一、事故基本情況（一）涉事單位及有關(guān)人員基本情況 1.建設(shè)方：廣東陽春軸承股份有限公司（以下簡稱“軸承股份公司”），該公司是陽春市城央花園項目的建設(shè)方。 陽春市城央花園項目經(jīng)軸承股份公司發(fā)包給廣東國竣建筑工程有限責(zé)任公司，擬定從2020年4月10日開始施工，至2025年10月1日竣工完成。建筑工程施工許可證（編號：44178120200615xxxx）。工程承包范圍：本工程施工總承包，包括建筑、裝飾裝修及安裝工程的施工。 2.土建施工方：廣東國竣建筑工程有限責(zé)任公司（以下簡稱“國竣建筑公司”），建筑企業(yè)資質(zhì)證書：建筑工程施工總承包二級（證書編號：D24422xxxx）。 3.電梯安裝單位：廣東恒偉電梯有限公司（以下簡稱“恒偉電梯公司”），在陽江市設(shè)有恒偉電梯公司辦事處，負責(zé)陽江范圍的電梯安裝業(yè)務(wù)工作。 恒偉電梯公司安裝電梯資質(zhì)情況：該公司于2020年11月26日經(jīng)廣東省市場監(jiān)督管理局批準，取得中華人民共和國特種設(shè)備生產(chǎn)許可證（編號：TS33441060-xxxx），有效期至2023年5月27日，具備電梯安裝相關(guān)資質(zhì)。 因陽春市城央花園項目第x、x、x、x、x共五幢樓房需要安裝10臺電梯，2021年1月軸承股份公司（建設(shè)方）與康力電梯股份有限公司簽訂合同購買了10臺電梯。軸承股份公司將這批電梯的安裝工程委托承包給恒偉電梯公司，合同約定在開工（開工日期由委托方通知）后50日內(nèi)（6月30日前）完成電梯安裝； 并要求嚴格按照法律法規(guī)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范與城央花園項目現(xiàn)場管理制度進行電梯安裝施工，確保電梯設(shè)備設(shè)施運行性能正常并符合國家相關(guān)質(zhì)量標準。 4.寧xx，國竣建筑公司陽春市城央花園項目經(jīng)理，是工程項目安全生產(chǎn)主要負責(zé)人和第一責(zé)任人，全面負責(zé)工程項目日常工作事務(wù)。 5.程xx，恒偉電梯公司陽江辦事處主要負責(zé)人，全面負責(zé)辦事處日常所有事務(wù)，是辦事處安全生產(chǎn)主要負責(zé)人和第一責(zé)任人。從2020年5月起任恒偉電梯公司辦事處負責(zé)人。 6.黃xx，恒偉電梯公司陽江辦事處工程部經(jīng)理，具體負責(zé)現(xiàn)場施工管理（安排工人進場等現(xiàn)場事務(wù)）以及員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作。從2019年11月起任恒偉電梯公司工程部經(jīng)理。 7.葉xx，恒偉電梯公司電梯安裝施工隊隊長，具體組織落實施工隊日常電梯安裝工作，完成工程部指派的安裝任務(wù)，直接負責(zé)施工隊人員現(xiàn)場安全作業(yè)。于2018年取得電梯維保證（證件編號：52273119950425xxxx，具備安裝電梯的從業(yè)資格。 8.葉xx（死者），恒偉電梯公司電梯安裝施工隊組長，協(xié)助施工隊隊長完成電梯安裝任務(wù)。于2018年取得電梯維保證（證件編號：5227311992002xxxx），具備安裝電梯的從業(yè)資格。 9.葉xx，恒偉電梯公司電梯安裝施工隊小工，日常工作主要是配合葉xx完成電梯安裝任務(wù)。于2018年取得電梯維保證（證件編號：52273120000906xxxx），具備安裝電梯的從業(yè)資格。（二）涉事電梯安裝項目情況 1.恒偉電梯公司承接陽春市城央花園項目第x、x、x、x、x共五幢樓房的電梯安裝工程后，該公司派出7名電梯安裝人員（隊長葉xx帶領(lǐng)施工人員葉xx、葉xx等人）負責(zé)具體安裝工作。該公司與施工隊安裝人員的勞務(wù)工資結(jié)算方式是按勞取酬，電梯每層的安裝勞務(wù)費為850元。