泉州市人民政府泉港區(qū)福建聯(lián)合石油化工有限公司

　　“5·21”中毒事故調(diào)查組

　　（2022年7月）

　　2022年5月21日2時(shí)4分許，惠州天鑫石化工程有限公司2名員工在福建聯(lián)合石油化工有限公司公用工程業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)制氫/汽電聯(lián)產(chǎn)裝置酸性氣體脫除單元甲醇-水塔打開人孔作業(yè)過程中發(fā)生硫化氫中毒事故，造成1人死亡、1人受傷。

　　事故發(fā)生后，省應(yīng)急廳及市委、市政府高度重視，要求全力搶救傷者，穩(wěn)妥處理善后，查清事故原因，嚴(yán)防事故發(fā)生，確保社會(huì)穩(wěn)定。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定和省、市領(lǐng)導(dǎo)的指示批示精神，泉州市人民政府成立了由市應(yīng)急局牽頭，市公安局、市總工會(huì)和泉港區(qū)人民政府組成的事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、詢問相關(guān)人員、查閱有關(guān)資料等方式，委托專家技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故有關(guān)情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況

　　惠州天鑫石化工程有限公司，成立于2005年10月11日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441300781166424J，注冊地位于惠州市大亞灣區(qū)石化大道360號(hào)，法定代表人：潘*，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（外商投資、非獨(dú)資）。經(jīng)營范圍：承擔(dān)石油、化工、醫(yī)藥、油（氣）品儲(chǔ)運(yùn)裝置及配套項(xiàng)目的工程施工和檢（維）修等業(yè)務(wù)。具有住房城鄉(xiāng)建設(shè)部化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包貳級(jí)資質(zhì)；機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)資質(zhì)。2008年取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。

　　經(jīng)查，惠州天鑫石化工程有限公司只有二級(jí)動(dòng)火作業(yè)票，沒有事故當(dāng)天打開人孔作業(yè)票、作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)資料以及加盲板作業(yè)、打開人孔作業(yè)的作業(yè)方案，未根據(jù)不同崗位實(shí)際分別制作、簽訂2022年度安全生產(chǎn)責(zé)任狀，未見2022年第一季度的具體考核記錄。

　　（二）涉事單位概況

　　福建聯(lián)合石油化工有限公司，成立于2007年3月15日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913500007178684212，2007年6月開始注資運(yùn)營，2007年取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，2020年延期換證，注冊地位于福建省泉州市泉港區(qū)福建聯(lián)合石油化工有限公司廠區(qū)辦公樓，法定代表人劉*東，日常主要管理者賽樂·扎*德，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（中外合資），系由福建煉油化工有限公司（代表中國石化和福建省出資）和埃克森美孚中國石油化工公司、沙特阿美亞洲公司按照50%:25%:25%的投資比例合資成立的大型中外合資型石油化工企業(yè)。其經(jīng)營范圍為包括生產(chǎn)、加工、銷售石油、石化產(chǎn)品，進(jìn)出口并在國內(nèi)批發(fā)和零售石油、石化產(chǎn)品等。

　　福建聯(lián)合石油化工有限公司采用扁平化的組織管理架構(gòu)，現(xiàn)有員工1941人，設(shè)有8個(gè)經(jīng)營管理部門和9個(gè)生產(chǎn)業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)（煉油一業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)、煉油二業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)、烯烴業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)、芳烴業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)、聚烯烴業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)、EOEG業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)、儲(chǔ)運(yùn)業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)、碼頭業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)、公用工程業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)）。制氫/汽電聯(lián)產(chǎn)裝置屬于公用工程業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)管理。

　　經(jīng)查，福建聯(lián)合石油化工有限公司加盲板、打開人孔作業(yè)前對硫化氫有害因素辨識(shí)不到位，沒有作業(yè)前安全培訓(xùn)教育記錄，沒有對惠州天鑫石化工程有限公司作業(yè)人員的安全交底記錄。

