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太倉市港區(qū)的玖龍紙業(yè)(太倉)有限公司熱電廠發(fā)生一起高處墜落事故

2018年10月12日,位于太倉市港區(qū)的玖龍紙業(yè)(太倉)有限公司熱電廠發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。

事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等相關(guān)規(guī)定,太倉市安監(jiān)局受市政府委托牽頭成立了由監(jiān)察委、公安局、港區(qū)管委會、安監(jiān)局、總工會等部門有關(guān)人員組成的玖龍紙業(yè)(太倉)有限公司“10.12”高處墜落事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),并邀請檢察院派員參加。事故調(diào)查組堅(jiān)持依法依規(guī)、實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則,對事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析,現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:

一、事故概況

㈠事故相關(guān)單位名稱:玖龍紙業(yè)(太倉)有限公司

㈡事故發(fā)生時間:2018年10月12日11時50分至14時29分之間

㈢事故發(fā)生地點(diǎn):玖龍紙業(yè)(太倉)有限公司熱電廠1號焚燒爐

㈣事故類別:高處墜落

㈤事故等級:一般事故

㈥事故直接經(jīng)濟(jì)損失:120萬

㈦死亡人員概況

姓名

年齡

性別

傷亡

情況

籍貫

身份證號碼

竇兵兵

30

死亡

河南省民權(quán)縣

411421********7250

二、事故相關(guān)單位概況

玖龍紙業(yè)(太倉)有限公司,地址:太倉市港口開發(fā)區(qū)浮橋鎮(zhèn)楊林河北;法定代表人:張茵;注冊資本:45072萬美元;公司類型:有限責(zé)任公司(臺港澳與境內(nèi)合資);成立日期:2002年06月26日;營業(yè)期限:2002年06月26日至2052年06月25日;經(jīng)營范圍:生產(chǎn)高檔紙及紙板(不含新聞紙)及配套建設(shè)自備熱電廠、自備兼公用碼頭,銷售公司自產(chǎn)產(chǎn)品。從事上述產(chǎn)品相關(guān)的廢紙進(jìn)出口業(yè)務(wù)(不涉及國營貿(mào)易管理商品,涉及配額、許可證管理商品的,按國家有關(guān)規(guī)定辦理申請)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)

三、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門履職情況

2018年,港區(qū)管委會與玖龍紙業(yè)(太倉)有限公司簽訂了《港區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書》,并發(fā)放了各類安全培訓(xùn)通知及生產(chǎn)經(jīng)營單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任工作指南等相關(guān)安全文件,要求企業(yè)切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。

2018年3月7日、2018年7月12日,玖龍紙業(yè)(太倉)有限公司參加了港區(qū)安全環(huán)保大會;港區(qū)安環(huán)局向其下發(fā)了《進(jìn)一步推進(jìn)港區(qū)企業(yè)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)工作實(shí)施方案》、《關(guān)于深入開展以“六防、委外作業(yè)”為抓手的安全生產(chǎn)大檢查大整治專項(xiàng)行動工作方案》、《關(guān)于在全市工貿(mào)行業(yè)立即開展重大生產(chǎn)安全事故隱患自查自糾自改工作的通知》、《關(guān)于印發(fā)太倉市繼續(xù)深化工貿(mào)行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作方案的通知》、《關(guān)于深入開展“331”火災(zāi)隱患整治專項(xiàng)行動,督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的通知》、《太倉港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)關(guān)于做好2018年中國國際進(jìn)口博覽會期間安全生產(chǎn)等相關(guān)工作的通知》等文件。2018年4月28日、5月23日、8月2日、9月18日,港區(qū)安環(huán)局對該公司進(jìn)行了日常安全生產(chǎn)檢查,網(wǎng)格員每月進(jìn)行巡查。

事故發(fā)生后,港區(qū)管委會立即要求公司配合安監(jiān)部門開展事故調(diào)查;立即組織全體員工開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及事故反思會;并要求該公司對全廠進(jìn)行全面的安全隱患排查治理,切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)危險作業(yè)安全管理制度。

