2022年8月9日9時16分左右，阿壩鋁廠電解車間發(fā)生一起生產(chǎn)安全觸電事故，造成1人死亡，1人受傷。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，縣人民政府依法成立了阿壩鋁廠“8·9”事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），調(diào)查組由縣委常委、縣人民政府常務(wù)副縣長覃治擔(dān)任組長，縣應(yīng)急管理局局長蔡代敏任副組長，成員由縣應(yīng)急局、縣公安局、縣經(jīng)信局、縣綜合執(zhí)法局、縣人社局、縣總工會、縣消防救援大隊、漩口鎮(zhèn)等單位人員組成，并邀請縣紀(jì)委監(jiān)委、縣檢察院參加。為迅速查清事故原因，查明事故性質(zhì)和責(zé)任，調(diào)查組聘請四川煤礦安全監(jiān)察局安全技術(shù)中心對阿壩鋁廠“8·9”觸電事故技術(shù)原因進行鑒定。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、人員詢問、查閱資料、技術(shù)鑒定、專家論證等，認(rèn)定了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了事故防范和整改措施建議，形成事故調(diào)查報告如下：

一、事故概況

（一）事故發(fā)生單位：阿壩鋁廠

????（二）事故發(fā)生時間：2022年8月9日9時16分左右

（三）事故發(fā)生地點：阿壩鋁廠電解車間回頭母線短路口

????（四）事故類別：觸電事故

????（五）事故等級：一般事故

????（六）事故傷亡情況：此次事故共造成1人死亡（死者：黎敏，性別：男，身份證號碼：510181197111211317，住址：四川省都江堰市胥家鎮(zhèn)駕虹路1號）、1人受傷（傷者：王昌洪，性別：男，身份證號碼：513221198302150218，住址：四川省汶川縣漩口鎮(zhèn)宇宮廟村三組21號）。

（七）事故直接經(jīng)濟損失：315萬元

二、事故發(fā)生單位概況

阿壩鋁廠位于四川省阿壩州汶川縣漩口鎮(zhèn)，隸屬于重慶博賽礦業(yè)集團公司，占地面積約270畝，現(xiàn)有職工914人，內(nèi)設(shè)電解車間、鑄造車間、動力車間、陽極組裝車間、生產(chǎn)保障車間、工藝車隊等16個部門，具備年產(chǎn)20萬噸電解鋁的生產(chǎn)能力。發(fā)生事故車間為電解車間，該車間共206臺電解槽，分四個工區(qū)。阿壩鋁廠設(shè)置有兩條220kV進線輸電線路，其中一條220kV山圣線，另外一條220kV水圣線，正常條件下雙條線路閉環(huán)運行，進入站內(nèi)由GIS組合開關(guān)分別控制，分為12個間隔，2臺20000kVA動力變壓器為全廠各車間提供動力用電。5套整流機組分別由調(diào)壓變壓器、整流變壓器、10臺整流柜組成。調(diào)壓變壓器容量71000kVA，額定電壓220kV/110kV、輸出相電流379A；整流變壓器容量71000kVA，額定電壓110kV，輸出相電流379A，二次側(cè)額定電壓724.9V；整流柜額定電壓850V，額定電流50000A。10臺整流柜并列運行，通過直流大母排給電解槽提供直流電。直流大母排匯總端尺寸為：正、負(fù)極由單片（550×220mm，10片）匯總焊接組成一極。由正極母線供給電解一工區(qū)、電解三工區(qū)、電解四工區(qū)、電解二工區(qū)，再回到負(fù)極母線。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年8月9日上午8時30分班前會結(jié)束后，阿壩鋁廠電解車間維修副工段長謝建軍更換完工作服后到電解車間開展日常巡查；8時50分左右，謝建軍發(fā)現(xiàn)電解車間回頭母線短路口有異常（面對短路口，負(fù)極母線端頭從南到北數(shù)第三組端頭和軟母線的連接處有閃爍的亮光），謝建軍用對講機通知維修班班長蔣倫伍和王昌洪前去檢查。9時10分左右接到通知后，蔣倫伍、王昌洪、康建偉、劉斌、黎敏五人陸續(xù)走到2055電解槽所在的平臺處（平臺在車間三樓）。蔣倫伍、康建偉、劉斌在三樓更換壓縮空氣氣管，王昌洪和黎敏從三樓下到二樓回頭母線短路口處的平臺；因未帶工具，蔣倫伍、康建偉負(fù)責(zé)整理壓縮空氣氣管帶，劉斌騎車前去拿工具；隨后，蔣倫伍、康建偉從旁邊多功能維修工處借了兩把扳手，合作完成壓縮空氣氣管更換后，康建偉從三樓下到二樓的樓層轉(zhuǎn)角處，擬詢問王昌洪、黎敏是否需要工具；康建偉看到王昌洪在回頭母線處清理灰塵，黎敏蹲在回頭母線短路口旁邊的回頭母線上檢查。9時16分左右，回頭母線短路口處突然產(chǎn)生電弧發(fā)生燃爆，并發(fā)出砰砰的響聲。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，阿壩鋁廠負(fù)責(zé)人第一時間將事故發(fā)生情況上報縣委、縣人民政府及相關(guān)部門，請求消防、醫(yī)院進行救援，事故受傷人員王昌洪立即送往阿壩州林業(yè)中心醫(yī)院進行治療。消防人員趕到現(xiàn)場進行救援，進入事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)一名人員，經(jīng)確認(rèn)，為阿壩鋁廠職工黎敏，已經(jīng)死亡。