　　二、裝置運(yùn)行情況

　　（一）裝置簡介

　　事發(fā)裝置為福建聯(lián)合石油化工有限公司公用工程團(tuán)隊(duì)制氫/汽電聯(lián)產(chǎn)裝置（以下簡稱“IGCC裝置”）酸性氣體脫除單元甲醇-水塔（以下簡稱“C106”），主要作用是脫除系統(tǒng)甲醇中水分，次要作用是回收尾氣水洗塔洗滌水中甲醇，使系統(tǒng)中甲醇保持較低的水含量以保證甲醇對酸性氣的吸收效果，同時(shí)回收尾氣中甲醇以保證尾氣質(zhì)量指標(biāo)合格。工藝流程為來自C105甲醇再生塔底部富含水的甲醇進(jìn)入甲醇-水塔24層進(jìn)料口，來自C107尾氣洗滌塔底部含甲醇的洗滌水進(jìn)入甲醇-水塔20層進(jìn)料口，貧甲醇進(jìn)入C106頂部作為頂部冷回流，采用1.0MPa中壓蒸汽為C106底部提供熱量。

　?。ǘ┰O(shè)備參數(shù)

　　C106建造于2008年（于2018年整體材質(zhì)升級(jí)為316L），塔盤為篩孔型共45塊，公稱容積41.7立方米，設(shè)計(jì)壓力0.66MPa/～0.1 MPa，設(shè)計(jì)溫度260/-10℃，直徑1400mm，塔頂高度31.175m（含裙座），塔身設(shè)4個(gè)DN600人孔，與外部管道法蘭連接管口共12個(gè)，底部放凈口1個(gè)，頂部放空口1個(gè)。

　?。ㄈ┣谐鰴z修原因

　　2022年5月20日C106操作波動(dòng)，經(jīng)過生產(chǎn)工藝判斷，C106可能是塔盤堵塞導(dǎo)致沖塔，因此決定切出C106，清理堵塞塔盤。

　?。ㄋ模┣谐鰴z修的具體時(shí)間過程與步驟

　　1.切出時(shí)間步驟

　　2022年5月20日18:00左右班長接到在線切出C106清洗塔板工作指令之后，匯報(bào)總調(diào)在線切出C106，中控通知現(xiàn)場關(guān)閉C106進(jìn)料，逐步切出C106。

　　5月20日18:30左右打開C106充氮閥門進(jìn)行吹掃，吹掃氣通過C106塔頂6470-PSV004A/B安全閥副線排放至火炬，塔內(nèi)殘余水通過6470-LV1034壓送出界區(qū)，氮?dú)庵脫Q0.5個(gè)小時(shí)后關(guān)掉安全閥副線并關(guān)小氮?dú)獯祾唛y門，吹掃氣改為C106塔頂放空口V1就地放空，壓力控制在0.05Mpa左右。

　　5月20日19:00左右投用6470-E122A/B進(jìn)行水煮操作，現(xiàn)場通過打開6470-FV1024閥后沖洗水進(jìn)行補(bǔ)水，水煮時(shí)間1小時(shí)。

　　2.工藝流程簡圖

　　3.現(xiàn)場勘察情況

　　本次作業(yè)需要加裝13塊盲板，現(xiàn)場已全部加裝完成。現(xiàn)場確認(rèn)C106塔各連接管線均處于能量隔離狀態(tài)。事故現(xiàn)場留有風(fēng)動(dòng)板手、銅錘、安全帽、螺栓盒、警示牌等檢修工具。經(jīng)查驗(yàn)事故發(fā)生平臺(tái)M4人孔，人孔上共20根螺栓已全部松脫，剩余9根螺栓未取下，側(cè)面查驗(yàn)人孔法蘭面存在明顯縫隙。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2022年5月20日18時(shí)10分許，福建聯(lián)合石油化工有限公司通知惠州天鑫石化工程有限公司需要夜間對制氫/汽電聯(lián)產(chǎn)裝置酸性氣體脫除單元甲醇-水塔（編號(hào)6470-C106）進(jìn)行作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容為各連接的管道加裝盲板（共13塊）并打開4個(gè)人孔?；葜萏祧问こ逃邢薰景才湃粘z維修維保副班長黃*波帶領(lǐng)的班組5名工人負(fù)責(zé)該項(xiàng)作業(yè)。

