2022年7月30日13時(shí)左右，馬鞍山山水物業(yè)管理有限公司在馬鞍山法爾盛科技有限公司進(jìn)行辦公樓衛(wèi)生間改造施工作業(yè)時(shí)發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，慈湖高新區(qū)黨工委、管委會主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求科學(xué)有效處置，查明事故原因，舉一反三，扎實(shí)有效整改。管委會帶班領(lǐng)導(dǎo)和區(qū)應(yīng)急管理局主要負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場部署應(yīng)急處置工作。

根據(jù)《馬鞍山市人民政府關(guān)于向市屬開發(fā)園區(qū)下放權(quán)限的通知》（馬政秘〔2020〕7號）和市安委會掛牌督辦要求（馬安督〔2022〕14號），慈湖高新區(qū)管委會成立了以區(qū)應(yīng)急管理局為組長單位，區(qū)規(guī)劃建設(shè)局、區(qū)總工會、高新公安分局為成員單位的馬鞍山山水物業(yè)管理有限公司“2022·7·30”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）開展事故調(diào)查工作，并邀請區(qū)紀(jì)工委、花山區(qū)人民檢察院駐慈湖檢察室派員參加。同時(shí)，事故調(diào)查組聘請了電力行業(yè)技術(shù)專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證及科學(xué)分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見以及事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）有關(guān)單位基本情況

馬鞍山法爾盛科技有限公司（以下簡稱法爾盛公司）成立于2007年5月28日，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；住所：安徽省馬鞍山市金家莊區(qū)工業(yè)園；法定代表人：周立君；經(jīng)營范圍：金屬制品、電工機(jī)械、電線電纜、型材的研發(fā)、銷售等；統(tǒng)一社會信用代碼：91340500662902329K；營業(yè)期限為長期。

法爾盛公司前身為成立于2007年5月28日的馬鞍山市華利德海川科技有限公司。2014年7月，周立君收購了馬鞍山市華利德海川科技有限公司，并將其更名為法爾盛公司。

馬鞍山山水物業(yè)管理有限公司（以下簡稱山水公司）成立于2015年3月17日，類型：有限責(zé)任公司分公司（自然人獨(dú)資）；住所：馬鞍山市花山區(qū)西湖花園57-603；法定代表人：王珺；經(jīng)營范圍：物業(yè)管理，房屋建筑工程，房屋維修工程等；統(tǒng)一社會信用代碼：91340500335626814E；營業(yè)期限為長期。

王珺于2016年10月18日擔(dān)任山水公司法定代表人。

（二）合同關(guān)系

2022年7月，法爾盛公司與山水公司簽訂《法爾盛公司四樓裝飾裝修工程合同》。2022年7月13日，法爾盛公司與山水公司簽訂《四樓裝潢、辦公室衛(wèi)生間改造安全協(xié)議》。

（三）項(xiàng)目實(shí)施背景及內(nèi)容

法爾盛公司2014年收購馬鞍山市華利德海川科技有限公司時(shí)，該公司辦公樓已經(jīng)建成并投入使用，辦公樓每層均設(shè)置有男女混用的衛(wèi)生間。法爾盛公司入駐后，辦公樓衛(wèi)生間反復(fù)出現(xiàn)滲水情況，導(dǎo)致外墻墻皮脫落。法爾盛公司為徹底解決衛(wèi)生間使用問題，遂聯(lián)系山水公司實(shí)施辦公室衛(wèi)生間改造項(xiàng)目，將辦公樓內(nèi)原有的三個(gè)男女混用衛(wèi)生間改造為男女獨(dú)立衛(wèi)生間。項(xiàng)目施工涉及鏟墻、砌墻、上下水移位、貼磚、安裝護(hù)墻板等工序。

（五）項(xiàng)目的實(shí)施和管理

山水公司承攬法爾盛公司辦公樓衛(wèi)生間改造項(xiàng)目后，將項(xiàng)目交由沙*桃負(fù)責(zé)組織施工。沙*桃先后組織瓦工、水電工、開孔工、木工等進(jìn)場作業(yè)。期間，沙*桃未在現(xiàn)場開展管理，而是委托費(fèi)*對施工現(xiàn)場的質(zhì)量、進(jìn)度、安全等工作進(jìn)行管理。

法爾盛公司安環(huán)部在項(xiàng)目實(shí)施前對山水公司的施工人員進(jìn)行了辦公樓施工圖紙、安全事項(xiàng)等內(nèi)容的安全交底，人事部給施工人員辦理了公司出入證。項(xiàng)目實(shí)施過程中，安環(huán)部定期對現(xiàn)場開展監(jiān)督檢查。

