2023年2月27日，在弋江區(qū)城南污水處理廠內(nèi)蕪湖海環(huán)綠源環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司污泥干化車間，一名操作工在2#高壓脫水機(jī)作業(yè)中不慎掉入污泥鋪料框籃，受到機(jī)械設(shè)備擠壓，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失135萬元。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、查閱資料、詢問人員和綜合分析，查明了事故經(jīng)過，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)此次事故暴露出的問題，提出了防范措施建議。事故項(xiàng)目為污泥處置項(xiàng)目，項(xiàng)目位置見圖一，屬于蕪湖市政污水處理配套服務(wù)項(xiàng)目;該項(xiàng)目由蕪湖海環(huán)綠源環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱“綠源環(huán)?！?建設(shè)和運(yùn)營。(二)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況1.污泥處置單位—綠源環(huán)保，成立時(shí)間為2022年02月17日，法定代表人為方某，注冊(cè)資本為1500萬元人民幣，經(jīng)營范圍包含：一般項(xiàng)目：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣;固體廢物治理。綠源環(huán)保項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全管理負(fù)責(zé)人王某，代管綠源環(huán)保，負(fù)責(zé)公司日常生產(chǎn)經(jīng)營工作。綠源環(huán)保安全生產(chǎn)環(huán)保處處處長(zhǎng)朱某，負(fù)責(zé)安全、生產(chǎn)和環(huán)保方面工作。2.勞務(wù)外包單位—蕪湖縣新聲船舶鋼結(jié)構(gòu)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“新聲船舶”)，成立時(shí)間為2014年05月05日。法定代表人為茆某，注冊(cè)資本為200萬元人民幣，經(jīng)營范圍為：一般項(xiàng)目：船舶改裝;鋼壓延加工;金屬表面處理及熱處理加工;金屬切割及焊接設(shè)備銷售;金屬制品修理;金屬結(jié)構(gòu)制造;金屬結(jié)構(gòu)銷售;有色金屬壓延加工;電鍍加工;淬火加工;噴涂加工;電泳加工;金屬切削加工服務(wù);真空鍍膜加工;機(jī)械零件、零部件加工;普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù);人力資源服務(wù)(不含職業(yè)中介活動(dòng)、勞務(wù)派遣服務(wù));勞務(wù)服務(wù)(不含勞務(wù)派遣);生產(chǎn)線管理服務(wù)(除許可業(yè)務(wù)外，可自主依法經(jīng)營法律法規(guī)非禁止或限制的項(xiàng)目)許可項(xiàng)目：船舶修理;建筑勞務(wù)分包。2022年12月30日，綠源環(huán)保與新聲船舶簽訂《勞務(wù)外包合同》。合同約定，新聲船舶承攬污泥壓濾生產(chǎn)作業(yè)、廠區(qū)設(shè)施設(shè)備維保維修及臨時(shí)作業(yè)等廠區(qū)勞務(wù)工作;新聲船舶必須對(duì)勞務(wù)人員進(jìn)行安全教育。同時(shí)，綠源環(huán)保與新聲船舶還簽訂了《勞務(wù)外包安全管理協(xié)議書》，協(xié)議明確，綠源環(huán)保利用班前交接班會(huì)議、班組安全會(huì)等形式定期對(duì)新聲船舶從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程等培訓(xùn)，掌握該工作崗位的安全操作技能，有權(quán)糾正新聲船舶的違章作業(yè);新聲船舶必須每年對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行不少于24小時(shí)相關(guān)崗位安全培訓(xùn)，并將培訓(xùn)材料交綠源環(huán)保備案，對(duì)所屬區(qū)域內(nèi)的各類隱患每日進(jìn)行檢查。涉事設(shè)備名稱為高壓脫水機(jī)，型號(hào)為QW80-100，該設(shè)備主要用于污泥擠壓干化。事故車間共設(shè)置三臺(tái)該設(shè)備(圖二)，出廠編號(hào)分別為QW22100018(1#高壓脫水機(jī))、QW22100019(2#高壓脫水機(jī))、QW22100020(3#高壓脫水機(jī))，設(shè)備主要由鋪料、初壓、重壓、出料四個(gè)工序組成，此次事故發(fā)生在2#高壓脫水機(jī)鋪料工序，鋪料工序設(shè)施主要由鋪料機(jī)、框籃、濾布組成(圖三)。
圖二事故車間示意圖2023年2月8日，3#高壓脫水機(jī)開始帶料試生產(chǎn);2月13日涉事的2#高壓脫水機(jī)開始帶料調(diào)試，2月18日，2#高壓脫水機(jī)開始帶料試生產(chǎn)。每臺(tái)高壓脫水機(jī)每班次分別配備2名勞務(wù)人員生產(chǎn)作業(yè)。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及善后處理情況
