2023年1月5日10時(shí)10分，在東成鎮(zhèn)老市場后面工地，詹雙華組織兩輛汽車起重機(jī)和彭凱利、彭曉林等工人安裝門式起重機(jī)（俗稱“龍門吊”），在吊裝門式起重機(jī)主梁作業(yè)過程中，汽車起重機(jī)的吊帶突然斷裂，導(dǎo)致站在門式起重機(jī)主梁上作業(yè)的彭凱利與主梁一并掉落，致其身體多處受傷，120趕到現(xiàn)場搶救無效，確認(rèn)其已無生命體征。

為查清事故發(fā)生經(jīng)過和原因，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，2023年1月6日，市政府成立了由市政府副秘書長江詩文任組長，市應(yīng)急管理局局長吳壯海任副組長，市應(yīng)急管理局、市人社局、市公安局、市住建局、市市場監(jiān)督管理局、市總工會(huì)、市綜合行政執(zhí)法局和東成鎮(zhèn)政府組成事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，同時(shí)邀請專家參與調(diào)查，提供技術(shù)支撐。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失；認(rèn)定了事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；提出了對事故責(zé)任者的處理建議；總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位（個(gè)人）基本情況

?1.詹雙華，男，漢族，55歲，身份證號(hào)碼：420105************；文化程度：高中；戶籍所在地：武漢市******，現(xiàn)住址：海南省******。經(jīng)查詹雙華是組織安裝門式起重機(jī)的個(gè)人,不是個(gè)體工商戶，沒有辦理任何營業(yè)執(zhí)照。

2.李克勤，男，漢族，44歲，身份證號(hào)碼：460003************；戶籍所在地：海南省*****，是瓊F08418汽車起重機(jī)車主。持有A2D機(jī)動(dòng)車駕駛證，初次領(lǐng)證日期：2004-06-01，有效期限：2020-06-01至長期。于2022年5月自購一臺(tái)全新徐工牌汽車起重機(jī)專門從事吊車吊裝業(yè)務(wù)，已購買車輛強(qiáng)制險(xiǎn)，人身意外險(xiǎn)。

（二）事故相關(guān)人員概況

1.彭曉林，男，43歲，湖北人，身份證號(hào)碼：420124************；戶籍所在地：武漢市******，現(xiàn)住址：海南省*********，有電工特種作業(yè)操作證。詹雙華讓彭曉林從事安裝門式起重機(jī)機(jī)電工作，口頭約定工錢為500元/天，詹雙華未給彭曉林購買保險(xiǎn)。

2.彭凱利（死者），男，36歲，湖北人，身份證號(hào)碼：420117************；戶籍所在地：武漢市******，經(jīng)查詢無特種作業(yè)焊工證。詹雙華讓彭凱利從事安裝門式起重機(jī)焊工作業(yè)，口頭約定工錢為400元/天，詹雙華未給彭凱利購買保險(xiǎn)。

3.許博權(quán)，男，漢族，39歲，身份證號(hào)碼：460004************；家庭住址：海南省******，持有建設(shè)類建設(shè)機(jī)械崗位培訓(xùn)合格證書和建設(shè)機(jī)械施工上機(jī)操作培訓(xùn)合格證，公示編碼：0852101748509，操作機(jī)種：汽車式起重機(jī)操作；學(xué)習(xí)期間：2021年05月01日至2021年07月31日；使用期限：2021年08月08日至2027年08月07日；公示機(jī)構(gòu)：中國建設(shè)教育協(xié)會(huì)建設(shè)機(jī)械職業(yè)教育專業(yè)委員會(huì)。該人是李克勤雇傭操作瓊F08418汽車起重機(jī)的作業(yè)人員，具備操作汽車起重機(jī)的資質(zhì)。

4.許治權(quán)，男，39歲，身份證號(hào)碼460004************；家庭住址：海口市******。是瓊C34332汽車起重機(jī)的司機(jī)和操作員，持有特種設(shè)備作業(yè)人員證（流動(dòng)式起重司機(jī)），證書編號(hào)：460004************，檔案編號(hào)：HNTKF201204-013-044，持有B2E機(jī)動(dòng)車駕駛證，初次領(lǐng)證日期：2004-09-15，有效期限：2020-09-15至長期。具備駕駛和操作汽車起重機(jī)的資質(zhì)。

