2021年6月30日，寧夏某發(fā)電有限公司（以下簡(jiǎn)稱寧夏某公司）發(fā)生一起固體廢棄物運(yùn)輸司機(jī)（承包商人員）私自將車輛倒入二期石膏庫(kù)內(nèi)檢查車輛，因車輛向后溜車被擠壓在車輛和石膏堆之間，發(fā)生一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故，造成1名外委人員死亡。事故發(fā)生正值建黨100周年保電保安全期間，給安全生產(chǎn)造成了較為惡劣的影響，為深刻吸取事故教訓(xùn)，避免類似事故發(fā)生，現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報(bào)告及處置情況

2021年6月30日10:35,寧夏某公司管轄固體廢棄物運(yùn)輸公司鄂爾多斯市某煤炭運(yùn)輸有限公司（以下簡(jiǎn)稱鄂爾多斯某公司）司機(jī)李某某駕駛車輛（寧AK8005）由寧夏某公司5號(hào)門經(jīng)身份確認(rèn)、安全告知后進(jìn)入廠區(qū)。

12:15,李某某駕駛車輛到#1渣倉(cāng)裝滿灰渣后離開(kāi)#1渣倉(cāng)。（按照寧夏某公司制度、管理要求運(yùn)輸固體廢棄物車輛渣倉(cāng)裝車后應(yīng)前往粉煤灰磅房過(guò)磅后離開(kāi)廠區(qū)）13:05,鄂爾多斯某公司員工郭某（運(yùn)渣車輛司機(jī)）前往固體廢棄物運(yùn)輸車輛調(diào)度室路過(guò)二期石膏庫(kù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)渣車輛（寧AK8005）停在二期石膏庫(kù)內(nèi)，便進(jìn)入二期石膏庫(kù)內(nèi)查看情況，郭某走到車輛（寧AK8005）后方時(shí)發(fā)現(xiàn)李某某被擠在車輛和石膏堆之間，郭某獨(dú)自一人往出拉拽李某某拉拽不動(dòng)，立即跑到固體廢棄物運(yùn)輸車輛調(diào)度室（距離二期石膏庫(kù)50米左右）叫來(lái)李某江、王某（鄂爾多斯某公司運(yùn)渣車輛司機(jī)）共同施救，李某江將車輛向前移位后，郭某和王某將李某某抬出，并立即向鄂爾多斯某公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王宏匯報(bào)，同時(shí)撥打了120急救電話。

13:12,寧夏某公司安全環(huán)保部管轄治安保衛(wèi)隊(duì)保安隊(duì)長(zhǎng)曾某（承包商人員）現(xiàn)場(chǎng)巡邏接到固體廢棄物運(yùn)輸車輛調(diào)度室轉(zhuǎn)告的現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告：二期石膏庫(kù)附近有人員受傷。接報(bào)后，曾某立即匯報(bào)寧夏某公司安環(huán)部主任吳某某，吳某某立即趕赴二期石膏庫(kù)現(xiàn)場(chǎng)并及時(shí)匯報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

13:15,寧夏某公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即啟動(dòng)人身傷害應(yīng)急預(yù)案，組織搶救傷者，并按要求上報(bào)至寧夏電力公司。

13:23,120急救車輛到達(dá)二期石膏庫(kù)現(xiàn)場(chǎng)，將李某某送往靈武市人民醫(yī)院急救。

14:15,醫(yī)院通知李某某搶救無(wú)效死亡。

二、事故原因

（一）直接原因

鄂爾多斯某公司司機(jī)李某某未按照寧夏某公司規(guī)定行使路線行使，私自將運(yùn)渣車輛倒入二期石膏庫(kù)內(nèi)對(duì)車輛進(jìn)行檢查過(guò)程中，未啟動(dòng)手剎及設(shè)置止擋器，移動(dòng)至車輛尾部時(shí)，車輛發(fā)生向后溜車，導(dǎo)致李某某被擠壓在車輛和石膏堆之間，是造成此次意外事故的直接原因。

