棋梓液化氣站存在的問題

（1）未及時糾正作業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為。棋梓液化氣站安全生產(chǎn)管理人員未及時糾正充裝作業(yè)人員充裝前對液化石油氣鋼瓶進行檢查時違反《液化氣體氣瓶充裝規(guī)定》（GB/T 14193-2009）及棋梓液化氣站《氣瓶充裝安全操作規(guī)程》的行為。

（2）棋梓液化氣站擅自為非自有氣瓶充裝燃氣。事故中位于2#充裝位上爆裂的50kg鋼瓶系彭某燕于2014年寄存在彭某元家，非棋梓液化氣站自有鋼瓶。該鋼瓶2021年4月9日由棋梓液化氣站工作人員李某樹、龔某收集到棋梓液化氣站充裝時發(fā)生爆裂。

（3）充裝工未取得相應資格上崗作業(yè)。棋梓液化氣站經(jīng)考核合格并取得特種設備作業(yè)人員證書的充裝工僅陳某吾和陳某芳，本次事故中充裝作業(yè)人員李某樹雖已經(jīng)考核合格但尚未取得特種設備作業(yè)人員證書就從事液化石油氣充裝作業(yè)。

（4）技術(shù)人員、作業(yè)人員、檢查人員配備不到位。棋梓液化氣站2016年1月聘請的具有工程師職稱技術(shù)人員楊某才于2019年12月到期后，未再聘請具有工程師職稱的技術(shù)人員；棋梓液化氣站部分持證充裝人員離職后，僅2人（陳某芳、陳某吾）具有氣瓶充裝作業(yè)人員資格，在氣瓶充裝作業(yè)時，未達到《特種設備生產(chǎn)和充裝單位許可規(guī)則》（TSG 07-2019）規(guī)定的每個充裝地址作業(yè)人員每個班次不少于2人（持有氣瓶充裝作業(yè)人員資格）、每個充裝地址配備檢查人員每個班次至少1人（具有氣瓶充裝作業(yè)人員資格）的要求。

（5）棋梓液化氣站制定了有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度,但落實不到位。棋梓液化氣站未提供新瓶和檢驗后首次投入使用氣瓶的抽真空或置換記錄、殘液(殘氣)處理記錄、不合格氣瓶隔離處理記錄、介質(zhì)化驗報告、質(zhì)量信息反饋記錄；《液化石油氣瓶充裝前后檢查記錄》表格中未填寫“瓶內(nèi)余壓”項目、“檢驗有效期”項目填寫不完整，技術(shù)負責人未簽名；《液化石油氣瓶充裝記錄》表格中未逐只記錄氣瓶充裝情況，充裝記錄表格中無技術(shù)負責人、充裝人員、檢查人員簽名，充裝記錄表格中未填寫充裝時間。

（6）棋梓液化氣站未嚴格要求作業(yè)人員工作時著防靜電工作服以及進入工作區(qū)域時要消除靜電。充裝作業(yè)人員李某樹、陳某芳均著個人服裝進入充裝臺為鋼瓶充裝液化石油氣。

（7）改建項目完工后未組織安全設施“三同時”竣工驗收。棋梓液化氣站在2020年進行改造前就購買并由銷售單位技術(shù)人員安裝了7臺LPG電腦灌裝稱（北京世紀燃氣技術(shù)公司生產(chǎn)），同時在出液管3#閥門直接加裝一根臨時充裝槍（無自動切斷功能）。2020年進行改造時《湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站施工圖設計》（中北工程設計咨詢有限公司長沙分公司設計，工程編號：19X101）圖紙中規(guī)劃灌裝間只設計安裝6臺灌裝稱。棋梓液化氣站改造項目中未包含電子灌裝稱安裝改造，未按照設計圖紙進行改造及竣工驗收。

（8）安全教育培訓不到位。棋梓液化氣站未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，熟練掌握事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務。

2.湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司存在的問題

湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司自2005年開始與劉某平簽訂了棋梓液化氣站的租賃承包合同，約定年租金約8萬元，合同簽訂周期為3年，每簽訂一次合同租金上浮10%-15%。2011年3月1日開始實施《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》（國務院令第583號）后，湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司違反該條例第十八條第二項之規(guī)定,繼續(xù)延續(xù)將棋梓液化氣站經(jīng)營權(quán)出租給劉某平經(jīng)營，2018年6月30日，湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司與劉某平就棋梓液化氣站的經(jīng)營權(quán)續(xù)簽《液化氣站租賃承包合同》，約定租賃范圍為湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站的生產(chǎn)、經(jīng)營，每年租金22.24萬元，以月繳租金1.85萬元的形式分月繳納。除去租金和大臥式罐（儲氣罐）的檢測費用，棋梓液化氣站其余的經(jīng)營所得、日常管理所產(chǎn)生的費用均由劉某平自負盈虧。

湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司派出安全管理人員對棋梓液化氣站的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)及管理，每個季度組織了棋梓液化氣站員工學習相關(guān)規(guī)章制度及操作規(guī)程，但未形成書面記錄。每個星期對棋梓液化站進行一次安全檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題僅口頭督促整改，未實現(xiàn)閉環(huán)管理。

3.相關(guān)行業(yè)主管部門存在的問題

（1）湘鄉(xiāng)市市場監(jiān)督管理局履職情況存在的問題

湘鄉(xiāng)市市場監(jiān)督管理局在對棋梓液化氣站特種設備安全監(jiān)察工作中，未及時采取有效措施督促棋梓液化氣站及其主要負責人履行安全生產(chǎn)主體責任；未及時糾正棋梓液化氣站充裝作業(yè)人員無證上崗充裝作業(yè)、具備資質(zhì)的相關(guān)作業(yè)人員配備不到位、充裝工作記錄不全、擅自為非自有氣瓶充裝燃氣等違法行為。

（2）湘鄉(xiāng)市城市管理和綜合執(zhí)法局存在的問題

湘鄉(xiāng)市城市管理和綜合執(zhí)法局對棋梓液化氣站進行監(jiān)督管理時，未及時發(fā)現(xiàn)湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司違規(guī)將棋梓液化氣站經(jīng)營權(quán)租賃給劉某平；未及時采取有效措施督促棋梓液化氣站及其主要負責人履行安全生產(chǎn)主體責任，落實對新改擴建項目履行安全設施“三同時”竣工驗收規(guī)定。

4  責任劃分及處理建議

（一）依法不再追究責任人員

李某樹，男，棋梓液化氣站氣瓶充裝工。為2#鋼瓶充氣前，未按規(guī)定對2#鋼瓶進行全面檢查，并采取相應處理措施。進行充裝時液化石油氣鋼瓶爆裂導致其死亡。對這起事故應負責任，鑒于其在事故中死亡，依法不再追究責任。

（二）移交司法機關(guān)追究責任的人員

劉某平，男，湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站實際經(jīng)營者。未及時糾正充裝人員充裝前對液化石油氣鋼瓶檢查違反《液化氣體氣瓶充裝規(guī)定》（GB/T 14193-2009）及棋梓液化氣站《氣瓶充裝安全操作規(guī)程》的行為；安全教育培訓不到位；安排未取得相應資格的人員上崗進行充裝液化石油氣作業(yè)；改建項目未履行安全設施“三同時”竣工驗收；未監(jiān)督從業(yè)人員穿戴符合液化石油氣充裝規(guī)定的勞動防護用品；為非自有氣瓶充裝燃氣。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第二十二條第六項、第二十五條、第二十七條第一款、第二十八條、第四十二條和《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》（國務院令第583號）第十八條第七項之規(guī)定。符合在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定導致發(fā)生事故，調(diào)查組于2021年10月18日將劉某平涉嫌犯罪的線索移交給有管轄權(quán)的公安機關(guān)調(diào)查處理，湘鄉(xiāng)市公安局于2021年11月17日立案偵查。

（三）建議追究責任的單位和個人

1.湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司將棋梓液化氣站的燃氣經(jīng)營權(quán)出租給不具備安全生產(chǎn)條件的個人；棋梓液化氣站相關(guān)作業(yè)人員配備不到位，不具備規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；安全教育培訓不到位；特種作業(yè)人員未取得相應資格上崗進行充裝液化石油氣作業(yè)；改建項目未履行安全設施“三同時”竣工驗收規(guī)定；未監(jiān)督從業(yè)人員使用勞動防護用品；為非自有氣瓶充裝燃氣；充裝前未按《液化氣體氣瓶充裝規(guī)定》（GB/T 14193-2009）及棋梓液化氣站《氣瓶充裝安全操作規(guī)程》對液化石油氣鋼瓶進行檢查。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第四十六條第一款、第十七條、第二十五條第一款、第二十七條第一款、第二十八條、第四十二條和《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》（國務院令第583號）第十八條第七項及《液化氣體氣瓶充裝規(guī)定》（GB/T 14193-2009）第四條之規(guī)定，鑒于棋梓液化站為湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司的分支機構(gòu)，湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司系該起事故的責任單位，建議由湘潭市應急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第一百零九條對湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司進行行政處罰。