（三）事故機(jī)械車輛和設(shè)備基本情況

1.事故瓊F08418汽車起重機(jī)情況

事故汽車起重機(jī)生產(chǎn)企業(yè)名稱：徐州重型機(jī)械有限公司；車輛品牌：徐工/XCMG；制造日期：2021年04月30日；車輛注冊類型：專項(xiàng)作業(yè)車；車輛型號(hào)：XZJ5397JQZ40KZ；車輛識(shí)別代碼（VIN）：LXGCPA390MA009101；發(fā)動(dòng)機(jī)編號(hào)：D9213004350；發(fā)動(dòng)機(jī)型號(hào)：SC9DF340Q5 ;最大額定總起重量40噸，外廓尺寸14255mm×2800mm×3545 mm,轉(zhuǎn)臺(tái)尾部回轉(zhuǎn)半徑為4150（平衡重處）、3755（主卷處）；注冊日期：2021-06-01；發(fā)證日期：2021-06-01。

2.被吊物門式起重機(jī)情況

門式起重機(jī)是詹雙華從湖北購買的二手設(shè)備，制造單位：河南省遠(yuǎn)征起重機(jī)械有限公司；產(chǎn)品品種：電動(dòng)葫蘆門式起重機(jī)；型號(hào)規(guī)格：MHD10-20 A3;產(chǎn)品編號(hào)：2009171；設(shè)備代碼：427041066202000084；制造完成日期：2020年9月；額定起重量：10t；跨度：20m；整機(jī)工作級(jí)別：A3；起升高度：9m。事故發(fā)生時(shí)，瓊F08418汽車起重機(jī)正在吊裝門式起重機(jī)主梁，主梁長約35米，經(jīng)實(shí)地測量，門式起重機(jī)的主梁重量約為7噸。

（四）事故現(xiàn)場情況

現(xiàn)場位于儋州市東成鎮(zhèn)原東成市場內(nèi)，屬于室外現(xiàn)場?，F(xiàn)場的東側(cè)是菜地及橡膠林等；南側(cè)是居民房等；西側(cè)是北部灣大道及民宅等；北側(cè)是民宅等。中心現(xiàn)場靠東側(cè)停放著兩輛汽車起重機(jī)，兩輛汽車起重機(jī)之間地面上平放著一個(gè)呈長方形狀的鐵架，鐵架南側(cè)的吊車吊臂呈伸展?fàn)?，吊臂的吊繩吊在半空中，吊繩的吊帶下端斷面呈不規(guī)則狀，吊繩正下方西側(cè)地面上遺留有一個(gè)氧氣罐及一個(gè)煤氣罐，煤氣罐的西側(cè)地面上有一段吊帶及一個(gè)金屬部件，鐵架的最西側(cè)遺留有一個(gè)電焊機(jī)、手套及安全繩等，安全繩表面遺留有紅色物質(zhì)，安全繩上方南側(cè)鐵架表面遺留有紅色物質(zhì)，安全繩上方北側(cè)鐵架上遺留有焊條等，鐵架的南側(cè)堆放著一堆碎石，鐵架的北側(cè)地面上平鋪著一張被子，移開被子后，被子的下方是一具男性尸體、一張被子及一個(gè)枕頭，男性尸體頭朝南腳朝北呈仰臥狀平躺在地面上，尸體的頭部下方枕著一個(gè)枕頭，尸體腳穿一雙運(yùn)動(dòng)鞋，身上穿一套長袖迷彩服。

事故現(xiàn)場概況1

事故現(xiàn)場概況2

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

瓊F08418汽車起重機(jī)車主李克勤按照事先與詹雙華的約定，2023年1月5日8時(shí)，駕駛瓊F08418汽車起重機(jī)到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場后，即電話聯(lián)系雇傭操作汽車起重機(jī)的從業(yè)人員許博權(quán)，許博權(quán)到達(dá)事故現(xiàn)場后，詹雙華便開始組織彭曉林、彭凱利、李克勤、許博權(quán)和許治權(quán)等人開展安裝門式起重機(jī)工作。大約10時(shí)左右，許博權(quán)到瓊F08418汽車起重機(jī)車上拿了4條布吊帶，其中兩條可以吊8噸，另外兩條可以吊5噸。接著詹雙華和彭凱利、彭曉林將2根8噸的吊帶綁在主梁一側(cè)，2根5噸吊帶綁在主梁另外一側(cè)，4條綁帶分四個(gè)點(diǎn)綁在4個(gè)不同的地方。四條布吊帶綁好后，詹雙華未按照安裝門式起重機(jī)的規(guī)程，指揮彭凱利站在門式起重機(jī)主梁上右邊的指定位置，準(zhǔn)備下步焊接作業(yè)。然后，許博權(quán)操作瓊F08418汽車起重機(jī)進(jìn)行吊裝門式起重機(jī)主梁作業(yè)，主梁約有35米長，隨著吊裝作業(yè)的開始，為了防止主梁吊起后搖擺，詹雙華和彭曉林在主梁兩側(cè)拉住已經(jīng)固定好的繩子，避免主梁搖擺。當(dāng)?shù)跹b作業(yè)將主梁吊到距離地面高度約8米時(shí)，突然兩條8噸的吊帶先行斷裂，緊接著兩條5噸的吊帶也斷裂了，主梁和彭凱利一起墜落到地面，彭凱利倒在主梁右側(cè)，其身體多處受傷，120醫(yī)務(wù)人員到達(dá)事故現(xiàn)場搶救無效，確認(rèn)其已無生命體征。