　　20日23時(shí)43分許，福建聯(lián)合石油化工有限公司當(dāng)班班長林永*安、安全監(jiān)護(hù)人楊*和惠州天鑫石化工程有限公司黃*波帶領(lǐng)的班組5名工人進(jìn)行工作準(zhǔn)備。隨后黃*波進(jìn)行作業(yè)分工：由林永安帶領(lǐng)孟*明和陳*清上塔頂進(jìn)行加裝盲板作業(yè)，黃*波和楊*及其他2名人員在塔下往上作業(yè)。21日0時(shí)50分許，林*安通知現(xiàn)場人員1點(diǎn)開始探傷作業(yè)，所有人員撤場，撤場時(shí)現(xiàn)場已完成加裝盲板8塊。1時(shí)13分，林永安電話告知黃陽波探傷作業(yè)結(jié)束。1時(shí)25分，作業(yè)人員按照原先的分組恢復(fù)作業(yè)。1時(shí)50分，陳*清和孟*明在塔頂進(jìn)行頂部人孔（M4）打開作業(yè)，用風(fēng)動(dòng)扳手松開全部螺栓并進(jìn)行螺栓拆卸作業(yè)。2時(shí)4分，塔頂作業(yè)人員陳*清出現(xiàn)異常倒在格柵板上，塔頂另一名作業(yè)人員孟*明通過對講機(jī)進(jìn)行呼救，并進(jìn)行施救，隨后也倒地。黃*波聽到孟*明呼救后，立即前往查看情況，在未達(dá)到上部平臺(tái)時(shí)，發(fā)現(xiàn)有異味，遂退至地面，并安排其他作業(yè)人員分工協(xié)作，同時(shí)匯報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、報(bào)警、前往外操室拿空氣呼吸器進(jìn)行救援。接報(bào)后，福建聯(lián)合石油化工有限公司馬上組織現(xiàn)場救援，利用云梯將陳*清和孟*明從塔上救下，送往泉港區(qū)醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)全力搶救，陳*清救治無效死亡，孟*明轉(zhuǎn)移至福州繼續(xù)接受治療，目前生命體征平穩(wěn)。

　?。ǘ┦鹿蕬?yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生后，泉州市人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)迅速作出批示，要求做好人員救治、現(xiàn)場處置、家屬安撫、事故調(diào)查工作。市應(yīng)急局派出由劉海明總工程師帶隊(duì)的應(yīng)急處置小組趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置工作，并派出由楊良木副局長為組長的事故調(diào)查組到事發(fā)現(xiàn)場進(jìn)行核查。泉港區(qū)人民政府也積極開展事故處置工作，啟動(dòng)生產(chǎn)安全事故災(zāi)難應(yīng)急預(yù)案Ⅳ級(jí)響應(yīng)，成立“5·21”事故處置領(lǐng)導(dǎo)小組，由區(qū)委常委、區(qū)政府常務(wù)副區(qū)長陳劍鋒擔(dān)任組長，泉港石化工業(yè)園區(qū)管委會(huì)副主任林清宏擔(dān)任副組長，區(qū)應(yīng)急局、民政局、衛(wèi)健局、生態(tài)環(huán)境局、區(qū)委宣傳部、泉州市公安局油城分局、泉港石化工業(yè)園區(qū)管委會(huì)環(huán)保安監(jiān)科等部門負(fù)責(zé)同志、福建聯(lián)合石油化工有限公司副總裁任成員，下設(shè)現(xiàn)場處置組、輿情防控組、醫(yī)療救治組、群眾工作組和事故調(diào)查組等5個(gè)工作組，全力開展應(yīng)急救援和善后處置工作。

　?。ㄈ┦鹿蕬?yīng)急處置評(píng)估情況

　　本起事故整個(gè)應(yīng)急救援過程效果良好。事故信息報(bào)送渠道暢通、信息流轉(zhuǎn)及時(shí)、組織指揮有力、應(yīng)急響應(yīng)迅速、現(xiàn)場施救有效、醫(yī)療救治精心、輿情社情平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)救援指揮及工作人員存在失職、瀆職現(xiàn)象。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本起事故共造成1人死亡、1人受傷（詳見表1-1），直接經(jīng)濟(jì)損失202.5萬元（包括醫(yī)療費(fèi)用17萬元，喪葬及撫恤費(fèi)用185.5萬元）。

