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柳東新區(qū)中房美佳建設(shè)項(xiàng)目14樓“12·3”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

2019年12月3日11時(shí)左右,在柳東新區(qū)中房美佳建設(shè)項(xiàng)目14#樓塔吊拆除過(guò)程中,發(fā)生一起致一人死亡的起重傷害事故,直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬(wàn)元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》等有關(guān)法律法規(guī),由柳州市應(yīng)急管理局牽頭成立了柳東新區(qū)中房美佳建設(shè)項(xiàng)目14#樓“12·3”一般起重傷害事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組),事故調(diào)查組由市公安局、住建局、應(yīng)急局、市場(chǎng)監(jiān)管局、總工會(huì)為成員單位,全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí),邀請(qǐng)柳州市監(jiān)察委派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,深入開(kāi)展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證,查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了整改防范措施,形成事故調(diào)查報(bào)告如下:

一、事故基本情況

(一)事故單位情況

1.項(xiàng)目建設(shè)方。柳州市房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司,為有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91450200198638519N,法定代表人唐建華,主要經(jīng)營(yíng)范圍為房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)(壹級(jí))經(jīng)營(yíng),商品房開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)及租賃,建筑材料、機(jī)電設(shè)備、鋼材的銷(xiāo)售。

2.項(xiàng)目監(jiān)理方。柳州市華宇工程建設(shè)監(jiān)理公司,為全民所有制,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為9145020027295449XK,法定代表人吳川,主要經(jīng)營(yíng)范圍為房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí);市政公用工程監(jiān)理乙級(jí);人防監(jiān)理丙級(jí)等。

2017年7月30日,柳州市華宇工程建設(shè)監(jiān)理公司與柳州市房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司簽訂了《中房美佳11#、12#、13#、14#樓、垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)站、公廁、A地塊門(mén)衛(wèi)室圍墻及地下室工程監(jiān)理建設(shè)工程監(jiān)理合同(編號(hào):GF-2012-0202)》,工程地點(diǎn)為柳州市柳東新區(qū)新柳大道,監(jiān)理范圍為施工階段,含消防工程及人防工程,監(jiān)理期限:施工階段監(jiān)理期限為1261日歷天。

3.項(xiàng)目承包方。柳州市建筑工程集團(tuán)有限責(zé)任公司,為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91450200198601011P,法定代表人鐘麗清,主要經(jīng)營(yíng)范圍為房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、機(jī)電安裝工程施工、起重設(shè)備安裝等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)(證書(shū)編號(hào):D145011176、D245004045)》和《建筑施工安全生產(chǎn)許可證》。

2017年8月30日,柳州市建筑工程集團(tuán)有限責(zé)任公司與柳州市房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司簽訂了《中房美佳12#、14#樓、A地塊門(mén)衛(wèi)室圍墻及地下室工程施工合同》,工程承包范圍為經(jīng)評(píng)審備案的施工圖范圍內(nèi)包含的施工內(nèi)容,工期總?cè)諝v天數(shù)1121天。

4.設(shè)備出租方。柳州市松達(dá)機(jī)械設(shè)備租賃有限公司,為有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為4502003159428443,法定代表人李海艷,經(jīng)營(yíng)范圍為建筑材料、工程機(jī)械、建筑機(jī)械、高空作業(yè)吊籃租賃;機(jī)械設(shè)備的維修及保養(yǎng);起重設(shè)備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)(證書(shū)編號(hào):D345060556)》和《建筑施工安全生產(chǎn)許可證》。

2018年1月5日,柳州市松達(dá)機(jī)械設(shè)備租賃有限公司與柳州市建筑工程集團(tuán)有限責(zé)任公司簽訂了《塔式起重機(jī)租賃合同》,合同載明:乙方(承租方)向甲方(出租方)租用施工升降機(jī)1臺(tái),用于中房美佳12#、14#樓、A地塊門(mén)衛(wèi)室圍墻及地下室工程,本工程使用高度為165米。塔式起重機(jī)型號(hào)為QTZ100(TCT6012),租期為從甲方塔吊進(jìn)場(chǎng)首次安裝、調(diào)試好塔吊自檢合格之日開(kāi)始計(jì)算租期和租金,至乙方書(shū)面通知甲方停止租賃使用為止。

