轉(zhuǎn)載-鷹眼研究。
一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援處置情況
2021年1月2日22時(shí)，某鋁業(yè)有限責(zé)任公司自備電廠放灰工劉某某上班后，發(fā)現(xiàn)其負(fù)責(zé)操作的1#灰?guī)炱脚_(tái)的攪拌機(jī)無(wú)法啟動(dòng)，并于22時(shí)26分將此問(wèn)題電話告知當(dāng)班爐運(yùn)班班長(zhǎng)張某。張某接到報(bào)告后，于22時(shí)33分將此事電話匯報(bào)給當(dāng)班值長(zhǎng)毛某某和檢修主管康某某，經(jīng)毛某某和康某某同意后聯(lián)系了檢修值班人員宋某某（死者），通知其到1#灰?guī)鞌嚢铏C(jī)平臺(tái)對(duì)攪拌機(jī)進(jìn)行檢修。隨后張某帶領(lǐng)運(yùn)行工作人員趙某某到達(dá)1#灰?guī)鞌嚢铏C(jī)平臺(tái)，值長(zhǎng)毛某某也同時(shí)到了該平臺(tái)。隨即檢修人員宋某某（死者）到達(dá)1#灰?guī)旆呕移脚_(tái)。 宋某某（死者）到達(dá)平臺(tái)后，會(huì)同已在場(chǎng)的毛某某和張某某通過(guò)對(duì)攪拌機(jī)檢查孔觀察，確定攪拌機(jī)內(nèi)積灰凍結(jié)成塊，從而導(dǎo)致攪拌機(jī)無(wú)法啟動(dòng)。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查出的問(wèn)題，張某聯(lián)系電氣值班人員錢龍對(duì)1#攪拌機(jī)平臺(tái)斷電以便展開(kāi)檢修工作（此時(shí)未按規(guī)定辦理工作票）。宋某某（死者）回到檢修間取來(lái)鐵錘和撬棍并通過(guò)用鐵錘對(duì)攪拌機(jī)外殼敲打，撬棍擊打攪拌機(jī)箱體內(nèi)凍結(jié)的灰塊的方式，將攪拌機(jī)內(nèi)的凍結(jié)灰塊清理干凈。在宋某某（死者）確定灰塊清理完畢后，張某安排電氣值班人員錢龍恢復(fù)1#灰?guī)鞌嚢铏C(jī)平臺(tái)供電并進(jìn)行了相應(yīng)的絕緣測(cè)試。通電后，當(dāng)班值長(zhǎng)毛某某讓放灰工劉某某對(duì)攪拌機(jī)進(jìn)行試機(jī)啟動(dòng)，劉某某按下放灰系統(tǒng)啟動(dòng)鍵，瞬間操作間內(nèi)粉煤灰彌漫，隨即在場(chǎng)人員毛某某、張某、趙某某、宋某某（死者）從該操作間跑到1#和2#灰?guī)熘g的平臺(tái)，劉世良將攪拌機(jī)關(guān)閉后也跑到1#和2#灰?guī)熘g的平臺(tái)。 同時(shí)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)粉煤灰彌漫判斷，1#攪拌機(jī)系統(tǒng)還存在噴淋系統(tǒng)出水量不足的問(wèn)題，隨即毛某某讓趙某某協(xié)助張某落實(shí)泵房值班人員調(diào)節(jié)水壓，他去中水泵房查看水壓表。張某隨即用電話聯(lián)系水泵值班人員任某某，讓其調(diào)高1#灰?guī)旆呕蚁到y(tǒng)中噴淋供水系統(tǒng)水壓。23時(shí)20分，宋某某（死者）找到一根鐵絲后，在未再次切斷電源，未在張某安排下擅自叫上放灰工劉某某再次回到操作間，進(jìn)入操作間后宋某某（死者）通過(guò)打開(kāi)攪拌機(jī)上的南側(cè)檢查孔，疏通了南側(cè)噴淋頭后，又將右腿踏入攪拌箱體內(nèi)，用含在口中的手電筒照明，將身體探入攪拌機(jī)箱體內(nèi)用鐵絲對(duì)北側(cè)的噴頭做了簡(jiǎn)單疏通后，宋某某（死者）將身體探出攪拌機(jī)蓋板檢查口，讓放灰工劉某某啟動(dòng)試機(jī)，劉某某在未確認(rèn)宋某某（死者）身體所處位置是否離開(kāi)攪拌機(jī)箱體內(nèi)的情況下便按了啟動(dòng)鍵，在聽(tīng)到宋某某（死者）的叫聲立刻按下停止鍵。平臺(tái)上的張某和趙某某聽(tīng)到叫聲立刻沖進(jìn)操作間，進(jìn)入后發(fā)現(xiàn)檢修人員宋某某（死者）多半個(gè)身體卡在攪拌機(jī)箱體中。 爐運(yùn)班長(zhǎng)張某在看到檢修人員宋某某（死者）多半個(gè)身體卡在攪拌機(jī)中，立即電話將此事報(bào)給值長(zhǎng)毛某某（根據(jù)通話記錄，該匯報(bào)時(shí)間為2021年1月2日23時(shí)23分）。