　　表1-1 事故傷亡人員基本信息

　　五、事故發(fā)生的原因分析和事故性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，并委托5名?；袠I(yè)專家進(jìn)行技術(shù)分析。技術(shù)分析專家組通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、取樣分析檢測、數(shù)據(jù)模擬等方式，對C106塔硫化氫來源采用直接法、排除法等進(jìn)行了謹(jǐn)慎分析。事故調(diào)查組結(jié)合專家分析，逐一排除了甲醇再生C105第20塊塔盤物料反竄至C106、甲醇再生塔C105波動(dòng)致物料竄入C106、塔頂回流中抽貧甲醇、尾氣洗滌塔帶來的不純水、C106廢水去污甲醇罐等甲醇水塔C106硫化氫來源，查明了事故發(fā)生的直接原因：C106蒸煮降溫期間，甲醇再生塔C105工況不穩(wěn)，新鮮甲醇罐D(zhuǎn)104含高濃度硫化氫的閃蒸汽進(jìn)入煉油火炬管線，在C106塔壓低于火炬氣壓力期間，部分高濃度硫化氫倒竄至C106塔；作業(yè)期間，高濃度硫化氫從C106塔頂部人孔處逸出，造成頂部平臺(tái)作業(yè)人員硫化氫中毒。

　　（二）間接原因

　　1.惠州天鑫石化工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，打開工藝設(shè)備作業(yè)許可前未嚴(yán)格落實(shí)安全交底和作業(yè)安全條件確認(rèn)；夜間檢維修作業(yè)安全監(jiān)護(hù)不到位，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，作業(yè)人員經(jīng)驗(yàn)主義打開工藝設(shè)備導(dǎo)致致害氣體逸出；未按規(guī)范要求辦理作業(yè)許可證，作業(yè)人員辦理作業(yè)許可證時(shí)直接套用《作業(yè)危害分析（JHA）》（來源于福建聯(lián)合石油化工有限公司《FREP-作業(yè)許可證管理細(xì)則》，下同）模板，且未對照分析內(nèi)容采取對應(yīng)的安全防范措施；員工安全培訓(xùn)教育落實(shí)不到位，作業(yè)人員安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄。

　　2.福建聯(lián)合石油化工有限公司安全管理制度執(zhí)行不到位；作業(yè)前對C106塔危險(xiǎn)、有害因素辨識(shí)不到位，未辨識(shí)出“投用回流罐D(zhuǎn)102去新鮮甲醇罐D(zhuǎn)104流程非常規(guī)操作”可能導(dǎo)致D102含高濃度硫化氫等有毒有害氣體閃蒸竄入C106塔的危險(xiǎn)源/致害源；夜間檢維修作業(yè)安全監(jiān)護(hù)不到位，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未落實(shí)現(xiàn)場作業(yè)環(huán)節(jié)安全措施；作業(yè)中斷時(shí)未按照規(guī)定要求收回作業(yè)票；對惠州天鑫石化工程有限公司未按規(guī)范要求辦理作業(yè)許可證的行為監(jiān)管不到位。

　　3.泉港區(qū)應(yīng)急局、泉港石化工業(yè)園區(qū)管委會(huì)環(huán)保安監(jiān)科屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)落實(shí)不到位，對福建聯(lián)合石油化工有限公司日常安全管理和承包商管理監(jiān)督檢查不到位。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

　　（一）免于追究責(zé)任人員

　　陳*清，男，惠州天鑫石化工程有限公司焊工。經(jīng)查，陳輝清作為C106塔盲板作業(yè)和打開人孔作業(yè)的作業(yè)人員，安全意識(shí)淡薄，在未經(jīng)氣體分析檢測、無安全監(jiān)護(hù)人旁站且未佩戴空氣呼吸器的情況下，直接在塔頂進(jìn)行打開人孔作業(yè)，導(dǎo)致高濃度硫化氫從C106塔頂部人孔處逸出，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

