杭州杭聯(lián)熱電有限公司發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故
2021年11月25日8時41分許,位于杭州市錢塘區(qū)下沙街道一號大街30號的杭州杭聯(lián)熱電有限公司發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故,造成1人死亡。死者:方培順,男,52歲,江西省上饒市人,杭州杭聯(lián)熱電有限公司輸煤皮帶崗員工。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失155萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》(浙江省人民政府令第310號)和《杭州市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》(杭政函(2009) 312號)等規(guī)定,經(jīng)杭州市錢塘區(qū)人民政府批準(zhǔn),2021年11月25日上午,杭州市錢塘區(qū)應(yīng)急管理局收到事故信息后,立即派人赴企業(yè)組織救援、并了解相關(guān)情況,當(dāng)日,受杭州市錢塘區(qū)人民政府委托,區(qū)應(yīng)急管理局牽頭成立了由應(yīng)急管理局、公安分局、總工會、下沙街道辦事處等部門人員組成了杭州杭聯(lián)熱電有限公司“11·25”高處墜落事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),對事故開展了調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,深入事故現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問當(dāng)事人,查閱收集相關(guān)資料,查明了事故的發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,并針對事故暴露出的問題,提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
(一)企業(yè)基本情況
1.杭州杭聯(lián)熱電有限公司(以下簡稱杭聯(lián)熱電公司),成立于1995年08月16日,注冊資本:10750萬元;營業(yè)期限:1995年08月16日至2045年08月15日;登記機關(guān):杭州市錢塘區(qū)市場監(jiān)督管理局;統(tǒng)一社會信用代碼: 91330101609135829W;企業(yè)類型:其他有限責(zé)任公司;注冊地址:浙江省杭州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)一號大街30號;法定代表人:沙劍晨;經(jīng)營范圍:生產(chǎn)銷售電力,蒸汽及灰渣綜合利用;壓縮空氣集中供氣。(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。
(二)相關(guān)人員情況
1.方培順(死者),男,杭聯(lián)熱電公司輸煤皮帶崗員工,戶籍地址:江西省上饒市婺源縣中云鎮(zhèn)田羅田店村56-3號。
2.談海林,男,51歲,杭聯(lián)熱電公司輔助工,戶籍地址:甘肅省成縣蘇元鄉(xiāng)包家寺村呂村社07號。
3.錢春澤,男,42歲,杭聯(lián)熱電公司燃運主管,戶籍地址:杭州市江干區(qū)1號大街30號。
4.梅浩,男,43歲,杭聯(lián)熱電公司安全管理員,戶籍地址:杭州市余杭區(qū)東湖街道廟東52組復(fù)興弄87幢3單元401室。
5.丁赟飛,女,53歲,杭聯(lián)熱電公司安全技術(shù)部經(jīng)理,戶籍地址:杭州市江干區(qū)采荷東區(qū)11幢2單元701室。
6.胡海方,男,50歲,杭聯(lián)熱電公司副總經(jīng)理、總工程師,戶籍地址:杭州市上城區(qū)臨江風(fēng)帆1幢1106室。
7. 閔偉,男,52歲,杭聯(lián)熱電公司總經(jīng)理,戶籍地址:杭州市西湖區(qū)翠苑新村五區(qū)23幢3單元102室。
(三)事故現(xiàn)場基本情況
事故地點位于廠區(qū)汽機主廠房的24米輸煤層,現(xiàn)場共有2條皮帶機,南側(cè)td6皮帶機長度約100米用于1號鍋爐輸煤,1號鍋爐共有3個煤斗,單個煤斗尺寸長為6米,寬為4.5米,高為9米,輸煤皮帶崗員工通過操作犁煤器給煤斗加煤。輸煤皮帶崗員工作業(yè)區(qū)域通道上有多個煤倉檢修口,單個檢修口尺寸長為63厘米、寬為58厘米,發(fā)生人員墜落的檢修口為1號爐3號煤斗檢修口,主要是用于煤斗檢修作業(yè)。
二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
2021年11月25日上午,杭聯(lián)熱電公司員工方培順按照輸煤班長顏志鋒的工作安排,在汽機主廠房24米輸煤層正常作業(yè);輔助工談海林按照輔助工班長趙正均的工作安排,與其一同在24米輸煤層清掃煤灰作業(yè)。車間監(jiān)控視頻顯示:8時38分:方培順坐在1號爐2號煤斗控制柜附近的凳子上看手機,談海林將1號爐3號煤斗的檢修口蓋板打開靠在墻邊,將一翻斗車煤灰倒入檢修口,完成后未將蓋板復(fù)位,拉著空的翻斗車離開;8時41分:方培順起身走向1號爐3號煤斗控制柜,在南側(cè)操作通道上邊走邊看手機行走至1號爐3號煤斗檢修口,失足從檢修口墜入煤斗內(nèi)。8時43分:談海林看到方培墜入檢修口,立即趕到檢修口向煤斗內(nèi)察看,尋找方培順未果,后到27米輸煤層找王春中。8時46分:王春中來到1號爐3號煤斗檢修口察看,仍未看到方培順,立即將情況報告給班長顏志鋒。8時49分:燃運主管錢春澤趕到現(xiàn)場,立即組織開展現(xiàn)場救援,安排力量準(zhǔn)備從13米層 3號煤斗底部卸煤救人,隨后公司相關(guān)負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場并安排人員撥打120和 119電話。11時10分:在消防救援人員協(xié)助下破拆1號爐3號煤斗底部位于13米除氧層的連接管,將方培順救出,經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)方培順已無生命體征。