毛某某接到電話后，火速趕往現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)將此事匯報(bào)給運(yùn)行科長(zhǎng)宋某和廠長(zhǎng)何某，并撥打了120。毛某某根據(jù)廠長(zhǎng)何某指示，通過(guò)電話，迅速組織在廠的各班組人員到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)宋某某（死者）進(jìn)行搶救。工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，使用切割機(jī)將攪拌機(jī)箱體蓋板的安裝螺絲拆卸，于2021年1月3日0時(shí)30分左右完成對(duì)攪拌機(jī)蓋板拆除工作。打開(kāi)蓋板發(fā)現(xiàn)宋某某（死者）右腿及部分身體卡在攪拌機(jī)兩組葉輪之間。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況，120醫(yī)生組織現(xiàn)場(chǎng)人員將宋某某（死者）從攪拌機(jī)葉輪之間救出來(lái)并抬上救護(hù)車后，隨即送往醫(yī)院。醫(yī)院于2021年1月3日2時(shí)31分宣告宋雅雄搶救無(wú)效死亡。 2021年1月3日2時(shí)32分，鋁業(yè)有限責(zé)任公司副總經(jīng)理劉某，通過(guò)電話向縣應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。 2021年1月3日3時(shí)15分，縣應(yīng)急管理局向交口縣人民政府報(bào)告事故情況。 2021年1月3日3時(shí)17分，縣應(yīng)急管理局向呂梁市應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。 2021年1月3日3時(shí)55分，縣人民政府向呂梁市人民政府報(bào)告事故情況。 ?。ㄋ模┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況 1.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)時(shí)1#灰?guī)觳僮鏖g控制屏和控制柜懸掛有警示標(biāo)識(shí)標(biāo)牌： 2.1#灰?guī)鞌嚢铏C(jī)蓋板整體打開(kāi)，攪拌機(jī)箱體側(cè)壁和葉輪上有積灰： 3.現(xiàn)場(chǎng)有一張2021年1月3日19時(shí)辦理的工作票: 事故調(diào)查組通過(guò)對(duì)事發(fā)時(shí)總控室數(shù)據(jù)查詢、現(xiàn)場(chǎng)人員的詢問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)的勘驗(yàn)分析出： 1、事故發(fā)生時(shí)1#灰?guī)鞌嚢杵脚_(tái)內(nèi)灰塵過(guò)大，視線不清。 2、通過(guò)對(duì)總控室攪拌機(jī)電流脈沖記錄調(diào)取查看顯示，2021年1月2日23時(shí)20分時(shí)1#灰?guī)鞌嚢铏C(jī)有3秒電流脈沖。對(duì)控制系統(tǒng)的查勘確認(rèn)攪拌機(jī)系統(tǒng)無(wú)法遠(yuǎn)程啟動(dòng)，只可現(xiàn)場(chǎng)手動(dòng)啟停。 3、檢修過(guò)程中未懸掛相應(yīng)的標(biāo)識(shí)標(biāo)牌和辦理相關(guān)的工作票。 4、宋某某（死者）在進(jìn)行噴頭疏通時(shí)，未切斷攪拌系統(tǒng)的電源，屬于帶電作業(yè)。 2021年1月6日縣公安局刑事案件偵查大隊(duì)在汾陽(yáng)醫(yī)院對(duì)死者宋某某做了尸表檢驗(yàn)，檢驗(yàn)情況為： 1.死者男性，尸長(zhǎng)167cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，尸斑呈暗紅色，分布于雙下肢，指壓不褪色，尸僵存在于全身各關(guān)節(jié)處。 2.頭面部：頭顱外觀形態(tài)正常，觸及顱骨未發(fā)現(xiàn)明顯異常。 3.頸項(xiàng)部：未發(fā)現(xiàn)索溝、扼痕及其他機(jī)械性損傷。 4.軀干及四肢：盆骨骨折，右脛腓骨骨折，右足粉碎性骨折，可觸及骨擦感。右足背部至脛腓骨前側(cè)可見(jiàn)縫合線，右髂骨上沿腹股溝、陰囊上、左腹股溝至左髂骨上可見(jiàn)縫合線，右腹部至右鎖骨下緣可見(jiàn)縫合線。 