5.設(shè)備安裝方。廣西佳佳順建筑工程有限公司,為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91450100794328859J,法定代表人劉明利,主要經(jīng)營(yíng)范圍為建筑工程施工總承包,建筑起重設(shè)備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)(證書(shū)編號(hào):D345060556)》和《建筑施工安全生產(chǎn)許可證》。

2019年11月20日,廣西佳佳順建筑工程有限公司與柳州市建筑工程集團(tuán)有限責(zé)任公司簽訂了《塔式起重機(jī)拆除合同》,合同載明:起重機(jī)械名稱(chēng)為塔式起重機(jī)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)塔機(jī)),規(guī)格型號(hào)為QTZ100(TCT6012),備案編號(hào)為桂B(yǎng)-T-027-0010,出廠編號(hào)為DP14-81-534,工程名稱(chēng)為中房美佳12#、14#樓、A地塊門(mén)衛(wèi)室圍墻及地下室工程,工作內(nèi)容為塔機(jī)拆除,有效期限為乙方進(jìn)場(chǎng)作業(yè)到上述工作內(nèi)容完止。

(二)事故現(xiàn)場(chǎng)情況

1.事故發(fā)生在柳州市柳東新區(qū)中房美佳14#樓,項(xiàng)目位于柳州市柳東新區(qū)新柳大道(見(jiàn)圖1)。

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圖1:建筑項(xiàng)目平面圖

2.事故發(fā)生作業(yè)面為中房美佳14#樓第47層,塔機(jī)約132米的位置(見(jiàn)圖2);塔機(jī)油缸斷裂后,與油缸連接的下橫梁在塔身內(nèi)部從第47層樓高度位置墜落至第9層樓高度位置,廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工梁林校(死者)被油缸連接的下橫梁撞擊墜落,掛在第7層樓高度塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)的拉桿上(見(jiàn)圖3)。

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圖2:事故發(fā)生作業(yè)面與墜落位置示意圖

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圖3:頂升下橫梁和死者墜落位置

3.根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn),死者墜落時(shí)身上佩戴有安全帶,安全帽跌落在第42層樓高度的塔身附墻構(gòu)件上(見(jiàn)圖4);塔機(jī)頂升下橫梁墜落點(diǎn)位置遺留有拆卸塔機(jī)所需的工具(見(jiàn)圖5)。

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圖4:死者墜落時(shí)佩戴的安全帶、安全帽

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圖5:墜落點(diǎn)位置遺留的作業(yè)工具

(三)事故塔機(jī)情況

1.事故塔機(jī)為一臺(tái)塔式起重機(jī),型號(hào)為QTZ100(TCT6012),產(chǎn)品編號(hào)為DP14-81-534,生產(chǎn)廠家為廣西建工集團(tuán)建筑機(jī)械制造有限責(zé)任公司。該塔機(jī)采取預(yù)埋式安裝,額定起重力矩1000kn.m,最大起重量80kn,最大工作幅度60m,最大獨(dú)立高度40m。該塔機(jī)于2019年4月25日由廣西壯族自治區(qū)建筑工程質(zhì)量檢測(cè)中心出具《工程質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告(報(bào)告編號(hào):001AEN18-19A0784)》,有效期至2020年4月,且已備案登記。塔機(jī)月檢和日常維護(hù)保養(yǎng)工作由柳州市松達(dá)機(jī)械設(shè)備租賃有限公司負(fù)責(zé)。

2.塔機(jī)拆卸工梁某校(死者)、覃某華、藍(lán)某、曾某元、藍(lán)某訪持有《建筑起重機(jī)械安裝拆卸工(塔式起重機(jī)、施工升降機(jī))》特種作業(yè)證。經(jīng)查,覃某華特種作業(yè)證已過(guò)期,故不具備上崗資格。

