2022年7月24日上午11時40分許，溫州森諾裝飾工程有限公司在龍港市信實莊稼醫(yī)院的二樓會議室進行電器線路維修作業(yè)時，發(fā)生一起一般觸電事故，造成一人死亡，事故造成直接經(jīng)濟損失約15萬元。

為查明事故原因，分清事故責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（浙江省人民政府令第310號）、《溫州市人民政府關(guān)于進一步明確安全事故調(diào)查處理工作有關(guān)事項的通知》（溫政發(fā)〔2013〕68號）的相關(guān)規(guī)定，受龍港市人民政府委托，龍港市應急管理局牽頭成立了由市應急管理局、市紀委監(jiān)委、市公安局、市群團工作部、市自然資源與規(guī)劃建設局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局組成的溫州森諾裝飾工程有限公司“7.24”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故進行調(diào)查。

事故調(diào)查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料和分析論證，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，提出了對事故責任單位和責任人的處理建議。同時，針對事故暴露出的問題，提出了防范整改措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1、溫州森諾裝飾工程有限公司

統(tǒng)一社會信用代碼：91330327065606345J(1/1)，類型：有限責任公司(自然人獨資)，住所：浙江省溫州市龍港市廣電大廈5層A室，法定代表人：翁水根，注冊資本：壹佰萬元整，成立日期；2013年04月02日，營業(yè)期限：2013年04月02日至長期。經(jīng)營范圍：建筑工程、園林工程設計與施工，景觀設計，展覽展示服務,室內(nèi)外裝潢及設計；建筑材料、家具、鋁合金門窗銷售(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。

溫州森諾裝飾工程有限公司是龍港市信實莊稼醫(yī)院裝修業(yè)務的承接單位。

2、龍港市信實莊稼醫(yī)院

統(tǒng)一社會信用代碼：913303275943525394，類型：個人獨資企業(yè)，住所：浙江省溫州市龍港市方南村240號，投資人：曾祥亮，成立日期：2012年03月06日，經(jīng)營范圍：一般項目:農(nóng)業(yè)機械銷售:農(nóng)業(yè)生產(chǎn)托管服務；智能農(nóng)業(yè)管理:農(nóng)業(yè)專業(yè)及輔助性活動;政府采購代理服務；信息咨詢服務(不含許可類信息咨詢服務);農(nóng)作物栽培服務；農(nóng)業(yè)機械服務；水果種植；蔬菜種植；非主要農(nóng)作物種子生產(chǎn)；農(nóng)作物病蟲害防治服務；谷物種植；技術(shù)服務、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；肥料銷售；農(nóng)作物種子經(jīng)營(僅限不再分裝的包裝種子)；從事科技培訓的營利性民辦培訓機構(gòu)(除面向中小學生開展的學科類、語言類文化教育培訓)；塑料制品銷售(除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動)。許可項目：農(nóng)藥批發(fā)；農(nóng)藥零售；糧食收購(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結(jié)果為準)。

該單位是龍港市信實莊稼醫(yī)院裝修業(yè)務的發(fā)包單位。

（二）事故死者基本情況

1、翁水根，男，漢族，1977年9月出生，住址：江西省樂平市樂港鎮(zhèn)甕家村7號，溫州森諾裝飾工程有限公司法定代表人，身份證號碼：3****************3。                 

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年7月24日上午，龍港市信實莊稼醫(yī)院開始辦公樓整理打掃，為開始營業(yè)做準備。7月24日早上醫(yī)院實習生朱杰雄接到龍港市信實莊稼醫(yī)院負責人曾祥亮的通知，讓他來單位帶清潔工打掃衛(wèi)生，于是朱杰雄就在上午7時許來到了單位，約在7時30分許，清潔工浦靈飛、劉英兩人到達朱杰雄龍港市信實莊稼醫(yī)院，朱杰雄先領(lǐng)二位清潔工到二樓打掃衛(wèi)生，二樓一共7個房間，當時開著的有4個房間，分別是培訓室、會議室、直播室、院長室，她們先打掃的是培訓室，然后開始打掃會議室。剛開始打掃會議室的時候，清潔工嫌熱，朱杰雄就將培訓教室、會議室、直播間、校長辦公室的空調(diào)和電燈都打開了。在打掃到上午8時許，培訓教室和會議室的電燈和空調(diào)突然全部滅了，清潔工過來和朱杰雄說了這個情況，問是不是跳閘了，朱杰雄就跑到一樓監(jiān)控室（配電房）去查看。朱杰雄到一樓將監(jiān)控室一打開就聞到了電線燒焦的味道，朱杰雄就對著電閘拍了個照片，并通過微信發(fā)給了曾祥亮（發(fā)送時間是7月24日上午8時16分），同時又打電話給告訴他，曾祥亮接到朱杰雄的電話告訴朱杰雄，說可能是電線跳閘了，叫朱杰雄不要動電閘，注意安全，他會叫電工過來修理的。之后曾祥亮就電話通知溫州森諾裝飾工程有限公司的業(yè)務聯(lián)系人郭必哨，郭必哨又電話通知溫州森諾裝飾工程有限公司的負責人翁水根。約在上午10時許，溫州森諾裝飾工程有限公司負責人翁水根獨自一人來到了龍港市信實莊稼醫(yī)院。