事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，有序推進(jìn)善后工作?？h應(yīng)急管理局、縣公安局等相關(guān)部門根據(jù)縣委、縣政府的安排部署立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序和組織善后工作，同時(shí)展開(kāi)事故的相關(guān)調(diào)查工作。涉事企業(yè)積極同死者家屬溝通，并于2021年1月9日同死者宋某某的家屬達(dá)成賠償協(xié)議，同時(shí)簽訂了一次性賠償協(xié)議書，并按協(xié)議書要求做了相關(guān)賠付。目前，涉事家屬情況穩(wěn)定，無(wú)不良社會(huì)影響。 三、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況 宋某某，男，漢族，年齡：30歲，出生日期：1991年1月8日，山西人。 依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721—86）等標(biāo)準(zhǔn)及其他損失，本次事故人員賠償159萬(wàn)元，造成直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)約為170萬(wàn)元人民幣。 依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）等標(biāo)準(zhǔn)，該起事故為一起機(jī)械傷害事故。 宋某某（死者）進(jìn)行疏通攪拌機(jī)噴淋頭的檢修作業(yè)過(guò)程中，未嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程違規(guī)作業(yè)，在現(xiàn)場(chǎng)視線不佳、違規(guī)指揮放灰工劉世良進(jìn)行試機(jī)操作，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。 鋁業(yè)有限公司自備電廠未辦理安全設(shè)施“三同時(shí)”手續(xù)；檢修過(guò)程中，有限空間作業(yè)工作票、送停電掛牌制度執(zhí)行不嚴(yán)格，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位；企業(yè)全員培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄等是造成此次事故發(fā)生的間接原因。 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。 1.2019年4月份縣發(fā)展和改革局印發(fā)的《關(guān)于調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)班子分工的通知》（交發(fā)改【2019】77號(hào)）文件中明確由發(fā)改局副局長(zhǎng)任朝明同志分管電力行業(yè)。 2.2019年4月19日縣發(fā)展和改革局出臺(tái)了《交口縣發(fā)展和改革局2019-2021年度行政執(zhí)法檢查計(jì)劃》。該計(jì)劃第二項(xiàng)第二款明確規(guī)定電力企業(yè)執(zhí)法天數(shù)為60天/年，第三款第一項(xiàng)中明確規(guī)定停產(chǎn)企業(yè)每四個(gè)月至少進(jìn)行一次執(zhí)法檢查。 3.縣發(fā)展和改革局2020年對(duì)山東東岳能源交口肥美鋁業(yè)有限公司進(jìn)行了四次執(zhí)法檢查（時(shí)間分別為：2020.04.14、2020.05.20、2020.09.29、2020.12.30），有書面的現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄。 1.2020年鄉(xiāng)人民政府下發(fā)的《回政發(fā)【2020】27號(hào)》“三落實(shí)”文件中，明確鋁業(yè)有限責(zé)任公司“三落實(shí)”分管領(lǐng)導(dǎo)張宏期、監(jiān)管負(fù)責(zé)人高鑫、監(jiān)管責(zé)任人李建華。 2.鄉(xiāng)安監(jiān)站依據(jù)《回政發(fā)【2020】27號(hào)》“三落實(shí)”文件出臺(tái)了《2020年安全監(jiān)管工作要點(diǎn)》。 3.根據(jù)執(zhí)法計(jì)劃2020年四季度鄉(xiāng)安監(jiān)站對(duì)鋁業(yè)有限責(zé)任公司應(yīng)執(zhí)法檢查三次。