3.塔機(jī)油缸活塞斷裂過(guò)程技術(shù)分析:操作人員曾某元在操作頂升梁下放時(shí),先提拉一側(cè)的頂升梁支腿,使頂升梁傾斜,判斷另一側(cè)的頂升梁支腿能通過(guò)踏板后,操作液壓系統(tǒng)下放頂升梁。由于頂升梁處于操作平臺(tái)下方,在下放過(guò)程中,操作人員不易觀察頂升梁的狀況,并沒(méi)有看到一側(cè)的支腿已經(jīng)卡在踏板上,而繼續(xù)操作下放工作。因支腿卡在踏板上無(wú)法往下運(yùn)行,當(dāng)活塞桿頂著頂升梁繼續(xù)傾斜,使活塞桿與頂升梁的夾角達(dá)到最小夾角時(shí),活塞桿無(wú)法繼續(xù)下放,受到力產(chǎn)生的彎矩作用,導(dǎo)致活塞桿與套筒連接處(此處橫截面積由大變小,應(yīng)力集中)發(fā)生了斷裂(見(jiàn)圖6)。

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斷裂處

圖6:頂升梁下放示意圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及處置

2019年12月3日,廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工梁校(死者)、藍(lán)、曾元、藍(lán)訪、覃華在完成塔機(jī)附墻平臺(tái)拆除工作后,開(kāi)始拆卸塔機(jī)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)。8時(shí)40分左右,覃華負(fù)責(zé)地面安全防護(hù),梁校、藍(lán)、藍(lán)訪、曾元乘坐施工電梯到達(dá)46樓后,通過(guò)搭設(shè)在46樓的塔機(jī)附墻桿安全通道進(jìn)入塔機(jī)內(nèi)。此時(shí),梁校、藍(lán)、藍(lán)訪負(fù)責(zé)塔機(jī)拆卸作業(yè),曾元負(fù)責(zé)塔吊司機(jī)工作。10時(shí)58分左右,藍(lán)46樓高度位置的附墻桿附近拆卸塔機(jī)爬梯和平衡桿;梁校上完廁所后,通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)往頂升機(jī)構(gòu)攀爬;此時(shí),曾元正在操作液壓控制系統(tǒng),下放頂升梁(梁校離崗后,曾元下來(lái)幫忙操作頂升工作)。在下放頂升梁過(guò)程中,與頂升梁連接的液壓缸活塞桿突然斷裂,頂升下橫梁在塔身內(nèi)部從47層樓高度位置墜落,在墜落過(guò)程中,撞擊到正在標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上攀爬的梁校墜落至第7層樓高度塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)的拉桿上。

事故發(fā)生后,項(xiàng)目安全員潘某立即電話通知項(xiàng)目部,并撥打110119、120急救電話等待救援,經(jīng)消防救援部門(mén)使用云梯救出梁林校,后經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救確認(rèn)梁林校已死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

姓名

傷害程度

性別

年齡

戶籍

所在地

職業(yè)

(工種)

直接經(jīng)濟(jì)

損失

梁某校

死亡

28歲

廣西柳江區(qū)

建筑起重安裝拆卸工

120萬(wàn)元

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

(一)技術(shù)分析情況

事故調(diào)查組通過(guò)委托廣西壯族自治區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院對(duì)該起事故發(fā)生的技術(shù)原因做出鑒定,依據(jù)《柳州市柳東新區(qū)中房美佳建設(shè)項(xiàng)目14#樓“12.3”起重機(jī)械傷害事故技術(shù)分析報(bào)告》(報(bào)告編號(hào)QZ/B-2019-12-03),技術(shù)分析認(rèn)定:拆卸人員在垂直上下方交叉作業(yè)時(shí),未按照說(shuō)明書(shū)的要求進(jìn)行頂升作業(yè),是直接原因。

(二)事故直接原因

1.廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工曾某元在操作頂升機(jī)構(gòu)時(shí),違反《塔式起重機(jī)使用說(shuō)明書(shū)》1的操作要求,在下放頂升下橫梁過(guò)程中,未將支腿處于水平狀態(tài),在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力,造成頂升下橫梁斷裂墜落并撞擊到梁某校。