（二）間接原因

寧夏某公司落實(shí)集團(tuán)公司、公司有關(guān)交通安全管理的制度、管理要求不徹底，對(duì)固體廢棄物運(yùn)輸車輛和人員監(jiān)管力度不夠，主責(zé)管理部門管理責(zé)任界限不明晰，石膏庫(kù)缺少技防、物防管理措施，交通安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和問(wèn)題隱患整改不及時(shí)不徹底等，是造成此次意外事故的間接原因。

三、暴露問(wèn)題

（-）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位

寧夏某公司對(duì)交通安全是企業(yè)安全管理的重要內(nèi)容，事關(guān)職工生命安全和企業(yè)和諧穩(wěn)定的重要性認(rèn)識(shí)不足，未嚴(yán)格按照集團(tuán)公司、公司交通安全制度和要求落實(shí)管理責(zé)任，未按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，建立健全交通安全責(zé)任體系，未將固體廢棄物運(yùn)輸管理責(zé)任和崗位界限劃分清晰。

（二）交通安全基礎(chǔ)管理薄弱

寧夏某公司對(duì)固體廢棄物等各類運(yùn)輸承包商的安全管理失之于寬、失之于松，未嚴(yán)格按照制度要求監(jiān)督承包商建立車輛技術(shù)檔案，針對(duì)鄂爾多斯某公司等運(yùn)輸公司貨車司機(jī)流動(dòng)性較大的問(wèn)題，缺乏有效的管理手段。交通違章考核機(jī)制內(nèi)容不全面，日常交通安全管理的監(jiān)督檢查及獎(jiǎng)懲力度不足。未將固體廢棄物運(yùn)輸承包商作業(yè)人員納入到生產(chǎn)安全管理系統(tǒng)。廠區(qū)主要道路的交通警示標(biāo)識(shí)或標(biāo)志（如標(biāo)志標(biāo)線、禁行標(biāo)示、隔離帶）、視頻監(jiān)控等設(shè)置不全，交通安全管理沒(méi)有做到深嚴(yán)細(xì)實(shí)。

（三）安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和預(yù)控不到位

寧夏某公司對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控體系的建設(shè)力度不夠，體系建設(shè)沒(méi)有形成定期化、常態(tài)化管理，部分管理工作沒(méi)有做到閉環(huán)管理。針對(duì)燃料運(yùn)輸、煤場(chǎng)來(lái)煤接卸、固體廢棄物運(yùn)輸?shù)溶囕v交通安全，未從管理機(jī)制、制度建設(shè)、人員配置、技防物防等方面系統(tǒng)性開(kāi)展交通安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估，缺乏標(biāo)本兼治的管控措施。

（四）隱患排查不徹底，問(wèn)題整改不及時(shí)

2021年，寧夏電力公司相繼下發(fā)了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)外委隊(duì)伍（承包商）和外圍設(shè)備系統(tǒng)安全管理的通知、關(guān)于開(kāi)展生產(chǎn)使用車輛安全管理專項(xiàng)檢查的通知、關(guān)于吸取近期2起人身死亡事故教訓(xùn)的通知和工作要求等有關(guān)做好安全管理工作的通知，進(jìn)一步明確了對(duì)承包商管理、外圍系統(tǒng)管理、車輛開(kāi)展隱患排查并及時(shí)消除安全隱患；6月16日至17日，寧夏電力公司對(duì)寧夏某公司開(kāi)展建黨100周年和安全生產(chǎn)月安全環(huán)保監(jiān)察，明確提出了寧夏某公司固體廢棄物運(yùn)輸存在管理問(wèn)題，并提出了整改意見(jiàn)，暴露出寧夏某公司隱患排查深度不夠，對(duì)上級(jí)公司檢查提出的問(wèn)題整改不及時(shí)不徹底，問(wèn)題未整改前管控措施缺失。

（五）外委人員遵章守紀(jì)的安全意識(shí)淡薄

寧夏某公司對(duì)固體廢棄物運(yùn)輸、燃煤運(yùn)輸?shù)溶囕v隨車人員均進(jìn)行安全告知，現(xiàn)場(chǎng)顯著位置設(shè)置了警示標(biāo)識(shí)，明確行駛路線和廠內(nèi)行駛管理要求，但鄂爾多斯某公司運(yùn)輸司機(jī)李某某仍私自將車輛倒入二期石膏庫(kù)內(nèi)檢查車輛，外委人員有章不循，有規(guī)不依的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，屢查屢犯、屢禁不止的違章象仍未完全杜絕。