　　（二）對企業(yè)相關(guān)人員的處理建議

　　1.黃*波，男，惠州天鑫石化工程有限公司日常檢維修維保副班長。經(jīng)查，黃*波作為事故發(fā)生當(dāng)天當(dāng)班班長兼C106塔盲板作業(yè)和打開人孔作業(yè)的安全監(jiān)護(hù)人，對作業(yè)過程監(jiān)督檢查不到位，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格按照《作業(yè)危害分析（JHA）》的要求采取安全防護(hù)措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正現(xiàn)場不安全行為，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由市應(yīng)急局依法對其予以行政處罰。

　　2.李*聰，男，中共黨員，惠州天鑫石化工程有限公司泉州項(xiàng)目部經(jīng)理，主持項(xiàng)目部全面工作。經(jīng)查，李*聰作為項(xiàng)目部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對項(xiàng)目部日常的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由市應(yīng)急局依法對其予以行政處罰。

　　3.林*安，中共黨員，男，福建聯(lián)合石油化工有限公司POX四班班長。經(jīng)查，林*安作為當(dāng)班班長和作業(yè)票簽批人，辦理作業(yè)票時(shí)，未按規(guī)定對惠州天鑫石化工程有限公司作業(yè)人員進(jìn)行安全教育；作業(yè)場所危險(xiǎn)、有害因素辨識(shí)不到位；未按規(guī)定辦理加盲板和打開人孔的作業(yè)許可證；作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未落實(shí)現(xiàn)場作業(yè)環(huán)節(jié)安全措施；作業(yè)中斷時(shí)未按照規(guī)定要求收回作業(yè)票，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由市應(yīng)急局依法對其予以行政處罰。

　　4.張*新，男，中共黨員，福建聯(lián)合石油化工有限公司公用工程業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)理，對公用工程業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。經(jīng)查，張*新作為公用工程業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，打開工藝設(shè)備作業(yè)許可前未嚴(yán)格落實(shí)安全交底和作業(yè)安全條件確認(rèn)；未嚴(yán)格履行現(xiàn)場作業(yè)環(huán)節(jié)監(jiān)管職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由市應(yīng)急局依法對其予以行政處罰。

　　5.孟*明，男，惠州天鑫石化工程有限公司管鉚工。經(jīng)查，孟祥明作為C106塔盲板作業(yè)和打開人孔作業(yè)的作業(yè)人員，安全意識(shí)淡薄，在未經(jīng)氣體分析檢測、無安全監(jiān)護(hù)人旁站且未佩戴空氣呼吸器的情況下，直接在塔頂進(jìn)行打開人孔作業(yè)，導(dǎo)致高濃度硫化氫從C106塔頂部人孔處逸出，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州天鑫石化工程有限公司按照公司管理規(guī)定予以處理。

　　6.劉*煉，男，惠州天鑫石化工程有限公司管工。經(jīng)查，劉*煉作為C106塔盲板作業(yè)和打開人孔作業(yè)的作業(yè)人員，未嚴(yán)格按照《作業(yè)危害分析（JHA）》的要求采取安全防護(hù)措施；盲板作業(yè)完成后，在未經(jīng)氣體分析檢測、無安全監(jiān)護(hù)人旁站且未佩戴空氣呼吸器的情況下，直接在C106塔塔底進(jìn)行打開人孔作業(yè)，導(dǎo)致高濃度硫化氫從C106塔頂部人孔處逸出，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州天鑫石化工程有限公司按照公司管理規(guī)定予以處理。

　　7.林*忠，男，惠州天鑫石化工程有限公司管鉚工。經(jīng)查，林*忠作為C106塔盲板作業(yè)和打開人孔作業(yè)的作業(yè)人員，未嚴(yán)格按照《作業(yè)危害分析（JHA）》的要求采取安全防護(hù)措施；盲板作業(yè)完成后，在未經(jīng)氣體分析檢測、無安全監(jiān)護(hù)人旁站且未佩戴空氣呼吸器的情況下，直接在C106塔塔底進(jìn)行打開人孔作業(yè)，導(dǎo)致高濃度硫化氫從C106塔頂部人孔處逸出，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州天鑫石化工程有限公司按照公司管理規(guī)定予以處理。

　　8.陳*為，男，惠州天鑫石化工程有限公司泉州項(xiàng)目部現(xiàn)場安全主管，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)工作。經(jīng)查，陳*為日常對項(xiàng)目部員工的安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致員工安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州天鑫石化工程有限公司按照公司管理規(guī)定予以處理。

