2022年3月7日14時(shí)46分左右，在浦東新區(qū)陸家嘴街道浦城路398號(hào)B1層盒馬鮮生上海灣店內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)的要求，以及浦東新區(qū)人民政府的授權(quán)，由浦東新區(qū)應(yīng)急管理局（以下簡(jiǎn)稱“區(qū)應(yīng)急管理局”）牽頭，會(huì)同上海市公安局浦東分局、浦東新區(qū)總工會(huì)、浦東新區(qū)商務(wù)委員會(huì)、陸家嘴街道辦事處，并邀請(qǐng)浦東新區(qū)監(jiān)察委員會(huì)派員組成調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）相關(guān)單位基本情況

1．上海盒馬網(wǎng)絡(luò)科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“盒馬公司”）：成立于2015年06月02日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913101********446K；基本信息略去。

2．上海盒馬網(wǎng)絡(luò)科技有限公司浦東第三分公司，即盒馬鮮生上海灣店（以下簡(jiǎn)稱“盒馬上海灣店”）：成立于2016年11月23日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310********8KX7；信息略去。

3．邦芒服務(wù)外包有限公司（以下簡(jiǎn)稱“邦芒服務(wù)外包公司”）：成立于2017年03月21日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330482MA28BXNH34；邦芒服務(wù)外包公司同時(shí)持有勞務(wù)派遣經(jīng)營(yíng)許可證，編號(hào)：330482********0004；有效期限：2020年4月13日至2023年4月12日；許可經(jīng)營(yíng)事項(xiàng)：勞務(wù)派遣業(yè)務(wù)。信息略去。

4．上海邦芒人力資源有限公司（以下簡(jiǎn)稱“邦芒人力資源公司”）：成立于2012年06月21日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913101********117L；邦芒人力資源公司同時(shí)持有勞務(wù)派遣經(jīng)營(yíng)許可證，編號(hào)：滬人社派許字第00281號(hào)；有效期限：2021年8月13日至2024年8月12日；許可經(jīng)營(yíng)事項(xiàng)：勞務(wù)派遣。

邦芒服務(wù)外包公司與邦芒人力資源公司為集團(tuán)控股、參股關(guān)系，屬同一品牌旗下公司。

（二）事故相關(guān)人員情況

1．陳某（死者），男，22歲，云南紅河州瀘西縣人，云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院學(xué)生，被安排在盒馬上海灣店分揀崗位實(shí)習(xí)。

2．劉某國(guó)，男，26歲，安徽泗縣人，盒馬上海灣店生產(chǎn)組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)后店分揀打包人員排班和調(diào)度。

3．厲某陽(yáng)，男，45歲，浙江東陽(yáng)人，盒馬公司設(shè)備維保主管。

（三）相關(guān)合同情況

1．盒馬公司與邦芒服務(wù)外包公司簽訂有《業(yè)務(wù)外包服務(wù)合同》，合同約定將盒馬公司及盒馬公司確認(rèn)的關(guān)聯(lián)公司與相關(guān)門店、大倉(cāng)、加工中心的揀貨、打包等相關(guān)業(yè)務(wù)外包給邦芒服務(wù)外包公司。邦芒服務(wù)外包公司與盒馬上海灣店合同履行過(guò)程中實(shí)際為邦芒服務(wù)外包公司向盒馬上海灣店提供相應(yīng)數(shù)量的工作人員，人員工作崗位的安排、調(diào)度及日常管理均由盒馬上海灣店落實(shí)。

2．云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院高職學(xué)院和邦芒人力資源公司簽訂了《校外實(shí)踐教學(xué)基地共建協(xié)議書(shū)》，主要內(nèi)容有共建以經(jīng)管類專業(yè)為主，同時(shí)覆蓋物流、汽車等專業(yè)的實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)基地；共建與基地相適應(yīng)的指導(dǎo)教師隊(duì)伍，共建科研協(xié)作、人才資源共享平臺(tái)；共同進(jìn)行人才培養(yǎng)相關(guān)的課程教學(xué)、科技研發(fā)、項(xiàng)目合作、技術(shù)成果轉(zhuǎn)化、學(xué)生就業(yè)創(chuàng)業(yè)等。