（二）事故救援情況和善后工作情況

1.事故救援情況

事故發(fā)生后，海南963120急救中心于2023年1月5日10時(shí)12分接到報(bào)警，10時(shí)17分出診，10時(shí)40分到達(dá)事故現(xiàn)場，立即對彭凱利進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效后，確認(rèn)其無生命體征，11時(shí)3分醫(yī)務(wù)人員離開現(xiàn)場。11時(shí)45分，東成派出所接到群眾報(bào)警，11時(shí)46分下達(dá)出警命令，到達(dá)現(xiàn)場后了解情況，立即上報(bào)市公安局，市公安局技術(shù)支隊(duì)和法醫(yī)接警情，13時(shí)16分到達(dá)事故現(xiàn)場，馬上開展現(xiàn)場勘驗(yàn)。13時(shí)10分許，市應(yīng)急局接110指揮中心指令，立刻指派工作人員前往事故現(xiàn)場了解基本情況，與儋州市公安局法醫(yī)、東成鎮(zhèn)政府工作人員、東成派出所民警對事發(fā)地進(jìn)行初步勘察和事故初查。

2.善后工作情況

事故發(fā)生后，東成鎮(zhèn)和市應(yīng)急管理局多次組織詹雙華、李克勤等當(dāng)事人與死者彭凱利家屬進(jìn)行協(xié)商，雙方因理賠數(shù)額分歧較大，未果。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況

（一）死亡1人

死者：彭凱利，男，36歲，湖北人，身份證號(hào)碼：420117************，武漢市******。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

????汽車起重機(jī)操作員許博權(quán)安全意識(shí)淡薄，違章操作，違反了《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范》第3.0.18及3.0.21條以及徐工集團(tuán)對該汽車起重機(jī)制定的《汽車、全地面起重機(jī)安全手冊》1-5-3“十不吊”之規(guī)定，明知被吊物上面有人仍然進(jìn)行吊裝作業(yè)，吊帶突然斷裂，被吊物和人員高處墜落，造成彭凱利死亡，導(dǎo)致事故的發(fā)生，是事故發(fā)生的直接原因。

?? （二）事故發(fā)生的間接原因

1.詹雙華未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，安全技術(shù)交底不到位，導(dǎo)致作業(yè)人員不具備必要的安全知識(shí)和安全防范意識(shí)，不能識(shí)別吊裝作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，冒險(xiǎn)作業(yè)；未取得安裝特種設(shè)備的許可，違規(guī)組織無安裝特種設(shè)備資質(zhì)的人員進(jìn)行安裝作業(yè)，非法從事特種設(shè)備安裝活動(dòng)；?作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)存在的事故隱患。 ?

2.車主李克勤，作為吊裝業(yè)務(wù)的承接人，在作業(yè)現(xiàn)場存在作業(yè)人員違反安全吊裝作業(yè)的安全隱患而未加強(qiáng)管理和及時(shí)制止，致使雇傭的汽車起重機(jī)操作員未能遵守安全規(guī)定，明知有安全隱患仍進(jìn)行吊裝作業(yè)。

3.市市場監(jiān)督管理局履行行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)詹雙華非法從事特種設(shè)備安裝活動(dòng)。

4.儋州市東成鎮(zhèn)政府，履行屬地安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)詹雙華非法從事特種設(shè)備安裝活動(dòng)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，儋州市東成鎮(zhèn)“1·5”起重傷害死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任單位和相關(guān)人員的處理建議

（一）對相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1、彭凱利，安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)、且未正確穿戴個(gè)人防護(hù)用品，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，因其在事故中已經(jīng)死亡，免予追究責(zé)任。

2、李克勤，瓊F08418汽車起重機(jī)車主，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全技術(shù)交底不到位，在進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí)，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)，對作業(yè)現(xiàn)場疏于管理，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一和第四十三條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議儋州市綜合執(zhí)法局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）款之規(guī)定，對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

3、許博權(quán)，瓊F08418汽車起重機(jī)操作員。安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定、《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范》第3.0.18及3.0.21條以及徐工集團(tuán)對該汽車起重機(jī)制定的《汽車、全地面起重機(jī)安全手冊》1-5-3“十不吊”之規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全法》第一百零七條的規(guī)定，其行為觸犯了《中華人民共和國刑法（2020年修正）》第一百三十四條的規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議將其移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