根據(jù)記錄，安監(jiān)站共進(jìn)行了5次安全生產(chǎn)檢查，有《安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》5份，若干現(xiàn)場(chǎng)檢查照片。 鋁業(yè)有限責(zé)任公司自備電廠，截止事發(fā)前并未辦理和完善相應(yīng)的安全設(shè)施“三同時(shí)”手續(xù)。2020年12月11日，該企業(yè)在啟動(dòng)自備電廠鍋爐對(duì)廠內(nèi)生產(chǎn)系統(tǒng)進(jìn)行冬季保溫，未向相關(guān)監(jiān)管部門進(jìn)行相應(yīng)的報(bào)備；自備電廠在運(yùn)行管理過(guò)程中規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格，安全教育工作落實(shí)不到位。 在此次檢修過(guò)程中，檢修人員未懸掛相應(yīng)的標(biāo)識(shí)標(biāo)牌、未采取斷電措施和辦理相關(guān)工作票、未嚴(yán)格執(zhí)行至少二人檢修的規(guī)定?，F(xiàn)場(chǎng)雖有看護(hù)，但看護(hù)人員是不同的班組成員，不具備檢維修知識(shí)，導(dǎo)致看護(hù)溝通過(guò)程中出現(xiàn)漏洞，導(dǎo)致事故發(fā)生。在查閱該公司安全教育培訓(xùn)資料中，未看到關(guān)于放灰工劉世良崗前及其他方面的安全教育資料，公司在安全教育方面存在嚴(yán)重不足。建議由交口縣應(yīng)急管理局按《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)依法對(duì)該企業(yè)進(jìn)行處罰，并責(zé)令該企業(yè)向縣人民政府作出書面檢查。 1.直接責(zé)任人：宋某某（死者），安全意識(shí)淡薄，在此次檢修過(guò)程中，未按檢修規(guī)范和安全操作規(guī)程開(kāi)展檢修工作。在未得到現(xiàn)場(chǎng)管理人員爐運(yùn)班長(zhǎng)張磊同意下，在缺少專職看護(hù)人員的情況下，帶電進(jìn)行檢修，違規(guī)指揮啟動(dòng)試機(jī)操作，違章冒險(xiǎn)作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。鑒于其在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。 2.1 何某 山鋁業(yè)有限責(zé)任公司自備電廠廠長(zhǎng)，是該電廠安全體系的負(fù)責(zé)人，對(duì)電廠全面安全教育培訓(xùn)、公司規(guī)章制度執(zhí)行和工作人員業(yè)務(wù)考核等工作監(jiān)管落實(shí)不到位，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局按《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰，并向縣應(yīng)急管理局作出書面檢查； 2.2 焦某某 鋁業(yè)有限責(zé)任公司安監(jiān)科科長(zhǎng)，作為負(fù)責(zé)公司安全工作科室的負(fù)責(zé)人，事發(fā)時(shí)雖因病不在公司，但從業(yè)人員崗前教育培訓(xùn)不到位，未能做到全覆蓋。建議由山鋁業(yè)有限責(zé)任公司依據(jù)公司規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行處罰，并向交口縣應(yīng)急管理局作出書面檢查； 2.3 張某 鋁業(yè)有限責(zé)任公司自備電廠爐運(yùn)班長(zhǎng)，事發(fā)時(shí)作為現(xiàn)場(chǎng)管理人員，對(duì)宋雅雄（死者）的“三違”行為未及時(shí)制止，未履行其負(fù)有的安全生產(chǎn)職責(zé)，未能嚴(yán)格執(zhí)行辦理作業(yè)票的制度，存在失職行為。建議由山東東岳能源交口肥美鋁業(yè)有限責(zé)任公司依據(jù)公司規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行處罰，并向交口縣應(yīng)急管理局作出書面檢查； 3.4 劉某某 鋁業(yè)有限責(zé)任公司自備電廠放灰工作人員。