三、事故原因
(一)直接原因
原因之一輔助工談海林安全意識淡薄,未經(jīng)審批同意擅自打開煤斗檢修口傾倒煤灰后,未及時復(fù)位檢修口蓋板,也未設(shè)置有效的安全防護(hù)措施、未及時告知附近作業(yè)人員。
原因之二員工方培順違反公司規(guī)章制度,在工作時間、工作場所長時間看手機,忽視對身邊安全風(fēng)險隱患的辨識和觀察,邊行走邊看手機,失足從3號煤斗檢修口時墜入煤斗身亡。
(二)事故暴露的主要問題
1.杭聯(lián)熱電公司未有效落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。杭聯(lián)熱電公司安全生產(chǎn)管理職責(zé)不清,未能清晰明確各崗位人員的安全生產(chǎn)職責(zé),部分崗位(如煤灰清掃崗)的生產(chǎn)作業(yè)處于失控漏管狀態(tài)。同時,公司隱患排查治理不到位,未對全廠安全生產(chǎn)各環(huán)節(jié)風(fēng)險進(jìn)行有效辨識和管控,輸煤皮帶崗員工操作崗位設(shè)置在遍布檢修口的狹窄通道內(nèi),且各檢修口均可隨意打開,存在致人傷亡的現(xiàn)實危險,但公司多次開展隱患排查均未對此提出有效的整改措施。
2.杭聯(lián)熱電公司未有效執(zhí)行有限空間辨識管理制度。根據(jù)《杭聯(lián)熱電安全生產(chǎn)管理制度匯編》,公司作業(yè)安全管理規(guī)定中相關(guān)要求及規(guī)定有多達(dá)10項,但在實際生產(chǎn)中部分制度并未有效落實,相關(guān)管理規(guī)定和通知停留在制度層面。24米輸煤層、27米輸煤層合計存在20多處有限空間檢修口,相關(guān)有限空間入口(檢修口)僅為一塊鐵板,周邊無安全警示標(biāo)志,無安全防護(hù)措施,也未嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)先審批、后作業(yè)的管理制度,有限空間管理上存在嚴(yán)重的安全漏洞。
3.杭聯(lián)熱電公司未有效落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度。根據(jù)杭聯(lián)熱電《員工行為規(guī)范及崗位工作紀(jì)律》、《運行課各運行崗位安全文明生產(chǎn)條例》等制度,明確規(guī)定禁止員工上班隨意使用手機。公司對員工的習(xí)慣性違章行為雖有考核制度,但未能狠抓執(zhí)行。在事故當(dāng)天的監(jiān)控視頻能非常明顯觀察到輸煤皮帶崗員工方培順一直在低頭看手機,監(jiān)控室及周邊員工均能看見,但未提醒并制止。同時,經(jīng)調(diào)閱相關(guān)監(jiān)控視頻記錄發(fā)現(xiàn),輔助工擅自打開檢修口倒煤灰的行為多次發(fā)生,但公司均未提出相應(yīng)的防范措施。安全生產(chǎn)規(guī)章制度長期得不到有效落實和執(zhí)行,最終導(dǎo)致本次事故發(fā)生。
四、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,杭聯(lián)熱電公司“11·25”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議
1.方培順,杭聯(lián)熱電公司輸煤皮帶崗員工。安全意識淡薄,違反公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度,經(jīng)有墜落風(fēng)險區(qū)域時注意力分散,長時間低頭玩手機導(dǎo)致高處墜落事故發(fā)生,對本次事故負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已在事故中死亡,免予責(zé)任追究。
2.談海林,杭聯(lián)熱電公司輔助工。在實際工作中安全意識淡薄,未經(jīng)審批隨意打開有限空間檢修口開展無關(guān)操作。在明知檢修口處于打開狀態(tài)具有墜落的現(xiàn)實危險時,既沒有復(fù)位檢修口蓋板或設(shè)置有效的安全防護(hù)措施,也沒有對現(xiàn)場相關(guān)人員進(jìn)行警示提醒,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由杭聯(lián)熱電公司根據(jù)公司規(guī)定作出處理。
3.錢春澤,杭聯(lián)熱電公司燃運主管,主管公司燃運系統(tǒng)生產(chǎn)工作。未能有效履行“管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”職責(zé),對現(xiàn)場員工的習(xí)慣性違章未制止、未及時落實改進(jìn)生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理工作的相關(guān)舉措,履行生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理工作職責(zé)不力,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由杭聯(lián)熱電公司根據(jù)公司規(guī)定作出處理。
