2021年4月20日16時(shí)許，黑龍江省二建建筑工程有限責(zé)任公司在哈爾濱市南崗區(qū)測繪路5號(hào)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)新建學(xué)生公寓項(xiàng)目施工過程中發(fā)生高處墜落事故，造成2人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失270萬元。

市應(yīng)急管理局接到報(bào)告后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《黑龍江省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)市政府授權(quán)，牽頭成立了由市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)、市住建局、南崗區(qū)政府、市公安局南崗分局等相關(guān)部門組成的事故調(diào)查組。調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料等工作，現(xiàn)已查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議以及事故防范整改措施，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生工程概況

工程名稱：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)新建學(xué)生公寓項(xiàng)目

工程地點(diǎn)（發(fā)生事故地點(diǎn)）：哈爾濱市南崗區(qū)測繪路5號(hào)

工程內(nèi)容：新建哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)生公寓樓一棟及附屬配套設(shè)施，總建筑面積37850平方米。

工程建設(shè)單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)

工程施工單位：黑龍江省二建建筑工程有限責(zé)任公司

工程監(jiān)理單位：中臻弘業(yè)工程管理咨詢有限公司

工程設(shè)計(jì)單位：方舟國際設(shè)計(jì)有限公司

勞務(wù)分包單位：哈爾濱鑫譽(yù)建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司

工程合同金額：壹億肆仟伍佰肆拾肆萬圓

合同工期：2019年10月13日至2021年7月31日

二、發(fā)生事故單位概況

黑龍江省二建建筑工程有限責(zé)任公司成立于2003年8月27日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9123010375238728M；經(jīng)營場所：黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)學(xué)府頭道街13號(hào)；經(jīng)營類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；法人：包麗麗；經(jīng)營范圍：建筑工程施工、鋼結(jié)構(gòu)工程施工、市政工程施工等；資質(zhì)等級(jí)：建筑工程施工總承包一級(jí)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過 

2020年4月20日16時(shí)許，哈爾濱鑫譽(yù)建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司（以下簡稱鑫譽(yù)勞務(wù)公司）力工鄭喜強(qiáng)，從地面使用電動(dòng)平板車（耐博士牌）將陶粒磚運(yùn)往11樓，鄭喜強(qiáng)操作電動(dòng)平板車，車在前、人在后，駛?cè)胪鈷?號(hào)垂直升降機(jī)吊籠（型號(hào)SC200/200），隨后進(jìn)貨門關(guān)閉。升降機(jī)提升到11層位置，并開啟出貨門。鄭喜強(qiáng)本應(yīng)操作電動(dòng)平板車掛前進(jìn)擋將駛?cè)?1層樓內(nèi)，升降機(jī)駕駛員張治娟不見電動(dòng)平板車前行，聽到“滴、滴、滴”的電動(dòng)平板車倒車提示音，伴隨著“嘭”的一聲，回頭觀察，升降機(jī)進(jìn)貨門被撞開，鄭喜強(qiáng)連同電動(dòng)平板車及陶粒磚從升降機(jī)吊籠墜落。墜落的電動(dòng)平板車砸到升降機(jī)一層圍欄門上梁，然后落入升降機(jī)地坑內(nèi)。鄭喜強(qiáng)及陶粒磚落在圍欄外的地面。

鑫譽(yù)勞務(wù)公司力工趙鳳貴在一樓升降機(jī)入口處，準(zhǔn)備乘坐升降機(jī)上7樓作業(yè)。鑫譽(yù)勞務(wù)公司力工李洪磊和鄧興文在升降機(jī)入口附近作業(yè)，上述3人被樓上墜落的陶粒磚砸中。

（二）救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打“120”請(qǐng)求送醫(yī)救治，10分鐘后，醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場，確認(rèn)鄭喜強(qiáng)、趙鳳貴死亡，李洪磊、鄧興文受傷，被送往哈醫(yī)大二院治療。經(jīng)哈爾濱市公安局南崗分局技術(shù)大隊(duì)鑒定，意見為：鄭喜強(qiáng)符合高墜導(dǎo)致大出血死亡，趙鳳貴符合生前頭部重度開放性顱腦損傷死亡。經(jīng)診斷，李洪磊顱內(nèi)出血，身體多處骨折。鄧興文右足跖骨、楔狀骨骨折。

四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成鄭喜強(qiáng)、趙鳳貴2人死亡，李洪磊、鄧興文2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失270萬元。

死者鄭喜強(qiáng)，男，58歲，哈爾濱鑫譽(yù)建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司工人，身份證號(hào)：232131196312133112，黑龍江省延壽縣人；

死者趙鳳貴，男，64歲，哈爾濱鑫譽(yù)建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司工人，身份證號(hào)：232126195709103370，黑龍江省巴彥縣人；

傷者李洪磊，男， 24歲，哈爾濱鑫譽(yù)建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司工人，身份證號(hào)：230182199706175878，哈爾濱市雙城區(qū)人；

