2022年7月31日18時許，浙江天臺抽水蓄能電站進(jìn)場公路榧溪大橋14a-0#樁基人工挖孔樁施工過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

縣應(yīng)急管理局根據(jù)天政函〔2021〕104號的規(guī)定，牽頭組織縣公安局、縣交通運(yùn)輸局、縣總工會、縣人社局、坦頭鎮(zhèn)等單位有關(guān)人員組成事故調(diào)查組，對事故經(jīng)過、事故原因以及事故責(zé)任進(jìn)行了調(diào)查和分析，形成以下事故調(diào)查報告。

一、事故單位基本情況

工程概況：天臺抽水蓄能電站進(jìn)場公路總長5.32km，公路等級為二級，路基寬10m，路面凈寬8.5m，共劃分為榧溪大橋、龍王堂大橋及部分路基、進(jìn)場公路剩余段3個標(biāo)段施工，其中榧溪大橋和龍王堂大橋及部分路基由四川中泓鑫宇建筑工程有限公司施工，剩余部分由中國水利水電第五工程局有限公司施工。榧溪大橋全長557.0m，橋面凈寬9.0m。上部結(jié)構(gòu)采用預(yù)應(yīng)力砼（后張）簡支T梁，橋面連續(xù)，下部結(jié)構(gòu)橋臺采用柱式臺；共有橋墩20個（編號0～19號），其中1～5、16～18號采用柱式墩，其余采用實(shí)體墩，墩臺均采用樁基礎(chǔ)，樁基 數(shù)量共60根，樁徑包括φ1.5、φ1.6、φ1.8、φ2.2四類, 其中13號樁設(shè)計(jì)樁長最長，為41.7m, 14號樁為34.6m，其余樁長在10.5～23.2m之間。

建設(shè)單位：浙江天臺抽水蓄能有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：913310**********14；公司類型：其他有限責(zé)任公司；法定代表人：顧功開；營業(yè)期限：2021-09-29至長期；經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：水力發(fā)電(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn))。一般項(xiàng)目：游覽景區(qū)管理(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動)。單位地址：浙江省臺州市天臺縣福溪街道天臺山東路8號。

總包單位：四川中泓鑫宇建筑工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：915133*********79；類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：羅春雨；營業(yè)期限：2018年09月19日至長期；公司經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：建設(shè)工程施工；施工專業(yè)作業(yè)，房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營；建筑工程勘察（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）；一般項(xiàng)目：地質(zhì)災(zāi)害治理服務(wù)；廣告制作；廣告設(shè)計(jì)、代理；土地整治服務(wù)；工程管理服務(wù)；水污染治理；建筑材料銷售；金屬材料銷售；日用品銷售（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。單位地址：中國（四川）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)天府區(qū)華陽街道天府大道南段2039號11棟1層101號。

勞務(wù)分包單位：成都弘圣康建筑工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：915101**********4Y；類型：有限責(zé)任制公司；法人代表：程慶春；營業(yè)期限：2017年03月26日至長期；經(jīng)營范圍：建筑安裝工程、市政工程、管道工程、水利水電工程、室內(nèi)外裝飾裝修工程、園林綠化工程、弱電工程、模板腳手架工程、公路工程、建筑工程、消防工程設(shè)計(jì)及施工（憑資質(zhì)證書經(jīng)營）；建筑勞務(wù)分包（憑資質(zhì)證書經(jīng)營）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

2021年9月15日與四川中泓鑫宇建筑工程有限公司簽訂了《浙江天臺抽水蓄能電站進(jìn)場公路榧溪大橋施工合同協(xié)議書》。施工合同明確工程承包范圍為標(biāo)段K16+386.5至K16+943.5 （即榧溪大橋），計(jì)劃工期12個月。

監(jiān)理單位：臺州天宏工程管理有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：913310**********0R；類型：有限責(zé)任公司；法人代表：徐金強(qiáng)；營業(yè)期限：2000年04月17日至長期；經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：工程管理服務(wù)；水利相關(guān)咨詢服務(wù)；廣告制作；日用百貨銷售；勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；小微型客車租賃經(jīng)營服務(wù)（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。許可項(xiàng)目：公路工程監(jiān)理；水利工程監(jiān)理；建設(shè)工程監(jiān)理；工程造價咨詢業(yè)務(wù)；建設(shè)工程質(zhì)量檢測；水利工程質(zhì)量檢測；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；建設(shè)工程勘察（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn)）。

2021年8月15日與四川中泓鑫宇建筑工程有限公司、天臺縣交通集團(tuán)有限公司、天臺縣交通運(yùn)輸局四方共同簽訂了《浙江天臺抽水蓄能電站進(jìn)場公路工程施工監(jiān)理合同協(xié)議書》，明確監(jiān)理服務(wù)范圍為進(jìn)場公路，全長5.32公里，包含榧溪大橋，服務(wù)期限39個月。