四、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2018年10月12日17時25分左右,玖龍紙業(yè)(太倉)有限公司熱電廠鍋爐檢修二班準(zhǔn)備開完班會后下班,但聯(lián)系不到班長竇兵兵,聯(lián)想到14時29分左右焊工馮相偉在1號焚燒爐北側(cè)通風(fēng)口外沿上方發(fā)現(xiàn)竇兵兵遺落的手機(jī)這一情況,相關(guān)人員立即分頭尋找竇兵兵。鍋爐檢修工羅從忠在尋找過程中發(fā)現(xiàn)一名穿著公司灰色帶反光條工作服的人倒在1號焚燒爐爐膛底部。羅從忠在未確認(rèn)人員身份的情況下回到辦公室向機(jī)務(wù)檢修專工白石琨進(jìn)行了匯報。隨后,公司立即派人進(jìn)行救援,經(jīng)確認(rèn)此人正是竇兵兵。后經(jīng)“120”現(xiàn)場確認(rèn),竇兵兵已經(jīng)死亡。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)

現(xiàn)場勘查情況:1號焚燒爐爐膛底部是由每根直徑0.1米的鐘罩式風(fēng)帽組成的6米*1.6米大小的區(qū)域,爐膛東側(cè)內(nèi)壁距離底部約23米處有兩個南北并排的高約2.5米,寬約1.4米的煙道口,兩煙道口之間不連通,外部有各自獨(dú)立的通風(fēng)口。爐膛內(nèi)部無任何光源或照明設(shè)施,調(diào)查過程中也未發(fā)現(xiàn)竇兵兵身上攜帶有相關(guān)的照明設(shè)備。事發(fā)當(dāng)天,在北側(cè)通風(fēng)口(以下通風(fēng)口特指此處)周邊懸掛有“禁止入內(nèi)”、“設(shè)備運(yùn)行禁止入內(nèi)”、“受限空間作業(yè)安全警示牌”和“必須系安全帶”等相關(guān)警示標(biāo)志,通風(fēng)口的鐵門處于開啟狀態(tài),通風(fēng)口為水平方向,形狀為長方形喇叭口,外口尺寸寬0.36米、高0.50米,內(nèi)口尺寸寬0.30米、高0.48米、進(jìn)深0.45米;通風(fēng)口下沿距離爐內(nèi)煙道平臺落差0.45米,通風(fēng)口內(nèi)西側(cè)距爐膛側(cè)沿處0.175米,爐內(nèi)煙道平臺尺寸進(jìn)深(南北向)1.40米、寬度(東西向)2.10米。竇兵兵身高約1.79米,體重約70公斤,若無主觀行為,正常情況下不可能從通風(fēng)口處失足墜落至爐膛底部。

事故發(fā)生原因分析:經(jīng)對死者尸表檢查發(fā)現(xiàn),其身上有多處圓形傷痕,傷痕形狀、大小與鐘罩式風(fēng)帽的形狀、大小相吻合,同時在通風(fēng)口外沿上方發(fā)現(xiàn)有竇兵兵的手機(jī),因此判斷竇兵兵是從1號焚燒爐北側(cè)煙道口進(jìn)入后墜落到爐膛底部而導(dǎo)致身亡的。

事故發(fā)生時間分析:因事故發(fā)生時現(xiàn)場無目擊者,也無視頻監(jiān)控設(shè)施,無法準(zhǔn)確的判斷事故發(fā)生的時間。通過調(diào)查了解,最后一個看到竇兵兵的人是運(yùn)行值長孔凡寅,時間是10月12日11時40分左右,當(dāng)時竇兵兵一個人在1號焚燒爐左側(cè)中間位置往上走。14時29分左右,馮相偉在1號焚燒爐通風(fēng)口外沿上方發(fā)現(xiàn)竇兵兵的手機(jī),之后再未有人見過竇兵兵,從而推斷當(dāng)時竇兵兵已經(jīng)從通風(fēng)口進(jìn)入焚燒爐內(nèi)部,手機(jī)放在外面。根據(jù)現(xiàn)場情況分析,竇兵兵從1號焚燒爐左側(cè)中間位置往上走直至從通風(fēng)口進(jìn)入焚燒爐內(nèi)大概需要10分鐘時間,由此判斷事故發(fā)生時間為2018年10月12日11時50分至14時29分之間。

根據(jù)調(diào)查,1號焚燒爐在2018年9月30日已經(jīng)停爐,到事故發(fā)生時,該焚燒爐一直處于停爐狀態(tài)。事故發(fā)生當(dāng)天,公司未安排竇兵兵班組在爐膛內(nèi)進(jìn)行相關(guān)作業(yè),而且爐膛內(nèi)部煙道口處既屬于受限空間,又屬于臨邊高處,如在此處作業(yè)屬于危險作業(yè)范圍,按照公司要求須提前制定作業(yè)方案,開具相應(yīng)的許可手續(xù),經(jīng)審批通過后方可進(jìn)行作業(yè)。事發(fā)當(dāng)天公司無此處作業(yè)手續(xù),因此不存在竇兵兵進(jìn)行正常作業(yè)而進(jìn)入爐膛內(nèi)部的理由。

