根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，并報請區(qū)政府批準，成立了由區(qū)領導任組長，區(qū)應急管理局、區(qū)住房建設局、南山公安分局、區(qū)總工會等部門組成的事故調(diào)查組，并聘請專家協(xié)助開展技術調(diào)查分析。

　　事故調(diào)查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)形成報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故地點概況

　　事故發(fā)生地點為南山區(qū)粵海街道航盛科技大廈3樓北?；浹缇萍蚁拦こ态F(xiàn)場。事發(fā)時，藍院建筑規(guī)劃設計有限公司深圳分公司施工人員正在進行消防煙感及噴淋的安裝作業(yè)。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P單位情況

　　建設（發(fā)包）單位：北?；浹纾ㄉ钲冢┎惋嫻芾碛邢挢熑喂荆ㄒ韵潞喎Q北?；浹绻荆Ｗ∷荷钲谑心仙絽^(qū)粵海街道高新區(qū)社區(qū)高新南六道8號航盛科技大廈3層 ，企業(yè)類型：有限責任公司，法定代表人：李某斌，經(jīng)營范圍：為餐飲企業(yè)提供管理服務；國內(nèi)貿(mào)易。

　　事故消防工程施工單位：藍院建筑規(guī)劃設計有限公司深圳分公司（以下簡稱藍院建筑公司深圳分公司）。住所：深圳市寶安區(qū)新安街道大浪社區(qū)洪浪北路17號洪浪公寓平房101，企業(yè)類型：有限責任公司分公司，負責人：梁某，經(jīng)營范圍：承接總公司工程建設業(yè)務；住宅室內(nèi)裝飾裝修；建筑物拆除作業(yè)（爆破作業(yè)除外）；消防設施工程；建設工程設計等。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)類別及等級：消防設施工程專業(yè)承包二級。

　　前期裝修工程施工單位：深圳市建源裝飾工程有限公司（以下簡稱建源裝飾公司）。住所：深圳市龍崗區(qū)寶龍街道龍東社區(qū)愛南路95號B棟401，企業(yè)類型：有限責任公司，法定代表人：陳某斌，經(jīng)營范圍：室內(nèi)外裝修設計與施工，廠房維修設計及施工，房屋補漏設計，鋼構裝修工程設計及施工等。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)類別及等級：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級。

　　物業(yè)管理單位：深圳市新東升物業(yè)管理有限公司（以下簡稱新東升物業(yè)公司）。住所：深圳市福田區(qū)香蜜湖街道深南大道竹子林竹盛花園9號，企業(yè)類型：有限責任公司，法定代表人：彭某星，經(jīng)營范圍：物業(yè)管理及配套設備的保養(yǎng)與維修。

　　2021年4月15日，北海粵宴公司與藍院建筑公司深圳分公司簽訂了《深圳市消防工程項目施工合同》，合同約定由藍院建筑公司深圳分公司承擔北?；浹缇萍蚁拦こ痰氖┕?，合同金額為人民幣5.6萬元。該消防工程，建設單位完成了相關備案手續(xù)，至事發(fā)時未完工。

　　2021年4月15日，北?；浹绻九c建源裝飾公司簽訂了《施工合同》，合同約定由建源裝飾公司承擔北?；浹缇萍已b修工程的施工，合同金額為人民幣68萬元。5月初，北?；浹绻咀约嘿徺I了空調(diào)設備，并通過建源裝飾公司現(xiàn)場負責人安排工人幫其進行安裝（雙方簽訂的施工合同未包含空調(diào)設備安裝）。該裝修工程于6月15日竣工退場，建設單位未完成相關備案手續(xù)。

　?。ㄈ┦鹿尸F(xiàn)場勘查情況

　　1.事故現(xiàn)場位于南山區(qū)粵海街道航盛科技大廈3樓北?；浹缇萍掖筇靡粋?cè)的海鮮池上方天花板夾層內(nèi)；海鮮池前有一人字鋁梯，鋁梯上有一固定在梯架上的木箱子，箱內(nèi)有消防配件及工具；鋁梯上方天花板有一可供人員進出的檢修口。