據(jù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻顯示，2023年2月27日17時(shí)30分，綠源環(huán)保當(dāng)班員工王某某(中控室操作工)、方某(新調(diào)入員工)及新聲船舶6名勞務(wù)人員(1#高壓脫水機(jī)操作工陶某和章某、2#高壓脫水機(jī)操作工茆某和邱某、3#高壓脫水機(jī)操作工宋某和王某)進(jìn)崗開始中班作業(yè)。18時(shí)37分30秒茆某進(jìn)入處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)的圓形平臺(tái)(以下簡(jiǎn)稱“平臺(tái)”)，自東向西跨越鋪料工位框籃實(shí)施操作;18時(shí)37分37秒，茆某自西向東再次跨越鋪料工位框籃實(shí)施操作;18時(shí)37分40秒，茆某從仍處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)的平臺(tái)返回2#高壓脫水機(jī)設(shè)備操作臺(tái)，方某起身離開;19時(shí)06分，2#高壓脫水機(jī)處于平臺(tái)停轉(zhuǎn)、等待壓濾的過程，邱某離開工位去洗手間，茆某一人留置平臺(tái)操作生產(chǎn);19時(shí)09分，茆某左手持工具進(jìn)入平臺(tái)，先跨越東側(cè)出料工位框籃對(duì)設(shè)備狀況進(jìn)行檢查，后再次跨越東側(cè)出料工位框籃，檢查北側(cè)鋪料情況并整理濾布;然后由東向西跨越鋪料工位框籃(長(zhǎng)、寬均1m，深1.2m)，跨越過程中茆某左腳踏空;19時(shí)09分33秒，茆某摔入鋪料工位框籃，雙手平趴在鋪料工位框籃西側(cè)邊緣上，稍停后茆某在框籃內(nèi)轉(zhuǎn)身，面向鋪面料機(jī)正前方，用右手整理濾布時(shí)觸發(fā)鋪料工序激光距離傳感器;19時(shí)09分41秒，鋪料機(jī)啟動(dòng)推進(jìn)(激光距離傳感器感應(yīng)程序動(dòng)作)，將茆某正面撞擊抵至框籃南側(cè)架體上;19時(shí)09分44秒，陶某接到中控室王某某對(duì)講機(jī)通知，起身前往2#高壓脫水機(jī)操作臺(tái)查看情況;19時(shí)09分45秒，鋪料機(jī)開始復(fù)位，茆某雙手垂落，手中工具掉落，身體倚靠框籃南側(cè)架體呈直立狀態(tài);19時(shí)09分51秒，鋪料機(jī)再次推進(jìn)撞擊;19時(shí)09分54秒，陶某趕到2#高壓脫水機(jī)設(shè)備操作臺(tái)，按下急停按鈕，鋪料機(jī)立即停止推進(jìn)，停止時(shí)鋪料機(jī)前端抵住茆某頸部。1.現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援19時(shí)10分04秒，方某從中控室到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，在查看茆某被撞擊情況后，方某嘗試通過2#高壓脫水機(jī)操作臺(tái)程序操作鋪料機(jī)復(fù)位，未成功;19時(shí)10分24秒，王某某從中控室到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，在查看茆某情況后，王某某嘗試通過2#高壓脫水機(jī)操作臺(tái)程序操作鋪料機(jī)復(fù)位，未成功;方某立即撥打120急救電話;后會(huì)同王某某及現(xiàn)場(chǎng)其他工作人員嘗試用撬棍、千斤頂扳動(dòng)鋪料機(jī)均未成功;19時(shí)31分，高校園區(qū)派出所、120急救陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。公安民警攜帶救援繩索，在對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘察后，發(fā)現(xiàn)無法移開鋪料機(jī);19時(shí)32分，方某撥打119消防救援電話;19時(shí)36分，消防救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng);19時(shí)38分，消防救援人員用剪刀裁開了鋪料機(jī)前端濾布，對(duì)鋪料機(jī)結(jié)構(gòu)進(jìn)行了檢查，與現(xiàn)場(chǎng)工作人員商討救援方案;19時(shí)41分，新聲船舶現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人鄭某到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，試圖拆除液壓桿移開鋪料機(jī)，未成功;19時(shí)52分，設(shè)備廠家技術(shù)人員抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，通過2#高壓脫水機(jī)操作臺(tái)程序操作鋪料機(jī)啟動(dòng)復(fù)位成功;消防救援人員進(jìn)入平臺(tái)，將茆某托舉出框籃;20時(shí)04分，茆某由120救護(hù)車送至蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行搶救;20時(shí)23分，茆某經(jīng)搶救無效死亡。