3．云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院高職學(xué)院、邦芒人力資源公司和陳浩簽訂了《云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院高職學(xué)院學(xué)生實(shí)習(xí)三方協(xié)議》，實(shí)習(xí)時(shí)間自2021年8月15日起，至2022年5月1日止。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2022年3月7日14時(shí)50分左右，盒馬上海灣店生產(chǎn)組長(zhǎng)劉治國(guó)在后場(chǎng)工作區(qū)發(fā)現(xiàn)流水線上打包的貨物箱子都停下來(lái)了，就到提升機(jī)處查看，看到提升機(jī)背面站著一個(gè)人，叫了兩聲也沒(méi)有回應(yīng)，于是繞到機(jī)器后面查看時(shí)發(fā)現(xiàn)陳浩上半身卡在提升機(jī)里面。劉治國(guó)電話聯(lián)系了維保人員厲高陽(yáng)等人，并撥打了“120”電話。厲高陽(yáng)趕來(lái)與同事一起將陳浩救出，120急救人員到場(chǎng)后送至上海市東方醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)救治無(wú)效于當(dāng)日15時(shí)22分死亡。

三、勘察調(diào)查及鑒定情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

1．盒馬上海灣店后店分揀打包作業(yè)區(qū)內(nèi)配有一臺(tái)鏈板式垂直輸送機(jī)，靠墻內(nèi)側(cè)為實(shí)箱入口，外側(cè)為空箱出口，事故現(xiàn)場(chǎng)位于鏈板式垂直輸送機(jī)實(shí)箱提升井背面。該區(qū)域未見(jiàn)相關(guān)安全警示標(biāo)志。

2．鏈板式垂直輸送機(jī)實(shí)箱提升井背面中下部一塊防護(hù)網(wǎng)因救人而進(jìn)行破拆，中間一塊防護(hù)網(wǎng)缺失，北側(cè)靠墻放著三塊完好的防護(hù)網(wǎng)，卸下防護(hù)網(wǎng)的實(shí)箱提升井內(nèi)觸手可及其托板和鏈條等部件，其右側(cè)鏈板式垂直輸送機(jī)空箱輸送井背部防護(hù)網(wǎng)齊全完好。

3．根據(jù)廠家對(duì)盒馬上海灣店提升機(jī)PLC數(shù)據(jù)還原匹配材料描述：陳浩在14時(shí)44分40秒出現(xiàn)在店內(nèi)攝像頭視頻內(nèi)，往提升機(jī)處走去；在14時(shí)46分01秒時(shí)輸送線和提升機(jī)疏通完畢，設(shè)備恢復(fù)自動(dòng)狀態(tài)。在14時(shí)46分12秒，輸送線部分再次報(bào)警停止；14時(shí)46分12秒至14時(shí)48分16秒，輸送線停止后再無(wú)運(yùn)行，提升機(jī)多次報(bào)警并在14時(shí)48分16秒報(bào)警變頻器故障；顯示人員卡住時(shí)間14時(shí)46分12秒至14時(shí)48分16秒之間。

（二）安全管理情況

1．盒馬上海灣店內(nèi)設(shè)置有店長(zhǎng)、營(yíng)運(yùn)部門、店倉(cāng)、人事部、安全管理部、維保部等部門，獨(dú)立經(jīng)營(yíng)管理并負(fù)責(zé)門店日常管理，同時(shí)以盒馬上海灣店為獨(dú)立主體資格持有食品經(jīng)營(yíng)許可證。

2．盒馬上海灣店制定有《安全生產(chǎn)責(zé)任制》《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和會(huì)議制度》《安全生產(chǎn)檢查制度》《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度》等。

其中《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和會(huì)議制度》明確“新員工上崗前必須安全教育”“門店內(nèi)部不定期組織年度安全專項(xiàng)培訓(xùn)和會(huì)議”。盒馬上海灣店提供了2021年8月8日培訓(xùn)照片及培訓(xùn)講義，講義內(nèi)容為消防安全培訓(xùn)、人員安全培訓(xùn)及ESU規(guī)范培訓(xùn)。經(jīng)盒馬上海灣店人員確認(rèn)，照片中陳浩有參加培訓(xùn)。盒馬上海灣店提供了2022年3月4日培訓(xùn)簽到及講義，講義內(nèi)容為員工工作安全、通用消防安全及餐飲消防安全，簽到表中有陳浩簽名。提供兩次培訓(xùn)講義中包含了液壓車、冷藏庫(kù)安全裝置、懸掛鏈安全操作等，其中懸掛鏈安全操作內(nèi)容中明確“設(shè)備出現(xiàn)故障需要專業(yè)人員維修，禁止私自操作”，但提供培訓(xùn)資料中未見(jiàn)與提升機(jī)有關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容和安全要求。