二、事故發(fā)生及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

7月31日下午，章賜泉、章烈成、覃義明、覃興財(cái)4人繼續(xù)14#橋墩樁基施工，章賜泉、章烈成負(fù)責(zé)14a-0#樁基施工，章烈成在孔內(nèi)作業(yè)，章賜泉地面配合；覃義明、覃興財(cái)負(fù)責(zé)14b-1#樁基施工。18時左右，章烈成在完成當(dāng)班作業(yè)后，乘坐出渣桶（載有石渣）由電動葫蘆提升出樁孔，提升至孔口處時，卷揚(yáng)機(jī)連接軸突發(fā)斷裂，制動系統(tǒng)失效，章烈成隨出渣桶墜落，墜落過程中防墜器鋼絲繩斷裂, 章烈成墜落孔底。

事發(fā)經(jīng)過示意圖

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員撥打120急救電話。章賜泉和覃義明利用鄰近孔樁電動葫蘆牽引鋼絲繩及出渣桶下井施救。18時20分左右，章烈成被營救出井。隨即工地車輛將章烈成送往天臺縣人民醫(yī)院，途中轉(zhuǎn)乘120救護(hù)車送至天臺縣人民醫(yī)院搶救。20時30分，天臺縣人民醫(yī)院宣布章烈成搶救無效死亡。

（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失149萬元。死者：章烈成，男，422721********2951，戶籍地址：湖北省宜昌市夷陵區(qū)********。

三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

章烈成，成都弘圣康建筑工程有限公司員工，未按照《高空作業(yè)人員安全操作規(guī)程》之規(guī)定，違規(guī)乘坐出渣桶（載有石渣）上下孔樁，經(jīng)電動葫蘆牽引出渣桶至孔口處時，卷揚(yáng)機(jī)連接軸突發(fā)斷裂，制動系統(tǒng)失效，章烈成隨出渣桶墜落，墜落過程中防墜器鋼絲繩斷裂，章烈成墜落孔底，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、成都弘圣康建筑工程有限公司，未按要求有效落實(shí)專項(xiàng)施工方案，設(shè)備設(shè)施檢查和維護(hù)保養(yǎng)工作不到位，作業(yè)班組安全交底不到位。

2、四川中泓鑫宇建筑工程有限公司，對勞務(wù)分包單位安全工作監(jiān)管不夠到位，在發(fā)現(xiàn)勞務(wù)分包公司員工違規(guī)行為后僅做出相應(yīng)處理，未進(jìn)行跟蹤督促。

3、臺州天宏工程管理有限公司，未督促落實(shí)專項(xiàng)施工方案要求，發(fā)現(xiàn)安全事故隱患未及時要求施工單位整改或者暫時停止施工。

4、浙江天臺抽水蓄能有限公司，對監(jiān)理單位和施工單位履職履責(zé)監(jiān)管不到位，未對施工現(xiàn)場安全工作落實(shí)情況進(jìn)行檢查；未對安全例會提出的隱患問題跟蹤整改。

5、張永林，成都弘圣康建筑工程有限公司進(jìn)場公路勞務(wù)分包項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，履行安全管理職責(zé)不力，對發(fā)現(xiàn)“施工人員未按要求使用安全爬梯，乘坐渣桶上下井”問題后，未采取有效措施督促消除事故隱患。

6、丁鵬飛，四川中泓鑫宇建筑工程有限公司進(jìn)場公路項(xiàng)目經(jīng)理，對勞務(wù)分包單位安全工作監(jiān)管責(zé)任履職不夠到位，對檢查發(fā)現(xiàn)的事故隱患，未引起足夠重視，未進(jìn)行專項(xiàng)整治。

7、湯景軍，臺州天宏工程管理有限公司總監(jiān)，進(jìn)場公路項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人，在履行監(jiān)理過程中,未及時發(fā)現(xiàn)并糾正作業(yè)人員乘坐渣桶上下樁孔的違規(guī)作業(yè)行為；未督促施工單位開展設(shè)備入場檢驗(yàn)和日常維修、維護(hù)保養(yǎng)等問題。

（三）事故性質(zhì)

綜上所述，這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對有關(guān)責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

1、章烈成，未按照《高空作業(yè)人員安全操作規(guī)程》之規(guī)定，違規(guī)乘坐出渣桶（載有石渣）上下孔樁，經(jīng)電動葫蘆牽引出渣桶至孔口處時，卷揚(yáng)機(jī)連接軸突發(fā)斷裂，制動系統(tǒng)失效，章烈成隨出渣桶墜落，墜落過程中防墜器鋼絲繩斷裂，章烈成墜落孔底，導(dǎo)致其死亡，是事故的主要責(zé)任者。對本次事故負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其已死亡，免予追究責(zé)任。

2、成都弘圣康建筑工程有限公司，未按要求有效落實(shí)專項(xiàng)施工方案，設(shè)備設(shè)施檢查和維護(hù)保養(yǎng)工作不到位，作業(yè)班組安全交底不到位。對本次事故負(fù)有管理責(zé)任，建議縣應(yīng)急管理局依法依規(guī)給予相應(yīng)行政處罰。