傷者鄧興文，男，55歲，哈爾濱鑫譽(yù)建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司工人，身份證號(hào)232325196601260218，黑龍江省蘭西縣人。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1.鑫譽(yù)勞務(wù)公司運(yùn)料力工鄭喜強(qiáng)違反升降機(jī)使用規(guī)范和安全技術(shù)交底的規(guī)定，不掌握電動(dòng)平板車的操作技能，在吊籠內(nèi)駕駛電動(dòng)平板車，且誤將倒車檔當(dāng)作前進(jìn)檔，導(dǎo)致電瓶車啟動(dòng)向后行駛，撞擊其本人并沖破吊籠進(jìn)貨門，一同墜落地面引發(fā)事故。

2.鑫譽(yù)勞務(wù)公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王云富違反升降機(jī)使用規(guī)范和施工組織設(shè)計(jì)的規(guī)定，擅自組織工人將原有的升降機(jī)安全棚拆除，沒有按照監(jiān)理意見恢復(fù)，繼續(xù)違規(guī)冒險(xiǎn)使用升降機(jī)，導(dǎo)致砸死1人、砸傷2人。

3.黑龍江省二建建筑工程有限責(zé)任公司安全員李達(dá)工作失職，未向項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告安全生產(chǎn)重大事項(xiàng)，擅自將監(jiān)理公司下達(dá)給項(xiàng)目部的關(guān)于立即恢復(fù)升降機(jī)防護(hù)棚的工作指令轉(zhuǎn)交給鑫譽(yù)勞務(wù)公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未落實(shí)監(jiān)理公司下達(dá)的恢復(fù)升降機(jī)安全棚的整改指令，致使重大事故隱患整改責(zé)任不落實(shí)，導(dǎo)致陶粒磚在墜落過程中砸中在升降機(jī)入口附近的力工趙鳳貴、李洪磊、鄧興文。

4.黑龍江省二建建筑工程有限責(zé)任公司哈爾濱醫(yī)科大學(xué)新建學(xué)生公寓項(xiàng)目部的主要領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，不能正確履行崗位工作職責(zé)，不掌握施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止和糾正違章指揮、違章作業(yè)的行為。

5.黑龍江省二建建筑工程有限責(zé)任公司對(duì)農(nóng)民工培訓(xùn)不到位，安全教育流于形式，針對(duì)性不強(qiáng)，工人不掌握崗位技能和安全常識(shí)，導(dǎo)致錯(cuò)誤操作引發(fā)事故。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是因違章操作、安全管理缺失等原因引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）對(duì)有關(guān)責(zé)任人員責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.鄭喜強(qiáng)，系鑫譽(yù)勞務(wù)公司工人，負(fù)責(zé)使用平板電動(dòng)車運(yùn)送物料。違反升降機(jī)使用規(guī)范和安全技術(shù)交底的規(guī)定，在吊籠內(nèi)駕駛電動(dòng)平板車，且誤將倒車檔當(dāng)作前進(jìn)檔，對(duì)此起事故負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

2.王云富，系鑫譽(yù)勞務(wù)公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)勞務(wù)作業(yè)隊(duì)伍全面管理工作。對(duì)本公司作業(yè)人員鄭喜強(qiáng)的安全管理不到位。且為施工作業(yè)方便，未經(jīng)建設(shè)單位、監(jiān)理單位同意，擅自組織人員拆除升降機(jī)安全棚，導(dǎo)致力工趙鳳貴被砸死，李洪磊、鄧興文被砸傷。以上行為違反了《建筑施工升降機(jī)安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規(guī)程》第“5.2.6”條以及《施工組織設(shè)計(jì)》中關(guān)于設(shè)置升降機(jī)安全棚的規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)有重要責(zé)任。其行為涉嫌犯罪，建議移交公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責(zé)任。

3.李達(dá)，系黑龍江省二建建筑工程有限責(zé)任公司項(xiàng)目部安全員，負(fù)責(zé)教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底、安全內(nèi)業(yè)管理等工作。在升降機(jī)安全棚被拆除后，監(jiān)理單位就此下達(dá)了恢復(fù)安全棚的整改指令，并經(jīng)李達(dá)簽收。但李達(dá)工作嚴(yán)重失職，未向項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，未落實(shí)監(jiān)理指令，致使隱患未及時(shí)排除，對(duì)此起事故負(fù)有重要責(zé)任。其行為涉嫌犯罪，建議移交公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究其刑事責(zé)任。

4.于連波，系黑龍江省二建建筑工程有限責(zé)任公司項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目部全面工作。忽視項(xiàng)目施工安全管理工作，未履職盡責(zé)，不掌握現(xiàn)場施工動(dòng)態(tài)，未及時(shí)組織開展安全檢查工作，未及時(shí)排查并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)此起事故負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)、第三十八條第一款規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予壹萬元罰款的行政處罰。