（六）吸取同類型事故教訓(xùn)不深刻

未深刻吸取系統(tǒng)內(nèi)外發(fā)生的類似事故教訓(xùn)，開(kāi)展“舉一反三”自查整改不深不細(xì)，對(duì)廠內(nèi)車輛維修、檢查、人員工作狀態(tài)、精神狀態(tài)的跟蹤等雖做了規(guī)定，但全過(guò)程管理存在嚴(yán)重不足，部分執(zhí)行、落實(shí)環(huán)節(jié)仍有漏洞。

（七）邊遠(yuǎn)邊緣區(qū)域安全管理重視程度不夠

意外事故發(fā)生在非工作區(qū)域，暴露出實(shí)際工作中，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理細(xì)節(jié)考慮不全面，主要精力都放在了管控重點(diǎn)區(qū)域，對(duì)于“小、遠(yuǎn)、散”等邊遠(yuǎn)邊緣區(qū)域安全管理重視程度不高，盲目自信，安全監(jiān)管力度不夠。

四、責(zé)任認(rèn)定及處理

經(jīng)市應(yīng)急管理局認(rèn)定：“檢查車輛整個(gè)過(guò)程不屬于生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程，因此該意外事故屬于李某某貨車單方意外事故，是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故”。該事故發(fā)生在建黨100周年保電保安全期間，依據(jù)《公司安全管理考核和獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法（試行）》《寧夏公司生產(chǎn)安全事故內(nèi)部調(diào)查處理辦法（試行）》等制度規(guī)定，經(jīng)公司認(rèn)定，參照生產(chǎn)安全非主要責(zé)任事故經(jīng)濟(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn)對(duì)事故單位和相關(guān)責(zé)任人作出處理建議如下：

（一）對(duì)責(zé)任單位處理意見(jiàn)

依據(jù)《寧夏公司年度經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)考核管理辦法（試行）》規(guī)定，對(duì)寧夏某公司給予當(dāng)月安全環(huán)?？?jī)效考核10分、年度安全環(huán)保績(jī)效考核20分的處理決定。

（二）對(duì)承包商單位處理意見(jiàn)

針對(duì)寧夏某公司“6?30”貨車單方意外事故，責(zé)成寧夏某公司依據(jù)《發(fā)電有限公司灰渣、石膏運(yùn)輸合同》及相關(guān)制度規(guī)定進(jìn)行追責(zé)處理，建議考核鄂爾多斯某公司100000元，同時(shí)承擔(dān)意外事故死者全部善后處理費(fèi)用。依據(jù)《寧夏公司電力生產(chǎn)外委項(xiàng)目及承包商管理辦法（試行）》第九十四條承包商在履約期間發(fā)生人身重傷及以上事故，確認(rèn)為不合格承包商，發(fā)包單位要立即終止服務(wù)合同，列入發(fā)包單位承包商“黑名單”。寧夏某公司與鄂爾多斯某公司終止服務(wù)合同，并將鄂爾多斯某公司納入公司承包商“黑名單”。

（三）對(duì)相關(guān)責(zé)任人處理意見(jiàn)

1.寧夏某公司管理權(quán)限內(nèi)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人，責(zé)成寧夏某公司依據(jù)《發(fā)電有限公司“6?30”貨車單方意外傷亡事故調(diào)查報(bào)告》處理建議，進(jìn)行追責(zé)處理。

1.1.朱某某，寧夏某公司粉煤灰銷售辦公室主任，直接管理灰渣、石膏運(yùn)輸，對(duì)運(yùn)輸車輛日常管理不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議考核績(jī)效8000元。

1.2.劉某某，寧夏某公司機(jī)關(guān)第二黨支部書記，未履行好“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”職責(zé)，負(fù)管理責(zé)任，建議考核績(jī)效8000元。