　　9.侯*，男，惠州天鑫石化工程有限公司泉州項(xiàng)目部施工經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部生產(chǎn)施工及其安全質(zhì)量工作。經(jīng)查，侯*作為施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州天鑫石化工程有限公司按照公司管理規(guī)定予以處理。

　　10.楊*，男，福建聯(lián)合石油化工有限公司POX外操人員。經(jīng)查，楊*作為C106塔盲板作業(yè)和打開人孔作業(yè)的安全監(jiān)護(hù)人，對作業(yè)過程監(jiān)督檢查不到位，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格按照《作業(yè)危害分析（JHA）》的要求采取安全防護(hù)措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正現(xiàn)場不安全行為，作業(yè)中斷時(shí)未按照規(guī)定要求收回作業(yè)票，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由福建聯(lián)合石油化工有限公司按照公司管理規(guī)定予以處理。

　　11.陳*平，男，中共黨員，福建聯(lián)合石油化工有限公司公用工程業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)POX區(qū)域生產(chǎn)經(jīng)理，負(fù)責(zé)盲板作業(yè)和打開人孔作業(yè)安排以及工藝處理。經(jīng)查，陳*平對作業(yè)場所危險(xiǎn)、有害因素辨識(shí)不到位，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未落實(shí)現(xiàn)場作業(yè)環(huán)節(jié)安全措施，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由福建聯(lián)合石油化工有限公司按照公司管理規(guī)定予以處理。

　　12.邱*生，男，福建聯(lián)合石油化工有限公司機(jī)械設(shè)備部派駐公用工程業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)設(shè)備經(jīng)理，負(fù)責(zé)定期到裝置現(xiàn)場觀察，糾正維修作業(yè)人員的不安全行為。經(jīng)查，邱*生未制止夜間檢維修作業(yè)員工違章操作的不安全行為，督促落實(shí)打開人孔作業(yè)的安全防護(hù)措施不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正現(xiàn)場作業(yè)人員未佩戴空氣呼吸器的不安全行為，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由福建聯(lián)合石油化工有限公司按照公司管理規(guī)定予以處理。

　　13.林*，男，中共黨員，福建聯(lián)合石油化工有限公司生產(chǎn)部總經(jīng)理，分管公用工程業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)。經(jīng)查，林*作為分管公用工程業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人，組織并督促公用工程業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)對IGCC裝置開展隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，對IGCC裝置危險(xiǎn)、有害因素辨識(shí)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由福建聯(lián)合石油化工有限公司按照公司管理規(guī)定予以處理。

　　14.楊*飛，男，中共黨員，福建聯(lián)合石油化工有限公司機(jī)械設(shè)備部總經(jīng)理兼承包商管理委員會(huì)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司設(shè)備的管理和提供維修業(yè)務(wù)，具體負(fù)責(zé)承包商的管理工作。經(jīng)查，楊*飛對承包商惠州天鑫石化工程有限公司泉州項(xiàng)目部的管理不到位，2019年福建聯(lián)合石油化工有限公司“1·4”閃燃事故發(fā)生后，未嚴(yán)格按照事故調(diào)查報(bào)告的要求對惠州天鑫石化工程有限公司泉州項(xiàng)目部進(jìn)行責(zé)任追究，導(dǎo)致惠州天鑫石化工程有限公司沒有引起重視，繼而對其存在的問題和隱患從源頭上予以整改，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由福建聯(lián)合石油化工有限公司按照公司管理規(guī)定予以處理。

　　15.張*陽，男，中共黨員，福建聯(lián)合石油化工有限公司設(shè)備部綜合維修與支持團(tuán)隊(duì)支持班長（公用工程），負(fù)責(zé)作業(yè)許可證的《作業(yè)危害分析（JHA）》審核工作。經(jīng)查，張*陽未根據(jù)作業(yè)內(nèi)容對模板化的《作業(yè)危害分析（JHA）》進(jìn)行認(rèn)真審核和交底，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由福建聯(lián)合石油化工有限公司按照公司管理規(guī)定予以處理。