5.謝勇，系黑龍江省二建建筑工程有限責(zé)任公司安全部長，負(fù)責(zé)省二建及所屬項(xiàng)目的安全管理。對(duì)項(xiàng)目部的安全狀況掌握的不全面，在發(fā)現(xiàn)防護(hù)棚拆除的問題后，沒有及時(shí)跟蹤整改，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不及時(shí)、不全面，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)此起事故負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)、第三十八條第一款規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予壹萬元罰款的行政處罰。

6.王毓平，系黑龍江省二建建筑工程有限責(zé)任公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)二建公司的生產(chǎn)和安全工作，作為項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)的第一負(fù)責(zé)人，對(duì)安全生產(chǎn)工作底數(shù)不清，隱患排查治理不到位，沒有加強(qiáng)安全員的管理教育，安全員未能履行職責(zé)，重生產(chǎn)輕安全，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)此起事故負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)、第三十八條第一款（同上）規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予壹萬元罰款的行政處罰。

5.包麗麗，系黑龍江省二建建筑工程有限責(zé)任公司董事長，負(fù)責(zé)公司全面工作。忽視項(xiàng)目班子管理，項(xiàng)目經(jīng)理工作分工重外聯(lián)輕現(xiàn)場。副經(jīng)理及安全部長未履行安全生產(chǎn)監(jiān)督職責(zé)。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第一項(xiàng)、第五項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)規(guī)定，處以上一年年收入百分之三十罰款，該人2020年收入為132,300.00元，建議對(duì)其處三萬玖仟陸佰玖拾元罰款處罰。

（二）對(duì)責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.黑龍江省二建建筑工程有限責(zé)任公司，對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，項(xiàng)目部組織混亂，項(xiàng)目經(jīng)理實(shí)際工作重點(diǎn)與崗位職責(zé)嚴(yán)重錯(cuò)位。對(duì)勞務(wù)分包單位管理不到位，存在以包代管問題。層級(jí)之間信息傳達(dá)不暢，安全員工作嚴(yán)重失職，未能將監(jiān)理整改指令傳達(dá)到項(xiàng)目管理層。隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)消除升降機(jī)缺少安全棚等事故隱患。項(xiàng)目部重表面工作、輕細(xì)節(jié)管理，對(duì)勞務(wù)人員安全培訓(xùn)教育走過場、裝樣子，未起到實(shí)際效果，致使作業(yè)人員不掌握基本的崗位技能和安全注意事項(xiàng)。黑龍江省二建建筑工程有限責(zé)任公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。以上行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)，建議給予伍拾萬元罰款的行政處罰。

2.中臻弘業(yè)工程管理咨詢有限公司，作為該工程監(jiān)理單位，在施工過程中未履行監(jiān)理職責(zé)，雖然發(fā)現(xiàn)了防護(hù)棚拆除后下達(dá)了監(jiān)理通知書，但未及時(shí)跟蹤施工單位整改或者要求停止施工，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條：“發(fā)現(xiàn)安全事故隱患未及時(shí)要求施工單位整改或者暫時(shí)停止施工，情節(jié)嚴(yán)重的，降低資質(zhì)等級(jí)直至吊銷資質(zhì)證書；造成重大安全事故，構(gòu)成犯罪的，對(duì)照直接責(zé)任人員，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任?！苯ㄗh移交住建部門追究企業(yè)和責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任。

七、對(duì)行業(yè)監(jiān)管部門及有關(guān)人員的處理建議

南崗區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，作為建筑工程項(xiàng)目行業(yè)監(jiān)管部門，在收到施工企業(yè)復(fù)工申請(qǐng)后，沒有到現(xiàn)場進(jìn)行巡查檢查，導(dǎo)致監(jiān)管責(zé)任缺失。沒有壓實(shí)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工過程中存在的問題隱患，對(duì)此起事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，將此線索移交市紀(jì)委監(jiān)委，建議追究南崗區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。

八、事故防范和整改措施建議

（一）黑龍江省二建建筑工程有限責(zé)任公司，要全面加強(qiáng)勞務(wù)分包單位管理，強(qiáng)化項(xiàng)目管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和能力提升，確保員工業(yè)務(wù)能力與崗位需求匹配。加強(qiáng)現(xiàn)場安全檢查巡查，定期維護(hù)保養(yǎng)施工機(jī)具和配套安全防護(hù)設(shè)施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（二）中臻弘業(yè)工程管理咨詢有限公司，要根據(jù)工作實(shí)際，及時(shí)組織召開參建單位碰頭會(huì)議，全面做好業(yè)務(wù)溝通，保證各方及時(shí)掌握施工現(xiàn)場動(dòng)態(tài)，避免各自為政，盲目施工。

（三）哈爾濱鑫譽(yù)建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司，要開展全面整頓工作，自上而下進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，針對(duì)崗位特點(diǎn)，強(qiáng)化專門業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)。

（四）南崗區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作為建筑工程行業(yè)監(jiān)管部門，要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，排查生產(chǎn)過程中存在的安全隱患，迅速整改到位。