4、詹雙華，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，安全技術(shù)交底不到位；未取得安裝特種設(shè)備的許可，擅自違規(guī)組織無安裝特種設(shè)備資質(zhì)的施工隊(duì)伍進(jìn)行安裝特種設(shè)備門式起重機(jī)，非法從事特種設(shè)備安裝活動(dòng)；作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，在進(jìn)行吊裝作業(yè)活動(dòng)中，明知存在事故隱患，繼續(xù)作業(yè)存在危險(xiǎn)，仍冒險(xiǎn)組織作業(yè)，讓彭凱利隨門式起重機(jī)主梁一起調(diào)運(yùn)至高空焊接作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十五條、第二十八條、第四十三條等規(guī)定；違反了《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十八條和第二十三條相關(guān)規(guī)定；違反了《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范》第3.0.18及3.0.21條有關(guān)安全管理的規(guī)定，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條的規(guī)定，其行為觸犯了《中華人民共和國刑法（2020年修正）》第一百三十四條的規(guī)定，涉嫌強(qiáng)令、組織他人違章冒險(xiǎn)作業(yè)罪，建議將其移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

（二）對相關(guān)單位的處理建議

1.儋州市東成鎮(zhèn)人民政府履行屬地安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，建議東成鎮(zhèn)人民政府向儋州市人民政府作出書面檢查，并將檢查報(bào)市紀(jì)委監(jiān)委、市應(yīng)急管理局備案；建議市安委會(huì)主要領(lǐng)導(dǎo)對東成鎮(zhèn)鎮(zhèn)委書記、鎮(zhèn)長進(jìn)行約談；建議市安委辦主要領(lǐng)導(dǎo)對東成鎮(zhèn)政府分管安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)和包點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)給予約談并全市通報(bào)批評。

2.市市場監(jiān)督管理局履行行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，建議市安委辦主要領(lǐng)導(dǎo)對其分管特種設(shè)備安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人給予約談。

六、事故防范和整改措施

為了深刻吸取儋州市東成鎮(zhèn)“1·5”起重傷害死亡事故教訓(xùn)，引以為戒、舉一反三，本著嚴(yán)格落實(shí)“四不放過”的原則,切實(shí)加強(qiáng)施工安全生產(chǎn)管理，促進(jìn)我市特種設(shè)備行業(yè)安全發(fā)展，針對本次事故暴露出的問題，提出以下整改措施：

（一）市委辦要加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳力度，以此事故教訓(xùn)，在全市開展安全警示教育活動(dòng)，使我市生產(chǎn)經(jīng)營單位和相關(guān)從業(yè)人員充分吸取到事故教訓(xùn)。促進(jìn)生產(chǎn)經(jīng)營單位要嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，制定完善安全生產(chǎn)責(zé)任和相關(guān)安全管理制度，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，加強(qiáng)對生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中存在的安全隱患排查治理工作。加強(qiáng)起重吊裝作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，堅(jiān)持旁站監(jiān)督，堅(jiān)決制止糾正作業(yè)人員違章行為；扎實(shí)做好從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，定期進(jìn)行事故警示、安全知識(shí)更新教育,按規(guī)定逐級(jí)進(jìn)行安全技術(shù)交底，使作業(yè)人員具備必要的安全操作技能，進(jìn)一步提高從業(yè)人員安全意識(shí),提升事故預(yù)防、控制能力；要制定危險(xiǎn)性較大作業(yè)施工的專項(xiàng)施工方案，嚴(yán)把起重設(shè)備及操作人員的準(zhǔn)入關(guān)，不具備安全條的人員堅(jiān)決不用，從源頭上保證起重吊裝作業(yè)安全。

（二）市應(yīng)急局、市市場監(jiān)督管理局和屬地鎮(zhèn)政府按照各自職責(zé)，聯(lián)合加強(qiáng)對我市轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安裝進(jìn)行安全監(jiān)管，做到安全監(jiān)管關(guān)口前移，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止、打擊違法違規(guī)行為，指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營單位遵法守法，做到信息共享，齊抓共管，杜絕類似事故的發(fā)生。

（三）市市場監(jiān)督管理局要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，舉一反三，對本轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備進(jìn)行一次專項(xiàng)安全大檢查，全面深入細(xì)致地開展隱患排查治理和“打非治違”工作。特別對學(xué)校、幼兒園以及醫(yī)院、車站、客運(yùn)碼頭、商場、體育場館、展覽館、公園等公眾聚集場所的特種設(shè)備，實(shí)施重點(diǎn)安全監(jiān)督檢查，防止類似事故的發(fā)生。

（四）東成鎮(zhèn)政府要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，舉一反三，全面深入細(xì)致地開展隱患排查治理和“打非治違”工作，杜絕無證經(jīng)營，加強(qiáng)企業(yè)的安全監(jiān)管，切實(shí)采取措施，摸清底數(shù)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的宣傳教育，督促企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)責(zé)任體系，組織員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保障安全投入，依法落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生。