第一批安裝任務(wù)首先是安裝第xx、xx、xx幢電梯，待安裝完成這三幢電梯后，再統(tǒng)籌分配人員安裝第xx、xx幢電梯任務(wù)。第一批安裝電梯人員分組分工：施工隊人員共分為三個組，葉xx和葉xx兩人為一組負責(zé)安裝x幢電梯，其他人員組成另外兩組分別安裝第x、x幢電梯。事故發(fā)生在葉xx和葉xx負責(zé)安裝的第x幢x層電梯井道內(nèi)。 2.電梯安裝項目報批情況：恒偉電梯公司的電梯安裝項目已向廣東特種設(shè)備檢測研究院陽江檢測院報備，并提交了公司營業(yè)執(zhí)照、特種設(shè)備許可證、建筑單位的施工許可證、電梯設(shè)備合格證、電梯安裝施工人員證件等相關(guān)材料。經(jīng)審查通過，取得電梯監(jiān)督檢驗申報資料審查結(jié)果通知書（質(zhì)量體系文件編號：GDSEI/RTB-02-2.01），允許安裝施工。（三）事故傷亡人員情況 1.事故死亡人員：葉x，男，29歲，身份證號碼：52273119921002xxxx，貴州惠水人，是恒偉電梯公司陽江辦事處派到陽春市城央花園項目進行電梯安裝施工隊人員。2021年5月30日，在陽春江山府城央花園x幢x層被掉落的混凝土塊砸破頭部導(dǎo)致顱腦損傷，經(jīng)醫(yī)護人員搶救無效死亡。 2.經(jīng)陽春市公安局法醫(yī)對死者葉x進行尸表檢驗，檢驗結(jié)果顯示：從尸表檢驗所見，死者葉x體表檢見多處挫傷及擦傷，枕部、左前臂檢見挫裂創(chuàng)，顱骨粉碎性骨折，符合被鈍器作用所致。死者葉xx球瞼結(jié)膜未見出血點等窒息征象，尸表未見抵抗傷及控制性損傷，結(jié)合現(xiàn)場勘驗及調(diào)查情況，應(yīng)可排除他殺。死者葉xx頭部軟組織挫裂創(chuàng)、顱骨粉碎性骨折，分析認為葉xx符合被鈍物作用頭部導(dǎo)致顱腦損傷死亡。（四）事故現(xiàn)場分析情況 1.事故發(fā)生于陽春市城央花園項目xx幢x層電梯井道內(nèi)，x幢層數(shù)為32層，每層高3m，電梯井每層規(guī)格為2.2m×2.2m×3m，電梯配重塊（寬1m、厚度0.2m、高度1.8m，總重量約1t）用于相對平衡電梯橋箱重量，如圖（見圖1圖2）所示。 x幢井道布置圖1 電梯安裝施工圖2 2.事故發(fā)生時，葉xx在x幢x層電梯井道內(nèi)安裝電梯作業(yè)，被23層脫落下的混凝土塊砸中頭部，混凝土塊外形呈彎月形，長約40cm，寬10－20cm不等，厚約10cm（見圖3圖4）。 掉落混凝土塊圖3、圖4 3.死者葉xx所佩戴的安全防護用品（安全帽），合格證國家標準：GB2811-2007，生產(chǎn)許可證編號：XK02-001-00001，檢驗員001，廠址：揭陽市區(qū)梅云夏橋工業(yè)區(qū)（見圖5-7）。 同型號安全帽圖5-7二、物體打擊事故中掉落物體的相關(guān)情況 經(jīng)調(diào)查，本起事故掉落物體原處于陽春市城央花園項目x幢x層電梯井道內(nèi)壁的混凝土積聚物（見圖8），該混凝土積聚物突出井道內(nèi)壁約10cm，由于在電梯安裝調(diào)試過程中，因電梯配重塊運行不平衡被撞擊脫落，沿電梯井道從x層掉下x層砸中電梯安裝人員葉xx，造成事故發(fā)生。 x幢x層混凝土積聚物位置圖8（一）工程項目的安全隱患排查情況 5月28日，城央花園項目土建施工方國竣建筑公司安全員李xx在日常安全巡查中發(fā)現(xiàn)x幢x層電梯井道內(nèi)壁突出約100mm的混凝土積聚物。根據(jù)《電梯工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》（GB50310—2002）4.2.5條的規(guī)定要求，因井道內(nèi)壁突出物大約10cm,達不到土建布置圖的要求，構(gòu)成了物的不安全狀態(tài)，形成安全隱患。安全員李xx將巡查發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題如實記錄在《項目部安全檢查及隱患整改記錄表》，并報告國竣建筑公司陽春市城央花園項目部。