2.廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工校違反公司制定的《塔式起重機(jī)拆卸方案》2,在頂升機(jī)構(gòu)下方的塔身內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)向上攀爬,形成垂直上下方交叉作業(yè),頂升下橫梁斷裂墜落過(guò)程中受到撞擊而墜落。

(三)事故間接原因

廣西佳佳順建筑工程有限公司督促、檢查不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除頂升梁在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力、從業(yè)人員垂直上下方交叉作業(yè)的事故隱患;未按規(guī)定教育和監(jiān)督梁某校嚴(yán)格按《塔式起重機(jī)拆卸方案》進(jìn)行作業(yè);安排建筑施工特種作業(yè)證已過(guò)期的覃某華(建筑起重機(jī)械安裝拆卸工(塔式起重機(jī)、施工升降機(jī)))上崗作業(yè)。

(四)事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定,柳東新區(qū)中房美佳建設(shè)項(xiàng)目14#樓 “12·3”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議

廣西佳佳順建筑工程有限公司督促、檢查不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除頂升梁在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力、從業(yè)人員垂直上下方交叉作業(yè)的事故隱患;未按規(guī)定教育和監(jiān)督梁某校嚴(yán)格按《塔式起重機(jī)拆卸方案》進(jìn)行作業(yè);安排建筑施工特種作業(yè)證已過(guò)期的覃某華(建筑起重機(jī)械安裝拆卸工(塔式起重機(jī)、施工升降機(jī)))上崗作業(yè),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定,對(duì)廣西佳佳順建筑工程有限公司給予行政處罰。

劉某利廣西佳佳順建筑工程有限公司法定代表人,督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除頂升下橫梁在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力、從業(yè)人員垂直上下方交叉作業(yè)的事故隱患;未及時(shí)消除梁某校未按《塔式起重機(jī)拆卸方案》進(jìn)行作業(yè)的事故隱患,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定,對(duì)其給予行政處罰。

楊 某 柳州市建筑工程集團(tuán)有限責(zé)任公司項(xiàng)目經(jīng)理,督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除頂升下橫梁在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力、從業(yè)人員垂直上下方交叉作業(yè)的事故隱患,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定,對(duì)其給予行政處罰。

曾某元廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工,在操作頂升機(jī)構(gòu)時(shí),違反《塔式起重機(jī)使用說(shuō)明書(shū)》的操作要求,造成頂升下橫梁在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力而斷裂墜落,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由廣西佳佳順建筑工程有限公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定,對(duì)其給予處理。

梁某校廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工,安全意識(shí)淡薄,違反塔機(jī)拆卸過(guò)程中,嚴(yán)禁垂直上下方交叉作業(yè)的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,鑒于其在事故中已死亡,建議不再追究其責(zé)任。

六、事故防范措施建議

(一)廣西佳佳順建筑工程有限公司要加強(qiáng)對(duì)塔機(jī)安拆現(xiàn)場(chǎng)的安全管理,進(jìn)一步完善本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,加大塔機(jī)拆卸環(huán)節(jié)的安全檢查力度,督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。立即整改覃冬華特種作業(yè)證過(guò)期問(wèn)題。加強(qiáng)從業(yè)人員安全培訓(xùn),特別是塔機(jī)拆卸過(guò)程中頂升機(jī)構(gòu)操作方面的技能培訓(xùn),從而增加從業(yè)人員的安全防范意識(shí),提升安全操作技能,確保生產(chǎn)安全。

(二)柳州市建筑工程集團(tuán)有限責(zé)任公司要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn),加強(qiáng)分包單位安全監(jiān)管,防止以包代管。加大塔機(jī)安拆施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理力度,教育和督促分包單位從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行施工方案、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,提高從業(yè)人員安全意識(shí)和防范意識(shí)。深入開(kāi)展安全隱患大排查,及時(shí)消除各類(lèi)安全隱患,杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。(信息來(lái)源:柳州市應(yīng)急管理局)