（圖1）

　　圖1：事故現(xiàn)場

　　2.天花板夾層內(nèi)有大量吊頂拉桿、角鐵支架、風槽、消防水管、空調(diào)管道、線槽、吊頂金屬龍骨架等；天花板夾層空間內(nèi)一空調(diào)設備附件“工”字形角鐵支架在樓板上用兩個爆炸螺絲固定；天花板夾層內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有導線破損或裸露。（圖2、圖3）

　　圖2：天花板夾層內(nèi)部情況

　　圖3：帶電“工”字形角鐵支架

　　3.對可能經(jīng)過3樓樓板應急照明電源及其它供電線路全面恢復供電的情況下，用非接觸式智能萬用表檢測，發(fā)現(xiàn)“工”字形角鐵支架明顯帶電，用交流電壓表測量帶電“工”字形角鐵支架，對其它不帶電的金屬導體交流電壓217V。（圖4、圖5）

　　圖4：交流電壓表測量

　　圖5：觸電示意圖

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　2021年7月10日9時左右，藍院建筑公司深圳分公司施工人員肖某光和韋某好根據(jù)施工隊負責人魏某城的安排，到北海粵宴酒家進行消防煙感及噴淋的安裝作業(yè)。14時30分左右，肖某光和韋某好完成了廚房的噴淋安裝，準備安裝走廊的煙感。肖某光從海鮮池上方的檢修口進入天花板夾層內(nèi)，過了兩分鐘，韋某好呼叫肖某光，肖某光沒有回應，韋某好便爬上檢修口查看，發(fā)現(xiàn)肖某光倒在距離檢修口兩米左右的地方。韋某好用手去拉肖某光，發(fā)現(xiàn)有觸電感，其立即讓酒家工作人員關掉電源總閘，然后一起將肖某光從天花板內(nèi)抬下來。此時，現(xiàn)場有人撥打了120，120醫(yī)務人員到達現(xiàn)場后，將肖某光送往南山醫(yī)院進行搶救，但其經(jīng)搶救無效死亡。

　　經(jīng)南山公安分局調(diào)查及法醫(yī)鑒定，肖某光死亡原因符合觸電死亡，排除他殺。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　事故造成1人死亡，死者肖某光，男，42歲，江西人，系藍院建筑公司深圳分公司施工隊工人。

　　事故造成直接經(jīng)濟損失約139萬元人民幣。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　據(jù)調(diào)查分析,結(jié)合專家出具的技術鑒定報告：

　　1.前期北?；浹缇萍已b修時，裝修工人在安裝空調(diào)設備附件“工”字形角鐵支架時，鉆破暗敷設于樓板內(nèi)“樓梯間應急照明”帶電導線，當爆炸螺絲接觸到帶電破損導線，致使整條金屬“工”字形角鐵支架帶電。

　　2.肖某光安全意識淡薄，對狹小空間的危險性認識不足，冒險進入天花板夾層內(nèi)進行消防煙感安裝作業(yè)，其身體觸及帶電金屬“工”字形角鐵支架，身體其他部位同時觸及鄰近不帶電的金屬管道或其它金屬物，形成交流217V電位差（構成回路）。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.北?；浹绻景踩芾泶嬖趩栴}：（1）在北海粵宴酒家前期裝修工程施工前，未完成相關備案手續(xù)；（2）對作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，在安裝空調(diào)設備時，未先排查樓板內(nèi)電氣線路，導致天花板夾層內(nèi)存在安全隱患。

　　2.藍院建筑公司深圳分公司安全管理存在問題：（1）對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理不到位，現(xiàn)場無安全管理人員，未先排查作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患，也未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人的冒險行為；（2）對工人的安全教育培訓和安全技術交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，致使工人安全意識淡薄；（3）公司負責人梁某，作為公司的第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3.新東升物業(yè)公司對北海粵宴酒家前期裝修工程未完成相關備案手續(xù)就進場施工的違規(guī)行為，沒有采取有效措施進行制止并上報政府相關部門。