四、事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)事故調(diào)查組和專家調(diào)查認(rèn)定，事故發(fā)生的直接原因是：

1.阿壩鋁廠電解車間回頭母線短路口缺乏維護和監(jiān)測，回頭母線短路口絕緣罩和絕緣隔板未按照《電力安全工作規(guī)程 發(fā)電廠和變電站電氣部分》GB26860-2011表E.1“絕緣安全工器具實驗項目、周期和要求規(guī)定絕緣罩和絕緣隔板試驗周期為1年”的規(guī)定進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和按期檢測，絕緣罩和絕緣隔板的絕緣強度降低，導(dǎo)致線路發(fā)生短路，產(chǎn)生電弧。

2.電解車間的維修班人員未按照《鋁電解安全生產(chǎn)規(guī)范》GB29741-2013 第3.5.11條的規(guī)定，在未停電且未做安全防范相關(guān)措施的情況下，違章進入現(xiàn)場檢查，造成人員傷亡。

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識不到位

未將電解車間回頭母線納入企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險管控。

2.安全生產(chǎn)隱患排查不到位

（1）長期未對電解車間回頭母線開展隱患排查；

（2）平時隱患排查未發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場和周邊回頭母線上堆積的大量粉塵；

（3）電解車間回頭母線短路口缺乏維護和監(jiān)測。

3.安全教育培訓(xùn)不到位

（1）維修人員在維護檢修設(shè)備時，在未關(guān)閉設(shè)備能源開關(guān)前進入維修現(xiàn)場；

（2）維修人員未取得電工作業(yè)人員操作證，進入帶電施工區(qū)域開展施工作業(yè)。

五、事故性質(zhì)

????經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組在認(rèn)真分析事故原因、性質(zhì)的基礎(chǔ)上，對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理意見：

（一）對事故企業(yè)有關(guān)責(zé)任人的處理建議

1.黎敏，男，阿壩鋁廠電解車間維修工。黎敏未取得電工作業(yè)人員操作證違章進入帶電施工區(qū)域開展施工作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，黎敏違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款、第五十七條、第五十八條的規(guī)定，在此次事故中負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在此次事故中死亡，免予追究。

2.王昌洪，男，阿壩鋁廠電解車間維修班副班長。王昌洪未取得電工作業(yè)人員操作證違章進入帶電施工區(qū)域開展施工作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，王昌洪違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款、第五十七條、第五十八條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，此事故為一般事故，經(jīng)調(diào)查不構(gòu)成犯罪，建議由阿壩鋁廠依照有關(guān)規(guī)章制度對王昌洪給予批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

3.謝建軍，男，阿壩鋁廠電解車間維修副工段長。謝建軍在發(fā)現(xiàn)異常后，未及時向上級管理人員匯報，安排未取得電工作業(yè)人員操作證人員進入帶電施工區(qū)域開展施工作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，謝建軍違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條、第五十九條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，此事故為一般事故，經(jīng)調(diào)查不構(gòu)成犯罪，建議由阿壩鋁廠依照有關(guān)規(guī)章制度對謝建軍給予批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