未經(jīng)崗前教育培訓(xùn)上崗，缺乏相關(guān)的安全操作知識(shí)和現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，對(duì)出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素缺乏相應(yīng)的判斷能力。建議公司將其清退或按公司相關(guān)規(guī)定給予處罰后重新培訓(xùn)方可上崗作業(yè)。 （一）要切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí) 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門、各企業(yè)要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全管理制度和操作規(guī)程，建立健全安全管理機(jī)構(gòu)和安全責(zé)任體系，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違規(guī)作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律的“三違”行為，建立健全完善企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，堅(jiān)決將安全隱患消滅在事故發(fā)生之前，消滅在萌芽狀態(tài)。 ?。ǘ┮M(jìn)一步加大企業(yè)一線從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)管理 鋁業(yè)有限責(zé)任公司要進(jìn)一步強(qiáng)化各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，加強(qiáng)對(duì)一線工作人員的全員安全教育培訓(xùn)，切實(shí)提高員工的安全意識(shí)，規(guī)范操作行為，熟練掌握本崗位危險(xiǎn)有害因素和危險(xiǎn)源；認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》，強(qiáng)化安全生產(chǎn)法律法規(guī)的執(zhí)行力度，遏制“有章不循”的現(xiàn)象，要嚴(yán)格執(zhí)行安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織觀看生產(chǎn)安全事故案例，提高作業(yè)人員的安全意識(shí)。 （三）切實(shí)加強(qiáng)職能部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任的落實(shí) 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門、各企業(yè)要結(jié)合安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)和“零事故”創(chuàng)建工作，嚴(yán)厲查處各類違法違規(guī)行為，做到全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法。通過(guò)專項(xiàng)整治，督促企業(yè)認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理，進(jìn)一步推動(dòng)企業(yè)主體責(zé)任的落實(shí)，確保生產(chǎn)安全。 鋁業(yè)有限責(zé)任公司要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，專題召開(kāi)安全生產(chǎn)警示教育會(huì)，同時(shí)在各車間、班組開(kāi)展本次事故的安全教育警示活動(dòng)，深刻剖析汲取事故教訓(xùn)，防微杜漸，確保此類事故不在發(fā)生。 ?。ㄋ模┢髽I(yè)應(yīng)積極辦理電廠的安全設(shè)施“三同時(shí)”手續(xù)
2016年12月鋁業(yè)有限責(zé)任公司新建氧化鋁項(xiàng)目通過(guò)的安全驗(yàn)收評(píng)價(jià)，并未含有自備電廠的安全評(píng)價(jià)，企業(yè)應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)體系，推進(jìn)自備電廠的安全設(shè)施“三同時(shí)”手續(xù)辦理工作。交口縣能源局作為企業(yè)的安全管理單位，應(yīng)督促企業(yè)盡快將安全設(shè)施“三同時(shí)”手續(xù)辦理完畢，確保企業(yè)合法合規(guī)生產(chǎn)。
