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天臺(tái)縣下陳岙石材礦“11.27”二氧化碳爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2016年11月27日天臺(tái)縣坦頭鎮(zhèn)下陳岙石材礦發(fā)生一起二氧化碳爆炸傷害事故,造成1人重傷,直接經(jīng)濟(jì)損失50000元。

天臺(tái)縣應(yīng)急管理局受天臺(tái)縣人民政府委托于2020年11月5日牽頭組織,縣應(yīng)急局、縣公安局、縣人社局、縣自然資源和規(guī)劃局、縣總工會(huì)、縣監(jiān)察委、坦頭鎮(zhèn)人民政府等單位相關(guān)人員并邀請(qǐng)檢察院相關(guān)人員,組成事故調(diào)查組對(duì)事故經(jīng)過(guò)、事故原因以及事故責(zé)任進(jìn)行了調(diào)查和分析,形成以下事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故發(fā)生單位概況

下陳岙石材礦是一家普通合伙企業(yè),出資額90萬(wàn)元。執(zhí)行事務(wù)合伙人:林武。合伙人為林武、張敏杰、周志兵。采礦許可證號(hào):3310230810001,有效期:玖年(2008年4月至2017年4月)。安全生產(chǎn)許可證:(浙)FM安許證字[2016]JKS009,有效期2016年7月11日至2019年7月10日。開(kāi)采礦種: 4.31萬(wàn)立方米/年建筑用石料(凝灰?guī)r)。開(kāi)采方式:露天開(kāi)采、中深孔爆破。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

張慶龍從坦頭鎮(zhèn)下陳岙石材礦承包開(kāi)采亂石。2016年下半年,張慶龍將鉆孔承包給陳億倫施工,由陳億倫自帶鉆機(jī)及小工張?jiān)讫?。王浩?jīng)陳億倫介紹到張慶龍?zhí)庍M(jìn)行爆破作業(yè),雙方未簽訂書(shū)面合同,但口頭約定由王浩提供爆破設(shè)備,報(bào)酬按每根管500元計(jì)算。2016年11月27日,王浩和其朋友王猛到下陳岙石材礦試爆破,王浩將二氧化碳爆破設(shè)備放進(jìn)陳億倫事先打好的孔里,因人手不夠,王浩要求陳億倫幫忙,陳億倫幫助王浩將洞孔周?chē)耐粱靥畹蕉蠢锏臅r(shí)候,二氧化碳?xì)夤薨l(fā)生爆炸,造成陳億倫、張?jiān)讫埗耸軅?。張?jiān)讫埍凰屯炫_(tái)縣人民醫(yī)院就診后痊愈。陳億倫受傷后,被立即送往臺(tái)州醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院等地治療,診斷為雙眼爆炸傷、右眼上瞼斷裂右眼球黏連、左眼角膜絲狀物、左眼角膜斑等,住院治療30天,此后多次門(mén)診復(fù)診治療。陳億倫傷情經(jīng)浙江漢博司法鑒定中心鑒定,構(gòu)成四級(jí)殘疾;同時(shí)確定陳億倫損傷后的誤工期限、護(hù)理期限為自受傷之日(2016年11月27日)起至評(píng)殘前一日(2018年5月8日)止,營(yíng)養(yǎng)期限為180日;陳億倫護(hù)理依賴程度經(jīng)浙江光華司法鑒定中心鑒定,屬三級(jí)護(hù)理依賴。傷殘?jiān)u級(jí)后,天臺(tái)縣有關(guān)部門(mén)未收到陳億倫的傷殘報(bào)告。

事發(fā)后,陳億倫經(jīng)天臺(tái)縣人民法院分別以(2018)浙1023民初5476號(hào)民事調(diào)解書(shū)與(2018)浙1023民初5476號(hào)民事判決書(shū)形式同侵權(quán)責(zé)任人張慶龍與王浩通過(guò)民事賠償訴訟解決此案。

三、事故造成的人員傷亡情況

此次事故共造成二人受傷(其中陳億倫重傷)