（六）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于法爾盛公司辦公樓（圖1）二樓衛(wèi)生間改造現(xiàn)場（圖2），事發(fā)時(shí)現(xiàn)場正在進(jìn)行開孔作業(yè)。

圖1：法爾盛公司辦公樓

圖2：法爾盛公司辦公樓2樓衛(wèi)生間改造現(xiàn)場

因事故發(fā)生后現(xiàn)場對觸電人員實(shí)施了急救措施，導(dǎo)致現(xiàn)場工具被移動。根據(jù)沙*桃、費(fèi)*及現(xiàn)場救援人員的描述還原事故發(fā)生場景如下：

7月30日上午，沙*桃到法爾盛公司查看衛(wèi)生間改造項(xiàng)目進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場尚未完成衛(wèi)生間上下水移位的開孔工作，便找來費(fèi)*詢問情況。費(fèi)*告知沙*桃“計(jì)劃8月1日組織開孔作業(yè)”，沙*桃認(rèn)為要抓緊時(shí)間進(jìn)行施工，遂當(dāng)即找來外來人員趙*友進(jìn)行開孔作業(yè)，并安排昌*剛帶領(lǐng)趙*友勘察施工現(xiàn)場、交代衛(wèi)生間上下水移位位置。趙*友勘查現(xiàn)場之后，根據(jù)衛(wèi)生間布局圖劃定上下水開孔位置。當(dāng)天中午午飯后，趙*友和張*梅兩人在二樓衛(wèi)生間開始開孔作業(yè)，因開孔作業(yè)灰塵較大，作業(yè)現(xiàn)場又無水源，所以張*梅需反復(fù)到一樓去取水，然后將水提到開孔作業(yè)現(xiàn)場，將水噴灑在開孔部位進(jìn)行降塵。在張*梅取水期間，趙*友手持的開孔機(jī)（圖3）打到其中的電線火線（圖4）導(dǎo)致趙*友觸電。

圖3：事發(fā)時(shí)趙*友使用的開孔機(jī)

圖4：現(xiàn)場被打斷的電線火線

（七）天氣情況

根據(jù)馬鞍山市氣象局監(jiān)測，2022年7月30日馬鞍山慈湖高新區(qū)天氣為多云，最低氣溫25℃，最高氣溫36℃，東北風(fēng)2-3級。

二、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）死亡人員情況

趙*友，男，53周歲，開孔工人，身份證號碼：3426231969********；戶籍地址：安徽省馬鞍山市花山區(qū)慈湖鄉(xiāng)*******。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為150萬元。

三、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援和事故報(bào)告情況

（一）事故經(jīng)過

2022年7月30日12：50左右，趙*友和張*梅在法爾盛公司辦公樓二樓衛(wèi)生間進(jìn)行打孔作業(yè)。

12:55左右，趙*友使用開孔機(jī)打到電線火線觸電，事故發(fā)生。

12:57左右，張*梅提水返回二樓衛(wèi)生間，發(fā)現(xiàn)趙*友觸電倒地，立即扯掉開孔機(jī)連接的接線板，并現(xiàn)場呼救“有人觸電了”。

（二）應(yīng)急救援和事故報(bào)告情況

12:57左右，在辦公樓一樓大廳抽煙的昌*剛聽到張*梅呼救后，立即把位于辦公樓一樓的電源總閥關(guān)閉，然后跑到二樓衛(wèi)生間處查看，并安排張*梅找法爾盛公司辦公室人員報(bào)警。

12:58左右，張*梅到二樓辦公室找到陶*，請?zhí)?幫忙打電話喊人來救治趙*友，隨后對趙*友開展心肺復(fù)蘇。同時(shí)昌*剛打電話給費(fèi)*，告知發(fā)生觸電事故。

12:59左右，陶*打電話給夏*華和魏*遠(yuǎn)，告知發(fā)生觸電事故，并讓夏*華打電話給120急救中心派救護(hù)車過來搶救。

13:02左右，魏*遠(yuǎn)從生產(chǎn)車間趕到辦公樓二樓，接替張*梅繼續(xù)為趙*友進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)夏*華打電話給120急救中心報(bào)警。

13:20左右，120救護(hù)車到達(dá)法爾盛公司，將趙*友送往德馭醫(yī)院進(jìn)行搶救。

13:50左右，德馭醫(yī)院宣布趙*友搶救無效死亡。法爾盛公司將事故情況報(bào)告慈湖高新區(qū)應(yīng)急管理局。

四、事故原因技術(shù)分析

專家組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱資料、查閱詢問筆錄，經(jīng)認(rèn)真分析，形成以下技術(shù)分析意見（詳見《技術(shù)分析報(bào)告》）：