（二）相關(guān)單位采取措施進行隱患整改情況 1.為徹底消除事故隱患確保施工安全，土建施工方立即采取整改措施，并于5月28日發(fā)出《關(guān)于巡查城央花園x幢現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)x層電梯井壁梁上存在混凝土積聚物的隱患整改通知》，書面告知恒偉電梯公司在整改期間電梯安裝施工隊不得進入電梯井道施工，決定在5月29日至30日對x幢各樓層電梯井道構(gòu)建物和附著物進行全面排查清理。（見圖9）。 整改通知書圖9 同時，在x幢一樓電梯井門口張貼通知，告示未整改合格嚴禁進入施工（見圖10），并且封閉x幢各樓層電梯井出入口（見圖11）。 x幢一樓電梯井出入口圖10 封閉各樓層電梯井出入口圖11 2.恒偉電梯公司所采取的措施。5月28日，恒偉電梯公司接到土建施工方關(guān)于x幢電梯井道整改期間禁止進入施工的通知要求。5月29日，恒偉電梯公司陽江辦事處工程部經(jīng)理黃xx在辦事處會議室召開電梯施工隊員工安全會議（見圖12），會議記錄：2021年5月28日我公司收到總包項目部停工通知，x幢電梯井道壁梁邊上有混凝土積聚物，存在安全隱患，總包施工方將在2021年5月29日至5月30日對xx幢井道進行整改，整改期間嚴禁進入xx幢電梯井內(nèi)施工，安裝人員必須在接到公司復(fù)工通知后才能進入xx幢井道施工，在未接到施工方復(fù)工通知書，禁止進入xx幢電梯施工。葉xx參加會議并簽到。 電梯施工隊安全會議材料圖12（三）混凝土積聚物脫落的誘因 1.葉xx（死者）作為施工隊組長在清楚知道x幢井道內(nèi)壁存在混凝土積聚物的安全隱患，在土建施工方還沒有消除安全隱患的情況下，未經(jīng)公司允許和未得到施工隊長批準，為搶趕工期，盡快完成自己的安裝任務(wù)，片面追求個人勞務(wù)工資收入，憑自己安裝電梯多年經(jīng)驗，認為沒有危險，存在僥幸心理，帶領(lǐng)小工葉xx私自進入現(xiàn)場施工，強行撬開已封閉的x幢x層電梯入口鐵門欄（見圖13），冒險進入電梯井道內(nèi)進行電梯軌道安裝施工
被撬開的電梯入口鐵門欄圖13 2.葉xx違反電梯安裝技術(shù)規(guī)范，在施工過程中沒有按照操作規(guī)范要求調(diào)整電梯配重塊的垂直角度，未能發(fā)現(xiàn)電梯配重塊偏移邊沿已接觸到井壁，應(yīng)及時調(diào)整修正傾斜的電梯配重塊的垂直角度，從而導(dǎo)致電梯配重塊在下降過程中撞擊23層突出的混凝土積聚物，導(dǎo)致混凝土積聚物脫落砸到正在x層施工的葉xx頭部（見圖14）。 葉xx施工位置圖14三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過 恒偉電梯公司承接陽春市城央花園項目第x、x、x、x、x共五幢樓房的電梯安裝工程任務(wù)。4月22日，恒偉電梯公司施工隊電梯安裝人員進駐陽春市城央花園項目，第一批先對陽春市城央花園項目第x、x、x三幢樓房進行電梯安裝作業(yè)。5月28日，恒偉電梯公司接到土建施工方書面通知，因x幢井道內(nèi)壁存在混凝土積聚物構(gòu)成安全隱患，在5月29日至30日整改期間，為確保安全嚴禁進入x幢電梯井道進行安裝作業(yè)。5月29日，恒偉電梯公司陽江辦事處召開專門安全會議進行通報，明確要求施工隊安裝人員不得進入x幢電梯井道進行安裝作業(yè)。 5月30日16時30分許，葉xx（死者）作為施工隊組長在清楚知道x幢電梯井道內(nèi)壁存在混凝土積聚物的安全隱患的情況下，在土建施工方還沒有消除安全隱患的情況下，未經(jīng)公司同意也未得到施工隊長批準，為搶趕工期，盡快完成自己承擔的安裝任務(wù)，片面追求個人勞務(wù)工資收入，憑自己安裝電梯多年經(jīng)驗，認為沒有危險性，存在僥幸心理，帶領(lǐng)小工葉xx私自進入現(xiàn)場施工，強行撬開已封閉的x幢x樓電梯井入口，冒險進行電梯軌道安裝施工。 