1.3.陸某某，寧夏某公司調(diào)度運(yùn)行部當(dāng)班環(huán)保運(yùn)行戊班班組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班期間灰渣、石膏庫(kù)現(xiàn)場(chǎng)管理工作，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議考核績(jī)效5000元。

1.4.李某某，寧夏某公司調(diào)度運(yùn)行部安培專工，負(fù)責(zé)調(diào)度運(yùn)行部安全監(jiān)督及培訓(xùn)管理工作，日常監(jiān)督安全管理不到位，負(fù)監(jiān)督管理責(zé)任，建議考核績(jī)效4000元。

1.5.李某某，寧夏某公司調(diào)度運(yùn)行部主任兼黨支部書記，負(fù)責(zé)調(diào)度運(yùn)行部生產(chǎn)及安全管理，負(fù)主要管理責(zé)任，建議考核績(jī)效8000元。

1.6.季某某，寧夏某公司安全環(huán)保部安全監(jiān)察專責(zé)，負(fù)責(zé)交通安全監(jiān)督管理工作，負(fù)監(jiān)督管理責(zé)任，建議考核績(jī)效2000元。

1.7.吳某某，寧夏某公司安全環(huán)保部主任，負(fù)責(zé)安全環(huán)保監(jiān)督管理工作，負(fù)監(jiān)督管理責(zé)任，建議考核績(jī)效4000元。

2.寧夏電力公司管理權(quán)限內(nèi)事故相關(guān)責(zé)任人，依據(jù)《發(fā)電有限公司“6?30”貨車單方意外傷亡事故調(diào)查報(bào)告》處理建議，經(jīng)2021年8月26日公司黨委會(huì)研究決定，給予如下處理：

2.1.寧夏某公司副總經(jīng)理兼安全總監(jiān)，分管安全環(huán)保部，負(fù)安全監(jiān)督管理責(zé)任，考核績(jī)效10000元。

2.2.寧夏某公司副總經(jīng)理，分管粉煤灰銷售辦公室，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核績(jī)效15000元。

2.3.寧夏某公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核績(jī)效15000元。

2.4.寧夏某公司總經(jīng)理、黨委副書記，負(fù)責(zé)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)等工作，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核績(jī)效20000元。

2.5.寧夏某公司黨委書記、董事長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核績(jī)效20000元。

五、工作要求

（一）落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，樹牢安全發(fā)展理念

各單位要堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，將習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神貫穿安全生產(chǎn)的始終，進(jìn)一步增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”。牢固樹立安全生產(chǎn)“紅線”意識(shí)，堅(jiān)守安全“底線”思維，緊盯交通安全關(guān)鍵和薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步建立健全管理工作機(jī)制，將責(zé)任落實(shí)到生產(chǎn)管理、隱患排查、應(yīng)急處置等各個(gè)環(huán)節(jié)，切實(shí)把防范各類安全事故的各項(xiàng)措施落到實(shí)處。

（二）深刻吸取事故教訓(xùn)，系統(tǒng)性開(kāi)展隱患排查治理

各單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，以案示警、以案為戒、以案促改，深挖安全生產(chǎn)管理體系建設(shè)、履職盡責(zé)等深層次問(wèn)題，系統(tǒng)性開(kāi)展安全隱患排查治理，對(duì)責(zé)任不明確、工作不落實(shí)、履職不到位的人員要堅(jiān)決問(wèn)責(zé)，以抓考核、抓問(wèn)責(zé)，實(shí)現(xiàn)責(zé)任落地見(jiàn)效。要充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)干部下班組跟班和班前、班后會(huì)、安全日活動(dòng)陣地作用，統(tǒng)一安全思想，引發(fā)安全共鳴，圍繞本次意外事故，深入開(kāi)展安全大討論，堅(jiān)決摒棄麻痹思想和僥幸心理。加大安全宣傳和獎(jiǎng)懲力度，營(yíng)造如履薄冰、如臨深淵、戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的安全氛圍。

（三）強(qiáng)化安全教育，做實(shí)做細(xì)安全教育培訓(xùn)