4.梅浩,杭聯(lián)熱電公司專職安全管理員,檢查本單位安全生產(chǎn)狀況不到位,未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,未及時提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理工作的建議,履行安全管理工作職責(zé)不力,對事故發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任,建議由杭聯(lián)熱電公司根據(jù)公司規(guī)定作出處理。
5.丁赟飛,杭聯(lián)熱電公司技術(shù)安全部經(jīng)理,主管公司安全生產(chǎn)工作。未能清晰有效地明確所屬兩名安全管理員的工作責(zé)任邊界,未能有效督促所屬安全管理員履行好安全管理職責(zé),事故隱患未能及時有效治理,對事故發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任,建議由杭聯(lián)熱電公司根據(jù)公司規(guī)定作出處理。
6.胡海方,杭聯(lián)熱電公司副總經(jīng)理、總工程師。主管安全生產(chǎn)工作,未依法有效履行安全生產(chǎn)職責(zé),組織開展本單位的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全檢查不到位,未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由杭聯(lián)熱電公司根據(jù)公司規(guī)定作出處理。
7.閔偉,杭聯(lián)熱電公司總經(jīng)理,安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人。未依法有效落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作機制;未督促本單位相關(guān)人員檢查安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;組織制定并實施本單位的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由應(yīng)急管理部門按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)給予行政處罰。
8.杭聯(lián)熱電公司,未能有效履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位;未有效落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志;對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議由應(yīng)急管理部門根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)給予行政處罰。
六、事故整改措施建議
(一)杭聯(lián)熱電公司要深刻吸取事故教訓(xùn),切實履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任,進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程,并嚴(yán)格考核執(zhí)行;要進(jìn)一步理順各崗位人員的安全生產(chǎn)職責(zé)和考核標(biāo)準(zhǔn),層層落實安全生產(chǎn)工作責(zé)任;落實風(fēng)險分級管控和隱患排查治理,加強各類人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),舉一反三,排查治理隱患,不斷提高安全生產(chǎn)管理水平,嚴(yán)防各類事故的發(fā)生。
(二)錢塘區(qū)產(chǎn)業(yè)集團(tuán)要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),對集團(tuán)及下屬子公司全體人員開展一次安全生產(chǎn)警示教育;并及時組織對集團(tuán)及下屬各子公司特別是生產(chǎn)加工型子公司進(jìn)行全面徹底的安全生產(chǎn)大檢查,及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患;督促各崗位人員切實履行好安全生產(chǎn)(消防)工作職責(zé),做好安全生產(chǎn)事故防范工作,防止各類事故發(fā)生。舉一反三情況于2022年3月10日前書面上報區(qū)安委辦。
(三)下沙街道辦事處要切實履行好屬地監(jiān)管責(zé)任,加強對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)督管理,要針對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)加工型企業(yè)開展一次安全生產(chǎn)大檢查,督促企業(yè)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,抓好生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作,抓好企業(yè)重點崗位員工的三級安全教育和崗前培訓(xùn)交底,堅決杜絕各類事故發(fā)生。安全生產(chǎn)大檢查及舉一反三情況于2022年3月10日前書面上報區(qū)安委辦。
杭州杭聯(lián)熱電有限公司“11·25”高處墜落事故調(diào)查組
2022年1月6日