(一)事故簡述

2021年9月20日11時(shí),內(nèi)蒙古華寧熱電有限公司(以下簡稱華寧熱電)廠區(qū)發(fā)生一起高處墜落事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約262萬元。

(二)事故經(jīng)過

2021年9月20日,山西恒潤鍋爐檢修組在華寧熱電鍋爐啟動前進(jìn)行檢修和維護(hù)。辦理了華寧熱電“熱力機(jī)械一種工作票(工作票票號:RJI202108062”，進(jìn)行了作業(yè)前“有限空間氣體檢測”后，孟xx、米xx李*x、劉*于8點(diǎn)10分進(jìn)入2號鍋爐后豎井尾部煙道，對過熱器管排進(jìn)行檢查維修和更換過熱器管排外已變形、壞損的防磨瓦。本次作業(yè)孟**和李*x、劉x從2號鍋爐8層平臺(距地面約46米)人孔門進(jìn)人后豎井高溫過熱器層作業(yè)，米**負(fù)責(zé)在豎井人孔門外監(jiān)護(hù)。約10點(diǎn)35分，米*聽到該豎井內(nèi)傳來吵鬧的聲音，持續(xù)不到1分鐘，米*x問孟*x“李xx、劉*在哪?”孟*x回答;不知道(當(dāng)時(shí)李*x、劉*已先后離開作業(yè)點(diǎn)，進(jìn)入到8層施風(fēng)分離器出口水平煙道，該區(qū)域比2號鍋爐后豎井高溫過熱器層高約1.5米，正在作業(yè)過程中的孟xx看不到8層旋風(fēng)分離器出口水平煙道李*x、劉*之間發(fā)生的情況，加之附近其它作業(yè)點(diǎn)機(jī)械噪音很大孟**未聽到李*x、劉x吵鬧聲)。他們發(fā)現(xiàn)水平煙道內(nèi)距作業(yè)點(diǎn)對面約5米的旋風(fēng)分離器出口水平煙道端部防護(hù)欄已消失，防護(hù)欄外是旋風(fēng)分離器中心筒。米xx立即到下面各層打開人孔門尋找李*x、劉x。孟*x從8層人孔門出來，進(jìn)行看守，并于10點(diǎn)38分在《有限空間進(jìn)出登記表》上進(jìn)行了登記。約11點(diǎn)10分米打開3層人孔門，發(fā)現(xiàn)李*x、劉*和已散落的8層旖風(fēng)分離器出口水平煙道防護(hù)鋼管、當(dāng)心隊(duì)落”安全標(biāo)示牌都隊(duì)落在了3層施風(fēng)分離器中心簡底板上(距地面約16米)。

米xx在2號鍋爐3層旋風(fēng)分離器出口煙道底板上發(fā)現(xiàn)李*x、劉x時(shí)，他一邊打電話告知相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，一邊對李*x、劉x進(jìn)行施救，打了120急救電話，并報(bào)告了山西恒潤現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。約20分鐘后120救護(hù)車和醫(yī)務(wù)人員到達(dá)事故現(xiàn)場，對李*x、劉*進(jìn)行施救，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員搶救李xx、劉x已無生命體征。

(三)事故原因

1.直接原因

(1)李*x、劉x離開作業(yè)點(diǎn)到達(dá)了有防護(hù)欄和掛有“當(dāng)心墜落”安全標(biāo)示牌的旋風(fēng)分離器出口處，肢體觸碰到了防護(hù)欄，違反《內(nèi)蒙古華寧熱電有限公司2021年#1#2機(jī)組鍋爐C級檢修施工合同》，附件四《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》第六條第三款;現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施及作業(yè)安全規(guī)定4:“不得超越指定的范圍進(jìn)行施工”導(dǎo)致李xx、劉x和防護(hù)欄一起從距地面約46米高處墜落到了距地面約16米高的3層旋風(fēng)分離器中心筒底板上。

(2)山西恒潤電力工程有限公司搭設(shè)的2號鍋爐8層旋風(fēng)分離器出口處臨邊防護(hù)欄強(qiáng)度不夠。

2.間接原因

(1)山西恒潤電力工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，沒有層層壓實(shí)安全責(zé)任，未對自行搭設(shè)的臨時(shí)性、可移動安全防護(hù)設(shè)施方案進(jìn)行審定，未對已搭設(shè)完成的該防護(hù)欄進(jìn)行驗(yàn)收:安全生產(chǎn)管理薄弱，現(xiàn)場作業(yè)程序管理混亂，統(tǒng)一指揮不到位。作業(yè)中不嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，違章作業(yè)現(xiàn)象明顯。

(2)一起作業(yè)的小組人員臨時(shí)組合，互相缺少了解，工作配合不夠默契，未明確該作業(yè)小組負(fù)責(zé)人.工作紀(jì)律松散,監(jiān)護(hù)方式有缺陷。

(四)防范及整改措施

(1)山西恒潤電力工程有限公司對臨邊防護(hù)方案要嚴(yán)格審定，對完成的防護(hù)欄要進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)收,合格后才可投入使用。

(2)山西恒潤電力工程有限公司應(yīng)強(qiáng)化現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識教育，加強(qiáng)對從業(yè)人員的心理疏導(dǎo)、精神慰籍，嚴(yán)格落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，防范從業(yè)人員行為異常導(dǎo)致事故發(fā)生。

(3)山西恒潤電力工程有限公司應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理,加大安全生產(chǎn)考核獎(jiǎng)懲力度違規(guī)違章者一律處罰用制度和規(guī)范約束人員作業(yè)行為，提高人員安全意識杜絕“三違”現(xiàn)象。

(4)內(nèi)蒙古華寧熱電有限公司和山西恒潤電力工程有限公司應(yīng)進(jìn)行一次全面的生產(chǎn)安全檢查排查整改事故隱患;并以此事故為典型，按照“四不放過”要求召開事故分析會，對公司所有員工進(jìn)行一次全面的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，強(qiáng)化各部門安全管理職能，提高公司員工安全生產(chǎn)意識。

(5)行業(yè)主管部門應(yīng)加強(qiáng)對企業(yè)的蹤、監(jiān)督、檢查確保整改措施落實(shí)到位，防止類似事故的發(fā)生。