5月30日17時許，葉xx在x幢x層電梯井道進行軌道安裝施工過程中，由于沒有及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)整修正電梯配重塊的垂直角度，導(dǎo)致電梯配重塊（寬1米、厚度0.2米、高度1.8米，總重量約一噸）因不平衡偏移到井壁，配重塊下降時撞擊23層電梯井壁上突出的混凝土積聚物，混凝土塊脫落沿著電梯井壁向下墜落至x幢x層砸中葉xx，葉xx頭上佩戴的安全帽被砸破，現(xiàn)場的小工葉xx發(fā)現(xiàn)葉xx已經(jīng)失去知覺，并且鼻子、耳朵和嘴角都在出血。 葉xx第一時間打電話將情況告知電梯施工隊隊長葉xx，此時剛好工地其他工程項目的兩名工友路過，立即幫忙打電話呼叫120救護車，葉xx和這兩位工友合力把葉xx從電梯井抱出，扶到外墻梯旁邊。這時電梯施工隊工友葉xx、代xx和黃xx等人先后趕到，工友們一起把葉xx抱到工地大門口等待救護車。 30日17時10分許，120醫(yī)務(wù)人員到達現(xiàn)場對葉xx進行搶救，搶救幾分鐘后，葉xx經(jīng)搶救無效宣布死亡。 （二）應(yīng)急處置情況 事故發(fā)生后，市應(yīng)急管理局、市公安局民警、春城派出所民警等相關(guān)人員相繼趕赴現(xiàn)場，維護現(xiàn)場秩序，確?，F(xiàn)場救援順利開展，勘查事故現(xiàn)場，拍攝取證，法醫(yī)在現(xiàn)場進行尸體體表檢驗、記錄，有序進行調(diào)查取證工作。19時許，陽春殯儀館車輛到達，將葉xx帶走。現(xiàn)場處置完畢。 （三）善后處理情況 各部門處置正常，未造成社會不穩(wěn)定因素。 四、事故原因和性質(zhì) （一）直接原因 葉xx（死者）作為電梯安裝施工隊組長，在清楚知道x幢電梯井道內(nèi)壁存在混凝土積聚物的安全隱患，土建施工方還未消除該安全隱患，公司安全會議明確要求停止有關(guān)電梯安裝作業(yè)的情況下，未經(jīng)公司同意和施工隊長批準，帶領(lǐng)著小工葉xx，強行撬開已封閉的電梯井道入口，私自進入現(xiàn)場施工，冒險進行安裝作業(yè)，且在安裝施工過程中沒有按要求做好安全防護措施，未按照安裝電梯操作規(guī)程規(guī)范要求調(diào)整電梯配重垂直角度，是造成事故發(fā)生的直接原因。 （二）間接原因 1.寧xx作為土建施工方項目部經(jīng)理，未能監(jiān)督好日常安全生產(chǎn)巡查工作，未能及時發(fā)現(xiàn)并阻止在x幢電梯井道隱患整改期間葉xx違規(guī)私自進行安裝電梯的行為，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。 2.葉xx作為電梯安裝施工隊隊長，未能教育監(jiān)督葉xx嚴格遵守工作崗位職責(zé)和安全操作規(guī)程，未能及時發(fā)現(xiàn)并阻止在x幢電梯井道隱患整改期間葉xx違規(guī)私自進行安裝電梯的行為，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。 （三）事故性質(zhì) 本起事故電梯安裝施工人員葉xx雖然是恒偉電梯公司員工，因該公司已明確發(fā)出指令禁止和不允許電梯安裝人員在有關(guān)電梯井道隱患排查整改期間進入施工作業(yè)，葉xx在知情的情況下，未經(jīng)該公司同意及主管允許，在有明確安全告知、警示和作業(yè)場所已封閉的情況下，不聽從和執(zhí)行該公司停工指令，不服從管理，違反安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，強行進入電梯井道進行冒險安裝作業(yè)。