2023年2月27日19時(shí)32分，區(qū)應(yīng)急管理局接到報(bào)告;19時(shí)42分，區(qū)應(yīng)急管理局工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同消防、公安實(shí)施救援;20時(shí)19分，區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)區(qū)應(yīng)急管理局、消防救援大隊(duì)、生態(tài)環(huán)境分局、區(qū)住交局、屬地街道負(fù)責(zé)同志到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，成立事故現(xiàn)場(chǎng)工作組，妥善處理事故善后事宜和維穩(wěn)工作，并于20時(shí)49分將事故情況上報(bào)市應(yīng)急管理局。事故造成1人死亡，茆某，男，漢族，新聲船舶員工;直接經(jīng)濟(jì)損失135萬元。高校園區(qū)派出所及屬地街道成立事故善后協(xié)調(diào)組，協(xié)助事故責(zé)任方與死者家屬協(xié)商善后事宜。3月2日，死者家屬與事故責(zé)任方已簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》，善后工作處理完結(jié)，無社會(huì)輿情反應(yīng)。三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察及事后調(diào)查情況
事發(fā)當(dāng)日，區(qū)應(yīng)急局組織相關(guān)單位人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)做初步勘察和監(jiān)控視頻導(dǎo)出。茆某頸部被2#高壓脫水機(jī)鋪料機(jī)前端抵在鋪料工位框籃南側(cè)架體間，處于無意識(shí)狀態(tài)。框籃周邊無血跡。2#高壓脫水機(jī)設(shè)備操作臺(tái)顯示屏顯示故障狀態(tài)。1.現(xiàn)場(chǎng)模擬測(cè)試情況2023年2月28日上午，事故調(diào)查組組織專家同綠源環(huán)保、設(shè)備廠家技術(shù)人員對(duì)事故設(shè)備進(jìn)行設(shè)備操作模擬測(cè)試。經(jīng)測(cè)試，高壓脫水機(jī)急停功能僅可設(shè)備操作臺(tái)控制，中控室無控制權(quán)限，設(shè)備框籃托盤頂升和閉合、鋪料機(jī)空載和滿載功能正常，排除因設(shè)備運(yùn)行異常而導(dǎo)致事故。2.污泥壓濾設(shè)備操作工人安全教育培訓(xùn)情況經(jīng)查，新聲船舶未組織員工安全教育培訓(xùn);綠源環(huán)保對(duì)勞務(wù)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，以交接班班前會(huì)代替安全培訓(xùn)教育，未對(duì)茆某等其他勞務(wù)人員進(jìn)行有效的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)和考核，即安排上崗作業(yè)。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)認(rèn)定
操作工茆某，安全意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)，失足跌落框籃，設(shè)備激光距離傳感器因茆某在框籃內(nèi)移動(dòng)而觸發(fā)信號(hào)，致使設(shè)備推進(jìn)機(jī)構(gòu)氣缸由閉合狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)轫斏隣顟B(tài)，茆某未采取緊急避險(xiǎn)措施導(dǎo)致頸部被鋪料機(jī)推進(jìn)機(jī)構(gòu)頂升至框籃南側(cè)架體，繼而擠壓頸部，直接導(dǎo)致了事故發(fā)生。綠源環(huán)保，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對(duì)從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位;未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；對(duì)勞務(wù)分包單位的安全生產(chǎn)工作未進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期進(jìn)行安全檢查;對(duì)落實(shí)本單位重大風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的安全管理措施不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管流于形式，未有效制止違規(guī)作業(yè)行為;將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件及相應(yīng)資質(zhì)的單位。新聲船舶，未開展員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。經(jīng)公安機(jī)關(guān)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問后分析，排除他殺、自殺等情況。經(jīng)事故調(diào)查組綜合分析，認(rèn)定弋江澛港蕪湖海環(huán)綠源環(huán)保科技有限責(zé)任公司“2·27”機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