經(jīng)調(diào)查,玖龍紙業(yè)(太倉)有限公司組織制定了《受限空間作業(yè)安全管理規(guī)范》、《太倉基地高處作業(yè)安全管理規(guī)范》、《作業(yè)許可管理規(guī)范》和《安全教育管理規(guī)范》等相關(guān)安全管理規(guī)范,還制定有《受限空間作業(yè)許可證》和《高處作業(yè)許可證》等危險作業(yè)許可證。竇兵兵于2018年4月11日入職玖龍紙業(yè)(太倉)有限公司,分別在4月13日、4月17日、4月18日接受公司三級安全教育培訓(xùn),并考核合格;其后,僅作為受訓(xùn)人接受安全教育培訓(xùn)23次,既作為培訓(xùn)人又作為受訓(xùn)人的安全教育培訓(xùn)6次,僅作為培訓(xùn)人的安全教育培訓(xùn)6次,參加熱電廠安全總結(jié)會議2次。上述培訓(xùn)中僅作為受訓(xùn)人接受受限空間安全教育培訓(xùn)2次,登高安全教育培訓(xùn)1次;既作為培訓(xùn)人又作為受訓(xùn)人參加的受限空間安全教育培訓(xùn)1次;僅作為培訓(xùn)人的登高作業(yè)安全教育培訓(xùn)1次。在公司制定的《受限空間作業(yè)安全管理規(guī)范》中明確將爐膛定義為受限空間,在《太倉基地高處作業(yè)安全管理規(guī)范》中明確了高處作業(yè)的范圍。竇兵兵既作為培訓(xùn)人又作為受訓(xùn)人多次參加了安全教育培訓(xùn),應(yīng)該十分清楚爐膛內(nèi)部的危險因素和進(jìn)入爐膛前所必須做的安全防護(hù)措施及相關(guān)審批手續(xù)。

市公安局調(diào)查排除他殺,也無證據(jù)證明其自殺。

綜合以上調(diào)查,在無現(xiàn)場目擊證人,無視頻監(jiān)控設(shè)施的情況下,無法對竇兵兵的死亡作出合理的解釋。

 事故發(fā)生原因

竇兵兵違反公司安全管理規(guī)定,在無任何安全防護(hù)措施及忽視安全警示提示的情況下,擅自由通風(fēng)口進(jìn)入1號焚燒爐爐膛是造成事故發(fā)生的直接原因。

㈡事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起發(fā)生在玖龍紙業(yè)(太倉)有限公司熱電廠1號焚燒爐的安全生產(chǎn)事故。

六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

㈠竇兵兵違反公司安全管理規(guī)定,在無任何安全防護(hù)措施及忽視安全警示提示的情況下,擅自由通風(fēng)口進(jìn)入1號焚燒爐爐膛是造成事故發(fā)生的直接原因,竇兵兵對此次事故的發(fā)生負(fù)有全部責(zé)任。鑒于竇兵兵已經(jīng)死亡,免予追究相關(guān)責(zé)任。

㈡玖龍紙業(yè)(太倉)有限公司制定有相應(yīng)的安全管理規(guī)定,并對竇兵兵進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),通風(fēng)口周邊有明顯的安全警示標(biāo)志。綜合調(diào)查情況,未發(fā)現(xiàn)玖龍紙業(yè)(太倉)有限公司及其他相關(guān)人員在該起事故中存在的違法行為,玖龍紙業(yè)(太倉)有限公司及其他相關(guān)人員對事故發(fā)生不負(fù)有責(zé)任。建議不予追究玖龍紙業(yè)(太倉)有限公司及其他相關(guān)人員的責(zé)任。

七、工作要求

建議玖龍紙業(yè)(太倉)有限公司進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作,及時了解和掌握員工的思想動態(tài),及時發(fā)現(xiàn)并消除員工的不安全心理、生理因素,牢固樹立"安全第一、預(yù)防為主、綜合治理"的方針,切實(shí)做好安全生產(chǎn)管理工作。