事發(fā)前，恒偉電梯公司已明令并停止事發(fā)的x幢電梯所有安裝作業(yè)行為，事發(fā)電梯的安裝作業(yè)處于停工狀態(tài)，恒偉電梯公司對事發(fā)電梯不存在任何生產(chǎn)作業(yè)活動，葉xx上述行為純屬是個人行為，不屬于恒偉電梯公司生產(chǎn)經(jīng)營活動范疇，不是生產(chǎn)經(jīng)營單位的生產(chǎn)經(jīng)營活動。根據(jù)《關(guān)于生產(chǎn)安全事故認定若干意見問題的函》（政法函〔2007〕39號）關(guān)于“生產(chǎn)經(jīng)營單位在生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的造成人身傷亡或直接經(jīng)濟損失的事故，屬于生產(chǎn)安全事故”規(guī)定，陽春市“5·30”物體打擊事故不符合生產(chǎn)安全事故的認定條件，不應(yīng)認定為生產(chǎn)安全事故。 五、相關(guān)職能部門監(jiān)管情況 陽春市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”和“一崗雙責(zé)”的安全生產(chǎn)職責(zé)，履行了相應(yīng)的監(jiān)管職責(zé)。 六、事故的責(zé)任認定及處理建議 （一）建議免予追究責(zé)任人員 葉xx，恒偉電梯公司陽春城央花園電梯安裝項目施工人員。因在事故中死亡建議免予追究責(zé)任。 （二）建議不承擔事故責(zé)任的單位 1.恒偉電梯公司已經(jīng)報批了安裝電梯的行政許可，取得了相關(guān)的安裝電梯施工通知書；建立有安全生產(chǎn)責(zé)任制和陽江辦事處管理機構(gòu)，明確了公司人員的責(zé)任主體劃分，并與相關(guān)公司簽訂了安裝合同、管理合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確了各公司責(zé)任劃分；設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員；該公司組織制定公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并將其中難點部分操作規(guī)程與施工人員進行解說；該公司與施工人員進行了工程安全生產(chǎn)技術(shù)交底，并作相應(yīng)記錄和簽名確認；該公司制定并實施其安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，有相應(yīng)的記錄和圖片；提供符合國家標準、行業(yè)標準的勞動防護用品，并對勞動防護用品進行了一個監(jiān)督，有相應(yīng)的處罰記錄，保證安全生產(chǎn)投入的有效實施；該公司結(jié)合其實際情況建立了事故隱患排除治理制度，制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，并組織員工進行了演練。綜上，恒偉電梯公司已履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。 本起事故由于安裝工人葉xx不聽從和執(zhí)行該公司停工指令，違規(guī)私自強行進行冒險安裝作業(yè)，其行為純屬是個人行為，不屬于恒偉電梯公司生產(chǎn)經(jīng)營活動范疇。鑒于該物體打擊事故不屬于生產(chǎn)安全事故，在本次事故中未發(fā)現(xiàn)恒偉電梯公司違法違規(guī)行為，建議不承擔事故責(zé)任。 2.