2.焦某，男，中共黨員，湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司法定代表人（兼總經(jīng)理）、棋梓液化氣站負責人。未及時糾正棋梓液化氣站經(jīng)營權(quán)出租給個人的違規(guī)行為；督促檢查棋梓液化氣站的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第十八條之規(guī)定，對該起事故負主要負責人責任，建議由湘潭市應急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第九十二條對其進行行政處罰。

（四）有關(guān)公職人員的處理

對于在事故調(diào)查過程發(fā)現(xiàn)的有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位和監(jiān)管部門的公職人員履職方面的問題及處理建議移交市紀委監(jiān)委，對有關(guān)人員的黨政紀處分意見，由市紀委監(jiān)委按照規(guī)定提出并同期公布。

（五）其他處理建議

1.經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由廣州市均衡測控設備有限公司生產(chǎn)并由廣東未來信息有限公司銷售到湘潭地區(qū)的DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱共有12臺，其中4臺銷售到棋梓液化氣站。棋梓液化氣站將其中3臺DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱于2021年3月26日在1#、2#、3#充裝位安裝并使用（均在事故中損毀）。事故調(diào)查組委托長沙礦山研究院有限責任公司對棋梓液化氣站尚未安裝的一臺DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱進行鑒定，長沙礦山研究院有限責任公司于2021年5月31日形成《湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站電子灌裝檢斤稱防爆性能技術(shù)鑒定報告》，鑒定結(jié)論為送檢的DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱不符合防爆性能要求，存在嚴重事故隱患。廣州市均衡測控設備有限公司、廣東未來信息有限公司的行為涉嫌生產(chǎn)銷售偽劣產(chǎn)品。事故調(diào)查組將該線索分別于2021年8月3日、8月18日移送湘潭市公安局、湘潭市市場監(jiān)督管理局。有管轄權(quán)的湘鄉(xiāng)市公安局于2021年9月1日受理為刑事案件調(diào)查，湘潭市市場監(jiān)督管理局于2021年9月1日立行政案件查處。

2.事故發(fā)生后，湘鄉(xiāng)市城市管理和行政執(zhí)法局對在其他液化石油氣充裝站使用的8臺DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱予以查封處理。建議湘鄉(xiāng)市城市管理和行政執(zhí)法局立即對接相關(guān)部門對查封的8臺DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱開展相關(guān)鑒定工作。

3.事故發(fā)生后，湘潭市市場監(jiān)督管理局受事故調(diào)查組委托組織專業(yè)機構(gòu)對全市18家液化石油氣充裝站進行防爆排查，發(fā)現(xiàn)18家氣站使用的電子灌裝秤、防爆風機、防爆開關(guān)等電器設備存在防爆性能不合格問題。市市場監(jiān)督管理局將上述問題呈報市安委辦，市安委辦交由相關(guān)部門組織整改。

5  事故防范和整改措施建議

（一）湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司要切實履行安全生產(chǎn)主體責任，加強對棋梓液化氣站安全生產(chǎn)工作的管理。一是要妥善處理改制遺留問題，不得將燃氣經(jīng)營權(quán)違規(guī)出租；二是要加強對棋梓液化氣站的安全檢查，督促棋梓液化氣站落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，及時發(fā)現(xiàn)安全問題并督促整改到位，嚴厲打擊違章作業(yè)行為；三是要根據(jù)棋梓液化氣站的實際情況，加強消防裝備的配備及人員的培訓，有效發(fā)揮滅火應急救援處置作用，提升處置初起火災的能力。

（二）棋梓液化氣站要全面汲取事故教訓，切實履行安全生產(chǎn)主體責任。一是要加大安全生產(chǎn)投入，嚴格按照相關(guān)法律法規(guī)要求配備相應的技術(shù)人員、作業(yè)人員、檢查人員，嚴格落實各項安全管理制度；二是要確保特種設備作業(yè)人員按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)特種設備安全監(jiān)督管理部門考核合格，并取得國家統(tǒng)一格式的特種作業(yè)人員證書，方可從事相應的作業(yè)或者管理工作，嚴格遵守各項安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程；三是要有專人負責氣瓶充裝前的檢查工作。氣瓶內(nèi)有剩余壓力,應進行定性鑒別。氣瓶內(nèi)無剩余壓力,應將閥門卸下,進行內(nèi)部檢查,經(jīng)確認瓶內(nèi)無異物,則置換瓶內(nèi)的空氣,并經(jīng)分析合格后方可充氣。充裝前的相關(guān)檢查應當如實記錄并按要求保存。四是要嚴格落實安全設施“三同時”規(guī)定。新建、改建、擴建工程項目的安全設施，必須與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用；五是要加強對作業(yè)人員的安全教育培訓，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務；六是要加強安全檢查，制止和糾正冒險作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患；七是要嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，依法充裝、經(jīng)營，杜絕擅自為非自有氣瓶充裝燃氣的行為。