全面梳理年度安全教育培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)情況，確保安全教育培訓(xùn)取得真正實(shí)績(jī)實(shí)效。結(jié)合新階段新形勢(shì)新要求，堅(jiān)持因材施教,加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)過(guò)程管控和監(jiān)督，以理論結(jié)合實(shí)踐，采取普考、抽考、詢問(wèn)等方式保證員工熟練掌握安全知識(shí)和應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)，努力提升員工“四不傷害”意識(shí)，促進(jìn)員工將培訓(xùn)效果內(nèi)化于心，外化于行。

（四）強(qiáng)化作風(fēng)轉(zhuǎn)變，保證作風(fēng)兜底

各單位要把主要精力和工作重心放在基層、一線，放在車間、班組，敢管敢罰、真管真罰，敢于斗爭(zhēng)、敢于動(dòng)真碰硬，用嚴(yán)肅負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)和態(tài)度解決安全生產(chǎn)存在的重點(diǎn)、難點(diǎn)等“老大難”問(wèn)題，著力補(bǔ)齊安全管理短板。持續(xù)強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)干部的組織領(lǐng)導(dǎo)能力、員工的工作能力，善于把安全工作的紀(jì)律要求變成員工群眾的自覺(jué)行動(dòng)，在企業(yè)內(nèi)部真正形成嚴(yán)是大愛(ài)、關(guān)愛(ài)生命的安全文化，真正形成人人講安全、人人抓安全、人人保安全的安全保障體系。

（五）深入推進(jìn)雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，有效防范安全風(fēng)險(xiǎn)

各單位要持續(xù)完善安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估、分級(jí)管控等機(jī)制，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)、重大危險(xiǎn)源等場(chǎng)所，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)分級(jí)管理，嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)防控措施。加強(qiáng)安全隱患排查治理，完善隱患排查治理制度，規(guī)范分級(jí)分類排查治理，明確“查什么，怎么查”“做什么，怎么做”，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)分析、全過(guò)程記錄和評(píng)價(jià)，防止漏管失控，確保隱患排查治理走向制度化、規(guī)范化軌道。開(kāi)展全員危險(xiǎn)源辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控，做到全員、全方位、全過(guò)程動(dòng)態(tài)管控，切實(shí)從根本上消除風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控存在的漏洞。

（六）強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管控，開(kāi)展交通安全專項(xiàng)整治各單位要規(guī)范交通安全管理，將涉及生產(chǎn)的車輛必須納入到生產(chǎn)系統(tǒng)，劃清責(zé)任界限，從依法經(jīng)營(yíng)、車輛檢查、人員管理、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控、使用管理等方面開(kāi)展交通安全專項(xiàng)整治，對(duì)進(jìn)入廠區(qū)的車輛嚴(yán)格把關(guān)，堅(jiān)決杜絕不符合要求的車輛進(jìn)入廠區(qū)。承包商車輛入廠需按照指定路線行駛，嚴(yán)禁超載、超速、人貨混裝。建立健全車輛使用、保養(yǎng)、維修、檢查制度，嚴(yán)禁車輛“帶病”入廠，嚴(yán)格車輛司機(jī)廠內(nèi)行為管理，規(guī)范故障車輛修理流程。

（七）強(qiáng)化承包商安全管理

各單位要優(yōu)先選用安全管理水平高、誠(chéng)信履約情況好的優(yōu)秀承包商隊(duì)伍，從承包商資質(zhì)審查，安全組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，承包商安全目標(biāo)管理、安全教育培訓(xùn)制度等方面嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)。從人員素質(zhì)、性格、技能、三級(jí)安全教育培訓(xùn)、保險(xiǎn)、上崗前健康檢查、勞動(dòng)合同等方面嚴(yán)把人員入廠關(guān)，確保入廠作業(yè)人員符合規(guī)定且具備滿足安全作業(yè)的技能。進(jìn)一步完善管理人員現(xiàn)場(chǎng)檢查監(jiān)督制度，加大對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的檢查力度，確保作業(yè)人員養(yǎng)成嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度的良好習(xí)慣。堅(jiān)持鐵腕管治，嚴(yán)查重處各類違章現(xiàn)象，對(duì)各類違章零容忍、嚴(yán)懲戒、罰一儆百、震懾一片。