軸承股份公司作為陽春城央花園的建設(shè)方，該公司具有與土建承包方國竣建筑工程有限責(zé)任公司簽訂承包合同，與康力電梯有限責(zé)任公司簽訂電梯購買合同，與恒偉電梯公司簽訂電梯安裝電梯合同等相關(guān)合同；建設(shè)方、土建承包方和電梯安裝方三方曾簽訂過安全生產(chǎn)管理協(xié)議，各執(zhí)一份；在電梯安裝施工隊進場前，該公司的安全管理負責(zé)人陸xx曾和土建承包方國竣建筑公司一同前進行驗收，并作出相應(yīng)的記錄；該公司組織制定公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；該公司已經(jīng)制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，并根據(jù)計劃作出相應(yīng)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，有相關(guān)的記錄；該公司制定有應(yīng)急救援預(yù)案并定期組織應(yīng)急救援預(yù)案演練；該公司已建立事故隱患排查治理制度。綜上，軸承股份公司已履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在本次事故中未發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，建議不承擔事故責(zé)任。 3.國竣建筑公司是城央花園項目的土建施工方，該公司和建設(shè)方（軸承股份公司）、電梯安裝方（恒偉電梯公司）已經(jīng)簽訂了相關(guān)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；該公司與工人進行過安全技術(shù)交底，并做相關(guān)的記錄和工人已經(jīng)簽名確認；公司在電梯安裝施工隊進場前已經(jīng)做了驗收并作了相應(yīng)記錄；公司已經(jīng)制定公司的年度教育和培訓(xùn)計劃，并按計劃開展教育和培訓(xùn)，有圖片記錄和簽到記錄；該公司組織制定公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；公司已經(jīng)制定了應(yīng)急救援預(yù)案，并定期組織開展應(yīng)急救援演練；在巡查過程中發(fā)現(xiàn)隱患，及時通知電梯安裝方具體情況，積極開展隱患整改活動，對具有隱患場所實行封閉處理，通知到工地各方人員，該公司已督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施。綜上，國竣建筑公司已履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在本次事故中未發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，建議不承擔事故責(zé)任。 （三）建議由相關(guān)單位內(nèi)部處理人員 1.寧xx作為土建施工方項目部經(jīng)理，未能監(jiān)督好日常安全生產(chǎn)巡查工作，未能及時發(fā)現(xiàn)并阻止在x幢電梯井道隱患整改期間葉xx私自強行進行安裝電梯的行為，負有一定的管理責(zé)任。建議由國竣建筑公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定作出處理。 2.葉xx作為電梯安裝方施工隊隊長，未能教育監(jiān)督葉xx嚴格遵守工作崗位職責(zé)和安全操作規(guī)程，未能及時發(fā)現(xiàn)并阻止在x幢電梯井道隱患整改期間葉xx私自強行進行安裝電梯的行為，負有一定的管理責(zé)任，建議由恒偉電梯公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定作出處理。 （四）相關(guān)職能部門 市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局職能部門能基本履行了對城央花園項目工程的安全監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)對事故的發(fā)生存在過錯，建議不承擔事故的安全監(jiān)管責(zé)任。 司法機關(guān)、紀檢監(jiān)察機關(guān)和公安機關(guān)如發(fā)現(xiàn)上述單位或其他人員涉案，建議按照有關(guān)規(guī)定和程序進行處理。