（一）事故過程分析

專家組分析事故經(jīng)過如下：2022年7月30日，趙*友在二樓衛(wèi)生間進(jìn)行打孔作業(yè)時(shí)，打到敷設(shè)于二樓衛(wèi)生間地面的一樓衛(wèi)生間照明線路的火線。 

（二）分析結(jié)論

火線外絕緣破損，致使與火線接觸的開孔機(jī)外殼帶電，開孔機(jī)手持部位未有效絕緣及作業(yè)地面潮濕導(dǎo)致趙*友觸電身亡。

五、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

趙*友開孔作業(yè)前未認(rèn)真觀察現(xiàn)場環(huán)境，選擇開孔位置時(shí)未結(jié)合水電管線位置和走向，盲目施工是這起事故的直接原因。

（二）間接原因

山水公司對施工現(xiàn)場未開展風(fēng)險(xiǎn)辨識，繪制施工設(shè)計(jì)圖紙不科學(xué)，未分析衛(wèi)生間原有水電管線對施工作業(yè)的影響；山水公司主要負(fù)責(zé)人對所屬項(xiàng)目缺乏監(jiān)督管理，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人長期脫崗，現(xiàn)場安全管理混亂，安全交底流于形式。

（三）事故性質(zhì)

綜上所述，事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故暴露出的其他問題

法爾盛公司未結(jié)合公司實(shí)際情況制定全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，執(zhí)行外來人員管理制度不嚴(yán)格。

七、事故責(zé)任分析及處理意見

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等規(guī)定，對事故責(zé)任單位和責(zé)任人提出如下處理建議：

（一）建議免于追究責(zé)任的人員

1.趙*友

個(gè)人安全意識不強(qiáng)，施工作業(yè)前未認(rèn)真觀察現(xiàn)場環(huán)境，選擇開孔位置時(shí)未結(jié)合水電管線位置和走向，未對現(xiàn)場進(jìn)行安全確認(rèn)，使用開孔機(jī)金屬操作手柄的絕緣套管過短。因其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。  

（二）建議移送公安機(jī)關(guān)依法處理的人員

1.沙*桃，項(xiàng)目現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人

未履行項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，現(xiàn)場安全管理混亂，對施工現(xiàn)場未開展風(fēng)險(xiǎn)辨識，盲目組織施工，對事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款的規(guī)定，沙*桃涉嫌重大責(zé)任事故罪。依據(jù)《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》的規(guī)定，建議移交公安機(jī)關(guān)依法處理。

（三）建議予以行政處罰的人員

1.王珺，山水公司總經(jīng)理

未履行主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，對所屬項(xiàng)目缺乏監(jiān)督管理，致使現(xiàn)場安全管理混亂、盲目蠻干，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給予其行政處罰。

（四）建議由所在單位處理的人員

1.魏*遠(yuǎn)，法爾盛公司副總經(jīng)理

對公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制審核把關(guān)不嚴(yán)，對公司外來人員管理等制度落實(shí)情況未有效開展監(jiān)督檢查。

2.夏*華，法爾盛公司安全經(jīng)理

未結(jié)合公司實(shí)際情況編制全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未嚴(yán)格執(zhí)行外來人員管理制度，辦理外來人員出入證審核不嚴(yán)。

以上人員，建議由所在單位按照安全生產(chǎn)責(zé)任制考核規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報(bào)慈湖高新區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室。

（五）建議予以行政處罰的單位

1.山水公司

對所屬項(xiàng)目施工人員和現(xiàn)場疏于管理，對作業(yè)人員安全交底和教育培訓(xùn)流于形式，施工期間項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人未在現(xiàn)場進(jìn)行有效管理，也未規(guī)范組織施工，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給予其行政處罰。

八、事故防范和整改措施建議

（一）山水公司

要深刻總結(jié)事故教訓(xùn)，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)對所屬作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)督管理頻次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除隱患問題。要強(qiáng)化隱患排查治理和風(fēng)險(xiǎn)管控，科學(xué)制定施工方案。要加強(qiáng)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)范施工。

（二）法爾盛公司

要認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)和暴露的問題，舉一反三，認(rèn)真分析查找公司存在的其他問題，把行政辦公與生產(chǎn)加工場所納入統(tǒng)一的安全管理體系。要根據(jù)本公司的實(shí)際情況科學(xué)制定各項(xiàng)管理制度，嚴(yán)格公司出入人員實(shí)名制管理。

馬鞍山山水物業(yè)管理有限公司“2022·7·30”

一般觸電事故調(diào)查組

2022年10月9日