當時朱杰雄在二樓看清潔工打掃衛(wèi)生，翁水根到二樓找到朱杰雄，朱杰雄看到他后就告訴翁水根說培訓室、會議室燈和空調(diào)都沒電了，于是翁水根和朱杰雄一起到一樓監(jiān)控室查看。到了監(jiān)控室后，翁水根把一個因電器負荷過載而掉下來的電閘拉上去，并讓朱杰雄到二樓看一下有沒有通電，之后朱杰雄就上到二樓培訓教室和會議室查看，發(fā)現(xiàn)燈和空調(diào)還是沒有電，這時曾祥亮也上來看了一下，還是沒有通電。接著翁水根就帶著工具，到了一樓監(jiān)控室檢查，然后說有幾根電線燒掉了，是因為電器負荷功率太大了，然后他又到二樓看一下，就出去了。約過了半個小時，翁水根拿著兩捆的電線和兩根白色的塑料管子回到了龍港市信實莊稼醫(yī)院，他將這些電線材料放在二樓會議室，然后叫朱杰雄把二樓其他幾個未開空調(diào)和照明燈的房間里的燈和空調(diào)都打開，叫朱杰雄在旁邊看著，有需要時讓朱杰雄幫忙。于是朱杰雄就去院長辦公室把其他房間的鑰匙拿出來，將其他幾個房間的門打開，然后將空調(diào)和照明燈全部打開，期間曾祥亮問朱杰雄為什么要把其他幾個房間的空調(diào)和照明燈全部打開，朱杰雄說是翁水根叫他打開的，然后朱杰雄又回到了會議室。

約在上午11時30分左右，翁水根拿著電線在二樓會議室最里面安裝空調(diào)的地方開始修理，并叫朱杰雄幫忙遞下東西。當時翁水根先爬上梯子將臺式空調(diào)上方的天花板打開，朱杰雄看到翁水根當時先將電線換了一條，然后下來將梯子橫著放到另外一側(cè)天花板，又爬上梯子將臺式空調(diào)上方的另外一側(cè)天花板打開修理。這時朱杰雄獨自站在會議室中間，背對著翁水根玩手機，沒有多久，就聽到后面?zhèn)鱽斫新?，朱杰雄轉(zhuǎn)頭一看，發(fā)現(xiàn)翁水根雙手分別握住二根電線，雙手呈往上直伸的狀態(tài)（兩只手伸得筆直），朱杰雄當時嚇住了，沒有及時反應過來，也不知道怎么處置，感覺翁水根應該是觸電了，之后朱杰雄看到翁水根一下子就從梯子上摔下來了，面朝地上摔在梯子旁邊。然后朱杰雄才反應過來，跑出去叫曾祥亮，并喊著“觸電了、觸電了”。曾祥亮聽到朱杰雄的叫聲，就從直播間跑過來，朱杰雄也跟著再進入會議室，發(fā)現(xiàn)翁水根摔在地上，頭部已經(jīng)開始流血了。這時曾祥亮先用會議室里的拖把把旁邊的梯子推開，然后上前把翁水根翻過來，并給他做心肺復蘇。跟著過來的曾祥亮妻子林海鷗馬上撥打了120電話，約過了10分鐘，120救護車到達事故現(xiàn)場，120救護人員馬上對翁水根開展急救，然后曾祥亮、朱杰雄和120救護人員一起把翁水根抬上120救護車，接著朱杰雄就和曾祥亮一起上了120救護車，把翁水根送到了錢庫醫(yī)院（蒼南縣第三人民醫(yī)院）搶救，約在7月24日下午2時許，錢庫醫(yī)院搶救醫(yī)生宣布翁水根搶救無效死亡。

（二）應急救援及處置情況      

1、事故應急救援及處置情況

在120救護車開往錢庫醫(yī)院（蒼南縣第三人民醫(yī)院）的路上，曾祥亮撥打了110報警電話。龍港市公安局、龍港市應急局等相關(guān)部門在接到事故報告后，有關(guān)領(lǐng)導及相關(guān)工作人員迅速趕到事故現(xiàn)場，初步了解事故發(fā)生經(jīng)過及人員傷亡和應急處置情況，控制事故現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場留有的相關(guān)證據(jù)予以妥善保護，為后續(xù)事故調(diào)查奠定基礎(chǔ)。

2、應急處置評估

經(jīng)評估，事故發(fā)生后，龍港市相關(guān)單位、事故相關(guān)人員立即開展應急處置，處置過程未發(fā)生次生事故。龍港市相關(guān)部門接到事故報告后，立即派員趕到事故現(xiàn)場，應急響應迅速、事故應急處置到位，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