　　16.王*煒，男，福建聯(lián)合石油化工有限公司HSE部派駐公用工程業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)安全工程師，負(fù)責(zé)加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理并規(guī)范承包商作業(yè)安全行為。經(jīng)查，王*煒對惠州天鑫石化工程有限公司未按規(guī)范辦理作業(yè)許可證的行為監(jiān)管不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由福建聯(lián)合石油化工有限公司按照公司管理規(guī)定予以處理。

　?。ㄈΡO(jiān)管部門相關(guān)人員的處理建議

　　1.出*祥，男，中共黨員，泉港區(qū)應(yīng)急管理局危化品安全生產(chǎn)監(jiān)督股協(xié)助負(fù)責(zé)人，協(xié)助抓好全區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合工作。經(jīng)查，出*祥在日常監(jiān)管中未能發(fā)現(xiàn)并糾正福建聯(lián)合石油化工有限公司安全管理制度執(zhí)行不到位、作業(yè)場所危險(xiǎn)、有害因素辨識(shí)不到位、作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失和承包商管理不到位等安全生產(chǎn)管理方面的問題。建議由泉港區(qū)紀(jì)委監(jiān)委駐區(qū)應(yīng)急管理局紀(jì)檢監(jiān)察組在全區(qū)范圍內(nèi)對其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

　　2.蔡*凡，男，2020年7月至今擔(dān)任泉港區(qū)應(yīng)急管理局?；钒踩a(chǎn)監(jiān)督股工作人員，具體負(fù)責(zé)化工和危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存、重點(diǎn)使用和醫(yī)藥行業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。經(jīng)查，蔡*凡在日常監(jiān)管中對福建聯(lián)合石油化工有限公司制度執(zhí)行、員工安全教育培訓(xùn)和承包商管理情況的監(jiān)督檢查不到位。建議由泉港區(qū)紀(jì)委監(jiān)委駐區(qū)應(yīng)急管理局紀(jì)檢監(jiān)察組在全區(qū)范圍內(nèi)對其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

　　3.鄭*瓊，女，泉港石化工業(yè)園區(qū)企業(yè)服務(wù)中心職員，2016年9月起分配到泉港石化工業(yè)園區(qū)管委會(huì)環(huán)保安監(jiān)科工作，具體負(fù)責(zé)園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。經(jīng)查，鄭*瓊在日常監(jiān)管中對福建聯(lián)合石油化工有限公司制度執(zhí)行、員工安全教育培訓(xùn)和承包商管理情況的監(jiān)督檢查不到位。建議由泉港石化工業(yè)園區(qū)紀(jì)工委在園區(qū)范圍內(nèi)對其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

　　4.楊*偉，男，2021年10月至今擔(dān)任泉港石化工業(yè)園區(qū)管委會(huì)環(huán)保安監(jiān)科科員，具體負(fù)責(zé)園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。經(jīng)查，楊*偉在日常監(jiān)管中對福建聯(lián)合石油化工有限公司制度執(zhí)行、員工安全教育培訓(xùn)和承包商管理情況的監(jiān)督檢查不到位。建議由泉港石化工業(yè)園區(qū)紀(jì)工委在園區(qū)范圍內(nèi)對其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

　　（四）對事故發(fā)生單位的行政處罰建議

　　惠州天鑫石化工程有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十三條、第四十四條第一款和第五十七條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由市應(yīng)急局依法對其予以行政處罰。

　?。ㄎ澹ο嚓P(guān)責(zé)任單位的處理建議

　　1.福建聯(lián)合石油化工有限公司，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由泉港區(qū)人民政府在全區(qū)范圍內(nèi)對其予以通報(bào)。

　　2.責(zé)令泉港區(qū)應(yīng)急管理局向泉港區(qū)人民政府作出深刻書面檢查，并由泉港區(qū)人民政府在全區(qū)范圍內(nèi)對其予以通報(bào)。

　　3.責(zé)令泉港石化工業(yè)園區(qū)管委會(huì)環(huán)保安監(jiān)科向泉港石化工業(yè)園區(qū)管委會(huì)作出深刻書面檢查，并由泉港石化工業(yè)園區(qū)管委會(huì)在園區(qū)范圍內(nèi)對其予以通報(bào)。