3、臺州天宏工程管理有限公司，未督促落實(shí)專項(xiàng)施工方案要求，發(fā)現(xiàn)安全事故隱患未及時要求施工單位整改或者暫時停止施工，對本次事故負(fù)有監(jiān)理責(zé)任，建議縣交通運(yùn)輸局依法依規(guī)給予相應(yīng)處理。

4、浙江天臺抽水蓄能有限公司相關(guān)安全管理部門，對監(jiān)理單位和施工單位履職履責(zé)監(jiān)管不到位，未對安全例會提出的隱患問題跟蹤整改，對本次事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議浙江天臺抽水蓄能有限公司按照公司規(guī)定對負(fù)有安全管理職責(zé)的部門相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報縣應(yīng)急管理局備案。

5、張永林，成都弘圣康建筑工程有限公司進(jìn)場公路勞務(wù)分包項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，履行安全管理職責(zé)不力，對發(fā)現(xiàn)“施工人員未按要求使用安全爬梯，乘坐渣桶上下井”問題后，未采取有效措施督促消除事故隱患。對本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議縣應(yīng)急管理局依法依規(guī)給予相應(yīng)行政處罰。

6、丁鵬飛，四川中泓鑫宇建筑工程有限公司進(jìn)場公路項(xiàng)目經(jīng)理，對勞務(wù)分包單位安全工作監(jiān)管責(zé)任履職不夠到位，對檢查發(fā)現(xiàn)的事故隱患，未引起重視，未進(jìn)行專項(xiàng)整治。對本次事故負(fù)有責(zé)任，建議四川中泓鑫宇建筑工程有限公司按照公司規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報縣應(yīng)急管理局備案。

7、湯景軍，臺州天宏工程管理有限公司總監(jiān)，進(jìn)場公路項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場監(jiān)理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止個人違章行為；對施工單位施工機(jī)械設(shè)備管理監(jiān)管不到位，對本次事故負(fù)有責(zé)任，建議臺州天宏工程管理有限公司按照公司規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報縣應(yīng)急管理局備案。

五、事故防范和整改措施建議

（一）成都弘圣康建筑工程有限公司要切實(shí)做好人工挖孔樁安全管理工作，認(rèn)真總結(jié)本次事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，全面細(xì)致分析后續(xù)人工挖孔樁施工作業(yè)風(fēng)險，制定并落實(shí)風(fēng)險防控措施：

1、規(guī)范開展安全技術(shù)交底，講授安全操作規(guī)程、安全注意事項(xiàng)和應(yīng)急處置措施。

2、加強(qiáng)安全檢查，施工過程中，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，嚴(yán)禁違章作業(yè)。

3、強(qiáng)化設(shè)備設(shè)施日常檢查和維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)備運(yùn)行可靠。

（二）四川中泓鑫宇建筑工程有限公司總結(jié)本次事故教訓(xùn)，開展事故警示教育專題培訓(xùn)會，提高全員安全意識和技能，建立健全項(xiàng)目部安全生產(chǎn)責(zé)任制度：

1、加強(qiáng)對勞務(wù)分包單位的安全監(jiān)管力度，督促各部門及其人員履行安全生產(chǎn)職責(zé)。

2、根據(jù)本次事故，結(jié)合現(xiàn)場實(shí)際和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求重新修訂孔樁專項(xiàng)施工方案。

3、孔樁施工前，督促監(jiān)理單位組織危大工程聯(lián)合驗(yàn)收，核查安全生產(chǎn)條件滿足情況，驗(yàn)收通過后方可進(jìn)行施工。

（三）浙江天臺抽水蓄能有限公司、臺州天宏工程管理有限公司要認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)，“舉一反三”，開展內(nèi)外部警示教育：

1、組織各參建單位要深刻汲取教訓(xùn)，強(qiáng)化安全管理。開展事故警示教育專題培訓(xùn)，加強(qiáng)高處墜落事故風(fēng)險識別和防范應(yīng)對措施，對安全帶、安全繩、防墜器等個人防護(hù)用品的使用、檢查要點(diǎn)進(jìn)行教育培訓(xùn)。

2、組織參建單位在全工地開展全面排查整治工作，核查安全生產(chǎn)條件是否滿足要求，人員、設(shè)備等要素是否符合規(guī)定，專項(xiàng)施工方案和安全技術(shù)措施是否落實(shí)到位，重點(diǎn)檢查個人安全防護(hù)用品佩戴、使用情況。

3、督促各參建單位深入開展安全生產(chǎn)管理工作，加大對員工習(xí)慣性違章作業(yè)、安全員安全檢查走過場的監(jiān)管力度。

（四）縣級相關(guān)部門要加強(qiáng)監(jiān)督檢查,尤其要加強(qiáng)對工程建設(shè)工地高處作業(yè)的檢查，督促企業(yè)完善相關(guān)安全防護(hù)措施，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生。

浙江天臺抽水蓄能電站進(jìn)場公路

“7.31”高處墜落事故調(diào)查組

2022年11月21日