三、事故原因

（一）直接原因

翁水根個人安全意識、安全技能缺乏，未經(jīng)安全培訓教育合格取得企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)資格證書，不具備相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力，同時未經(jīng)特種作業(yè)培訓教育合格，在未取得電工作業(yè)資格證書的情況下（附件一，特種作業(yè)查詢證明），從事電器線路作業(yè)。作業(yè)時未切斷電源，未佩戴電工作業(yè)安全防護用品，擅自一人站在梯子上修理電器線路，期間由于雙手不慎同時接觸帶電的電器線路，致使電流在雙手之間形成回路，造成觸電事故發(fā)生，導致死亡。

（二）間接原因

1、溫州森諾裝飾工程有限公司安全生產(chǎn)主體責任未落實，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任：公司主要負責人翁水根未經(jīng)安全培訓教育合格取得企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)資格證書，不具備相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力；未建立并實施安全生產(chǎn)責任制；未建立并實施安全管理制度、安全操作規(guī)程；未按要求配備安全管理員；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制；公司主要負責人翁水根違反特種作業(yè)安全管理規(guī)定，在未按要求取得特種作業(yè)資格證書的情況下從事電工作業(yè)，作業(yè)時未按要求佩戴勞動防護用品；同時在涉及臨時用電作業(yè)等危險作業(yè)時，未按危險作業(yè)的安全管理規(guī)定安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理。這是本次事故發(fā)生間接原因之一。

2、龍港市信實莊稼醫(yī)院安全生產(chǎn)主體責任未落實：未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對辦公樓裝修項目分包單位的安全生產(chǎn)條件進行審查，將辦公樓裝修項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的溫州森諾裝飾工程有限公司；在將辦公樓裝修項目發(fā)包給溫州森諾裝飾工程有限公司時，未與該公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，也未對溫州森諾裝飾工程有限公司在電器線路維修作業(yè)的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未及時發(fā)現(xiàn)翁水根未取得特種作業(yè)資格證違規(guī)進行電器線路修理作業(yè)。這也是本次事故發(fā)生的間接原因之一。

四、事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認定，2022年7月24日，溫州森諾裝飾工程有限公司在龍港市信實莊稼醫(yī)院的二樓會議室進行電器線路維修作業(yè)時發(fā)生的一般觸電事故，是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故相關(guān)責任單位和人員的處理建議

（一）溫州森諾裝飾工程有限公司法定代表人翁水根安全防護意識缺失，在未取得特種作業(yè)操作證的情況下，進行電工作業(yè)，對事故負有責任，鑒于其本人已在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責任。

 (二)溫州森諾裝飾工程有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對本次事故負有責任，鑒于該公司主要負責人翁水根在本次事故中已死亡且該公司唯一股東是翁水根（見附頁1：《溫州森諾裝飾工程有限公司章程》），該企業(yè)事實上已停止運營，不再追究其相關(guān)責任。

（二）龍港市信實莊稼醫(yī)院，作為為該單位辦公樓裝修業(yè)務的發(fā)包單位，將辦公樓裝修項目務發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的溫州森諾裝飾工程有限公司，對本次事故負有責任；同時未與承接單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，也未對溫州森諾裝飾工程有限公司在電器線路維修作業(yè)的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對本次事故負有責任，建議龍港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定對該公司和負責人曾祥亮予以處罰。

六、事故防范整改措施建議

（一） 溫州森諾裝飾工程有限公司要認真吸取本次事故的教訓，舉一反三，要認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定的職責，切實落實安全生產(chǎn)責任：一是要建立、健全并落實全員安全生產(chǎn)責任制，落實安全生產(chǎn)責任；二是要按要求制定并落實安全管理制度和現(xiàn)場作業(yè)安全操作規(guī)程；三是組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制；四是要按要求配備安全管理人員；五是對涉及特種作業(yè)的人員必須經(jīng)專門的安全教育培訓合格取得特種作業(yè)操作證后方可上崗；同時涉及危險作業(yè)時，必須安排專門人員進行安全管理；六是按要求開展安全風險管控和隱患排查治理，督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，確保安全。

（二）龍港市信實莊稼醫(yī)院要認真吸取本次事故的教訓，舉一反三，認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定的職責，切實落實安全生產(chǎn)主體責任。一是要嚴格按照要求，做好裝修業(yè)務等項目發(fā)包安全管理工作，對承包單位的安全資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件進行審查，發(fā)包給符合安全資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的單位；二是將裝修業(yè)務等項目發(fā)包時，應當按要求與承接單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；三是要按要求對業(yè)務承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查；四是要組織、建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，按要求開展安全風險管控和事故隱患排查治理。

（三）龍港市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局要認真吸取事故教訓，強化紅線意識和底線思維，嚴格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認真履行職責，深入開展安全風險分級管控和隱患排查治理工作，全面排查事故隱患，嚴防相關(guān)建設項目過程中的各類事故發(fā)生。

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溫州森諾裝飾工程有限公司

  “7.24”一般觸電事故調(diào)查組

2022年11月21日