　　七、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬﹪?yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。福建聯(lián)合石油化工有限公司和惠州天鑫石化工程有限公司要切實(shí)強(qiáng)化底線思維，牢固樹立紅線意識(shí)，深刻吸取泉港區(qū)福建聯(lián)合石油化工有限公司“1·4”閃燃事故和此次事故教訓(xùn)，舉一反三，大力推進(jìn)安全發(fā)展、高質(zhì)量發(fā)展；要把防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)擺在更加突出位置，全面辨識(shí)生產(chǎn)工藝、設(shè)施設(shè)備、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理；要嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票審批制度，全面進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分析，嚴(yán)格科學(xué)檢測受限空間可燃?xì)怏w濃度、有毒氣體濃度、氧含量，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)防范措施，強(qiáng)化全過程監(jiān)控；要及時(shí)整改存在的問題和隱患，做到安全管理責(zé)任到人到崗，堅(jiān)決杜絕現(xiàn)場管理和安全監(jiān)管工作形式化，牢牢守住安全底線。

　?。ǘ┻M(jìn)一步加強(qiáng)承包商管理。福建聯(lián)合石油化工有限公司要嚴(yán)格承包商管理制度，嚴(yán)格審查承包商有關(guān)資質(zhì)，要對承包商作業(yè)進(jìn)行全程安全監(jiān)督，建立考核制度評(píng)估承包商安全生產(chǎn)業(yè)績，及時(shí)淘汰安全管理水平不足的承包商；要對承包商作業(yè)人員進(jìn)行嚴(yán)格的入廠安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)學(xué)時(shí)需達(dá)到要求，培訓(xùn)不合格不得進(jìn)廠作業(yè)；要嚴(yán)格審查承包商作業(yè)前制定的施工方案，向承包商作業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場安全交底，詳細(xì)告知作業(yè)環(huán)境存在的安全風(fēng)險(xiǎn)（包括作業(yè)過程中可能出現(xiàn)的泄漏、火災(zāi)、爆炸、中毒窒息、觸電、墜落、物體打擊和機(jī)械傷害等方面的危害信息）、防控辦法、應(yīng)急措施等，強(qiáng)化施工現(xiàn)場可燃物清理和過程監(jiān)督，安排具備監(jiān)護(hù)能力的人員負(fù)責(zé)作業(yè)全過程的現(xiàn)場監(jiān)護(hù)；要定期對承包商作業(yè)過程進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)承包商作業(yè)過程中存在不能控制的安全風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即要求承包商停止作業(yè)。

　?。ㄈ┣袑?shí)落實(shí)政府監(jiān)管責(zé)任。泉港區(qū)應(yīng)急管理局和泉港石化工業(yè)園區(qū)管委會(huì)環(huán)保安監(jiān)科要時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，認(rèn)真貫徹落實(shí)國務(wù)院安委會(huì)的十五條硬措施和省、市安委會(huì)工作要求，進(jìn)一步提高政治站位，牢固樹立紅線意識(shí)和底線思維，時(shí)刻保持清醒頭腦和憂患意識(shí)，防止麻痹思想和松懈情緒。一要嚴(yán)格按照年度監(jiān)督檢查計(jì)劃的要求開展日常安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和安全生產(chǎn)巡查工作，進(jìn)一步落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)；二要督促福建聯(lián)合石油化工有限公司嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，全面排查辨識(shí)崗位安全風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)厲打擊違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律行為；三要規(guī)范特殊作業(yè)安全管理，落實(shí)《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871）等標(biāo)準(zhǔn)要求，尤其是動(dòng)火、抽堵盲板、高處作業(yè)等要嚴(yán)格操作規(guī)程，切實(shí)提升企業(yè)特殊作業(yè)安全管理水平；要嚴(yán)格檢查標(biāo)準(zhǔn)，加大執(zhí)法力度，對檢查發(fā)現(xiàn)的企業(yè)主體以及承包商等生產(chǎn)經(jīng)營單位違法行為要堅(jiān)決予以查處，做到應(yīng)查必查、應(yīng)罰必罰；要組織轄區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)開展一次事故警示教育，舉一反三，不斷增強(qiáng)企業(yè)員工事故防范意識(shí)。