3．盒馬上海灣店提供有《鏈板式垂直輸送機(jī)產(chǎn)品說(shuō)明及維護(hù)手冊(cè)》《輸送線提升機(jī)設(shè)備SOP》，其中《鏈板式垂直輸送機(jī)產(chǎn)品說(shuō)明及維護(hù)手冊(cè)》定期維護(hù)點(diǎn)檢章節(jié)提出對(duì)各部位點(diǎn)檢均有檢查螺栓是否有松動(dòng)和脫落的要求；盒馬上海灣店提供了輸送線設(shè)備日常點(diǎn)檢巡查表，表中檢查內(nèi)容也涉及檢查設(shè)備框架/焊接及各螺栓緊固等情況，但均未涉及到提升機(jī)背部防護(hù)網(wǎng)檢查內(nèi)容和要求。根據(jù)相關(guān)人員筆錄，為方便日常維保時(shí)查看內(nèi)部鏈條、光電感應(yīng)、層板等情況，會(huì)拆除一塊防護(hù)網(wǎng)，檢查或維修后防護(hù)網(wǎng)進(jìn)行復(fù)位，但不會(huì)擰緊，用手可以擰下來(lái)。

4．盒馬上海灣店提供了使用釘釘小程序“維小保”APP進(jìn)行設(shè)備全員掃碼報(bào)修流程介紹，但未提供店內(nèi)相關(guān)設(shè)備設(shè)施檢維修安全管理制度或明確非維保人員不得進(jìn)行提升機(jī)故障處理的書(shū)面要求。根據(jù)相關(guān)人員筆錄，盒馬上海灣店內(nèi)設(shè)備維修需通過(guò)釘釘掃碼報(bào)維保人員方可進(jìn)行，但實(shí)際工作過(guò)程中，遇到小問(wèn)題也有關(guān)掉提升機(jī)后自行處理的情形。

（三）死者鑒定情況

1．復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：口、鼻腔血跡；額面部淤紫；前額頂部創(chuàng)裂；右側(cè)胸腔積血；體表多處擦挫傷。綜合分析認(rèn)為，陳浩所檢見(jiàn)損傷符合擠壓傷特點(diǎn)；其死因符合擠壓致頭、頸、胸部損傷。

2．上海市東方醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)記錄直接死亡原因：重度顱腦損傷。

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）傷亡人員情況

陳浩，男，22歲，云南省紅河州瀘西縣人，云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院學(xué)生，在盒馬上海灣店分揀崗位實(shí)習(xí)。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失總計(jì)人民幣140萬(wàn)元。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1．直接原因

陳浩安全意識(shí)不強(qiáng)，設(shè)備發(fā)生故障時(shí)擅自進(jìn)行故障排除，被提升機(jī)卡住頭頸部，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2．間接原因

（1）盒馬上海灣店設(shè)備維修管理制度制定不完善，作業(yè)場(chǎng)所風(fēng)險(xiǎn)安全告知交底不到位。

（2）盒馬上海灣店風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查不到位，未將提升機(jī)防護(hù)網(wǎng)列入日常點(diǎn)檢巡查內(nèi)容并在現(xiàn)場(chǎng)張貼相應(yīng)的安全警示標(biāo)志。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，“3.7”機(jī)械傷害死亡事故是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

陳浩，盒馬上海灣店實(shí)習(xí)生，設(shè)備發(fā)生故障時(shí)擅自進(jìn)行故障排除，被提升機(jī)卡住頭頸部，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

盒馬上海灣店設(shè)備維修管理制度制定不完善，作業(yè)場(chǎng)所風(fēng)險(xiǎn)安全告知交底不到位；風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查不到位，未將提升機(jī)防護(hù)網(wǎng)列入日常點(diǎn)檢巡查內(nèi)容并在現(xiàn)場(chǎng)張貼相應(yīng)的安全警示標(biāo)志，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款和第四十四條第一款的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。

六、整改防范措施建議

“3.7”事故的發(fā)生暴露了盒馬上海灣店在風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查、安全管理方面存在不到位的地方，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，提出以下事故防范和整改措施：

（一）盒馬上海灣店要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)員工安全教育培訓(xùn)，提高員工安全生產(chǎn)意識(shí)，規(guī)范設(shè)備檢維修程序和禁止事項(xiàng)。

（二）盒馬上海灣店要進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)意識(shí)，加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施巡檢過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，加強(qiáng)安全隱患排查和店內(nèi)安全管理工作，杜絕類似事件再次發(fā)生。

（三）建議盒馬上海灣店研究并改進(jìn)提升機(jī)關(guān)鍵防護(hù)部位與電源聯(lián)鎖，提高設(shè)備本質(zhì)安全程度。

“3.7”陳浩機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組

2022年8月18日