傷者:陳億倫,男,48歲,漢族,重慶市大渡口區(qū)建勝鎮(zhèn)民勝村6號(hào)附41號(hào),身份證號(hào):510228********65877。

傷者:張?jiān)讫?,男?4歲,漢族,湖南省桃源縣理公港鎮(zhèn)八斗丘下灣組,身份證號(hào)碼:432426********4478。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

因此次事故發(fā)生至今跨越時(shí)間較長(zhǎng),事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查、查閱事故有關(guān)資料調(diào)查分析:

(一)直接原因。王浩在未取得施工資質(zhì)的情況下承包爆破作業(yè)工程,在實(shí)施二氧化碳爆破過(guò)程中,未確保作業(yè)環(huán)境安全,違規(guī)指揮未經(jīng)安全培訓(xùn);不具備爆破作業(yè)上崗資格的陳億倫、張?jiān)讫垙氖碌V山爆破作業(yè),并發(fā)生事故,是事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因。

天臺(tái)縣下陳岙石材礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未與項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)者簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)。未認(rèn)真開(kāi)展日常的安全生產(chǎn)檢查和隱患排查。對(duì)項(xiàng)目承包人張慶龍違法施工行為沒(méi)有盡到阻止監(jiān)督管理義務(wù)是造成本次事故的重要原因之一。

張慶龍作為下陳岙石材礦采亂石工程的承包人,未對(duì)陳億倫等人進(jìn)行崗前安全培訓(xùn)并考核。同時(shí)將爆破作業(yè)發(fā)包給沒(méi)有施工資質(zhì)的王浩施工,是造成本次事故的重要原因之一。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

(一)天臺(tái)縣下陳岙石材礦,未履行安全管理監(jiān)督之職責(zé),對(duì)項(xiàng)目承包人未進(jìn)行安全教育警示和有效資質(zhì)的審視之義務(wù),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理監(jiān)督責(zé)任。建議相關(guān)部門(mén)按照法律、法規(guī)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

(二)天臺(tái)縣下陳岙石材礦承包人張慶龍,將爆破作業(yè)發(fā)包給沒(méi)有資質(zhì)的承包人,致使事故發(fā)生,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議相關(guān)部門(mén)按照法律、法規(guī)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

(三)爆破作業(yè)承包人王浩,未取得施工資質(zhì),并違規(guī)指揮,是事故發(fā)生的直接原因,對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。建議相關(guān)部門(mén)按照法律、法規(guī)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

(四)陳億倫、張?jiān)讫垼唇?jīng)安全培訓(xùn)合格并取得相應(yīng)上崗資格,在施工時(shí)未采取必要的防護(hù)措施,違規(guī)參與爆破作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議相關(guān)部門(mén)按照法律、法規(guī)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

六、事故防范和整改措施

強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任,規(guī)范礦山項(xiàng)目安全管理。礦山經(jīng)營(yíng)單位是安全生產(chǎn)的責(zé)任主體,必須按照國(guó)家、省、市有關(guān)礦山安全管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格落實(shí)單位安全責(zé)任制、管理制度和操作規(guī)程,加強(qiáng)安全管理。

嚴(yán)格礦山作業(yè)承包管理。不得將礦山開(kāi)采承包給沒(méi)有開(kāi)采資質(zhì)的單位及個(gè)人。礦山負(fù)責(zé)人、安全員必須要持證上崗,特種作業(yè)人員需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格,并依法登記備案后方可上崗作業(yè),一般礦山開(kāi)采人員需經(jīng)崗前培訓(xùn)合格后方可上崗作業(yè)。

強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任,明確礦山項(xiàng)目安全職責(zé)。礦山企業(yè)所在地人民政府加強(qiáng)對(duì)礦山作業(yè)場(chǎng)所的安全管理和安全檢查,全面落實(shí)安全屬地管理責(zé)任。


天臺(tái)縣下陳岙石材礦“11.27”

二氧化碳爆炸事故調(diào)查組

2020年12月17日