4.李偉，男，阿壩鋁廠電解車間副主任。李偉對電解車間安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識不到位、隱患排查治理不到位、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，對電解車間維修工作人員未取得電工作業(yè)人員操作證進入帶電施工區(qū)域開展施工作業(yè)行為失察，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第一款第（一）（二）（三）（五）（六）項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，此事故為一般事故，經(jīng)調(diào)查不構(gòu)成犯罪，建議由汶川縣綜合行政執(zhí)法局對李偉暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，按照相關(guān)法律規(guī)定作出行政處罰。

5.郝林，男，阿壩鋁廠安全環(huán)?？瓶崎L。郝林對阿壩鋁廠安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識不到位、隱患排查治理不到位、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第一款第（一）（二）（三）（五）（六）項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，此事故為一般事故，經(jīng)調(diào)查不構(gòu)成犯罪，建議由汶川縣綜合行政執(zhí)法局對郝林作出暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，按照相關(guān)法律規(guī)定作出行政處罰。

6.崔根群，男，阿壩鋁廠黨委書記、分管安全副廠長。崔根群對安全環(huán)保科開展安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識不到位、隱患排查治理不到位、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位行為失察，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第一款第（一）（二）（三）（五）（六）項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，此事故為一般事故，經(jīng)調(diào)查不構(gòu)成犯罪，建議由汶川縣綜合行政執(zhí)法局對崔根群作出暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，按照相關(guān)法律規(guī)定作出行政處罰。

7.王慶烜，男，阿壩鋁廠分管生產(chǎn)副廠長。王慶烜對電解車間安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識不到位、隱患排查治理不到位、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位行為失察，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第一款第（一）（二）（三）（五）（六）項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，此事故為一般事故，經(jīng)調(diào)查不構(gòu)成犯罪，建議由汶川縣綜合行政執(zhí)法局對王慶烜作出暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，按照相關(guān)法律規(guī)定作出行政處罰。

8.許亨權(quán)，男，阿壩鋁廠廠長，法定代表人，負(fù)責(zé)全廠一切事宜。許亨權(quán)督促、落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，履行職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條第一款第（一）（二）（三）（四）（五）項、第四十一條第一款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第（一）項的規(guī)定，此事故為一般事故，經(jīng)調(diào)查不構(gòu)成犯罪，建議由汶川縣綜合行政執(zhí)法局對許亨權(quán)進行誡勉談話，按照相關(guān)法律規(guī)定作出行政處罰。

(二)對涉事企業(yè)的處理建議

阿壩鋁廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識不到位、隱患排查治理不到位、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第三十條第一款、第三十五條、第三十六條第二款、第四十一條第一款第二款、第四十四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款的規(guī)定，建議由汶川縣綜合行政執(zhí)法局按照相關(guān)法律規(guī)定從重對阿壩鋁廠作出行政處罰。

????七、事故防范和整改措施

（一）牢固樹立紅線意識，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，提高企業(yè)安全管理能力，加強安全考核，落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。

（二）強化風(fēng)險管控。要牢固樹立安全風(fēng)險意識，建立健全風(fēng)險管控體系，認(rèn)真辨識各作業(yè)場所、各個作業(yè)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險，并采取切實有效措施管控風(fēng)險。

（三）加強隱患排查。阿壩鋁廠應(yīng)當(dāng)建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。全面落實班、組長的安全崗位職責(zé)，強化現(xiàn)場安全管理，加大現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)查“三違”行為。

（四）加強安全教育培訓(xùn)。針對本次事故，組織全廠職工開展一次事故反思教育，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)；認(rèn)真分析全廠在安全教育培訓(xùn)工作中存在的問題和不足，采取切實有效措施開展職工安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員技術(shù)素質(zhì)、風(fēng)險辨識能力；加強安全文化建設(shè)，嚴(yán)厲打擊“三違”行為，營造不敢違、不想違、不愿違的安全氛圍，牢固樹立“生命至上、安全第一”的思想。

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附件：1.阿壩鋁廠“8·9”事故調(diào)查組成員名單

2.鑒定組專家名單

3.相關(guān)法律條款? ? ? ? ?

????????????????????????阿壩鋁廠“8·9”事故調(diào)查組

??????????????????????????????2022年9月15日