（三）市場監(jiān)督管理部門要全面履行特種設備安全監(jiān)管責任。一是要嚴格按照相關(guān)法律法規(guī)，督促充裝單位及其主要負責人履行安全生產(chǎn)主體責任，加強對充裝單位的監(jiān)督管理，及時打擊治理液化石油氣瓶充裝違章作業(yè)行為；二是要加強對液化石油氣鋼瓶充裝作業(yè)人員的監(jiān)督管理，嚴格按照相關(guān)規(guī)定要求檢查充裝單位的作業(yè)人員配備人數(shù)及作業(yè)資格。禁止未取得相應項目特種設備作業(yè)人員資格的人員從事特種設備作業(yè)；三是要加強檢查充裝單位的充裝工作記錄和見證資料，及時發(fā)現(xiàn)充裝過程的不安全問題；四是開展氣瓶質(zhì)量安全追溯體系建設工作過程中，要加強對產(chǎn)品質(zhì)量的監(jiān)督管理，防止中標單位利用氣瓶質(zhì)量安全追溯體系建設綁架銷售不合格產(chǎn)品；五是全面汲取事故教訓，舉一反三，在全市范圍內(nèi)全面開展生產(chǎn)安全事故隱患排查，杜絕類似事故。

（四）城市管理和綜合執(zhí)法部門要全面履行行業(yè)監(jiān)管責任，防止類似事故。一是要嚴格按照相關(guān)崗位職責要求及《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》依法履職，堅決打擊燃氣經(jīng)營單位倒賣、抵押、出租、出借、轉(zhuǎn)讓、涂改燃氣經(jīng)營許可證的行為；二是要進一步督促燃氣經(jīng)營單位及其主要負責人履行安全生產(chǎn)主體責任，及時發(fā)現(xiàn)并查處燃氣經(jīng)營單位新建、改建、擴建工程項目的安全設施未與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用的違法行為；三是要全面加強安全檢查，發(fā)現(xiàn)燃氣經(jīng)營單位主要負責人及安全生產(chǎn)管理人員未履行安全管理職責、作業(yè)人員違章作業(yè)、作業(yè)過程中不按照規(guī)定佩戴勞動防護用品等違法行為，及時制止并糾正，同時依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)從嚴查處；四是切實加強燃氣行業(yè)經(jīng)營管理，并加大對氣體經(jīng)銷網(wǎng)點違法經(jīng)營行為的打擊力度；五是全面汲取事故教訓，舉一反三，在全市范圍內(nèi)全面開展生產(chǎn)安全事故隱患排查，杜絕類似事故。

（五）城市管理和綜合執(zhí)法部門與市場監(jiān)督管理部門要進一步厘清監(jiān)管責任。城市管理和綜合執(zhí)法部門與市場監(jiān)督管理部門要按照“安全生產(chǎn)工作實行管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，進一步厘清液化石油氣充裝單位的監(jiān)管職責和邊界，消除安全監(jiān)管的真空地帶。

（六）湘鄉(xiāng)市人民政府要進一步強化屬地監(jiān)管責任。湘鄉(xiāng)市人民政府要加強協(xié)調(diào)本行政區(qū)域內(nèi)燃氣行業(yè)和特種設備安全的統(tǒng)一管理。一是要及時協(xié)調(diào)解決燃氣行業(yè)、特種設備領(lǐng)域存在的職責邊界問題；二是要積極推進氣瓶專項整治工作和氣瓶質(zhì)量安全追溯體系建設，應用信息化手段解決液化石油氣充裝行業(yè)存在的頑瘴痼疾；三是要督促企業(yè)將防爆專項排查中發(fā)現(xiàn)的生產(chǎn)區(qū)域電器設備防爆性能不合格問題整改到位；四是要加強對相關(guān)職能部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處隱患排查治理的督導和考核，確保安全生產(chǎn)專項整治三年行動落到實處。

（七）全市燃氣行業(yè)要舉一反三，杜絕類似事故。各相關(guān)部門應立即根據(jù)職責分工督促燃氣經(jīng)營企業(yè)結(jié)合本次事故中發(fā)現(xiàn)的問題舉一反三，落實安全生產(chǎn)主體責任。同時督促燃氣經(jīng)營企業(yè)構(gòu)建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，按照安全風險分級采取相應的管控措施，采取技術(shù)和管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，杜絕類似事故。

湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站“4·9”爆燃事故調(diào)查組

2021年12月21日