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杜邦布法羅工廠易燃蒸汽爆炸事故

01

事故簡介

2010年11月9日,杜邦紐約州布法羅耶基斯化學工廠發(fā)生爆炸。承包商和作業(yè)班長在裝有易燃氟乙烯儲罐的頂部焊接作業(yè)時,發(fā)生爆炸。

焊工因鈍力外傷當場死亡,而作業(yè)班長則是一級燒傷和輕傷。爆炸把儲罐的大部分頂蓋炸開。

美國化工安全委員會(CSB)認定未被檢測到的情況下,與儲罐相連通的工藝罐中易燃氟乙烯(VF)蒸汽流入到儲罐中,并被引燃爆炸。

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02

事故經(jīng)過



10月21日,停工,準備更換儲罐1和2隔熱材料,抽離儲罐漿料。


10月22日,儲罐上鎖,進入清洗。


10月29號,完成移除,發(fā)現(xiàn)攪拌器支座發(fā)生腐蝕損壞。


11月1日停工期間,進行儲罐2的研磨和焊接維修,儲罐1缺乏零件推遲。

杜邦認為重新開工后對儲罐1進行用火作業(yè)很安全。


11月3號,發(fā)現(xiàn)閃蒸罐的U型集液管有“魚嘴” 裂紋。

杜邦認為破損集液管不具有危害,不修復裂縫可以正常工作。


11月6日,重新啟動Tedlar工藝,重新連接儲罐2和3的管道,拆除閥門鎖。


11月7日,5個出入儲罐1的閥門和攪拌電機都被已鎖定。

3個儲罐之間的氣相空間的頂部管道和溢流管線未隔離。


11月8日,Tedlar單元中的一個壓縮機出現(xiàn)故障,有含量超過兩倍的VF蒸汽的PVF漿料進入到閃蒸罐。

杜邦員工對壓縮機的損壞進行影響分析。

易燃VF氣體通過溢流管線從儲罐2和3流入儲罐1中。


11月9日,杜邦技術人員對儲罐1的頂部作業(yè)區(qū)域進行了氣體檢測,未發(fā)現(xiàn)易燃氣體。

未對儲罐1內(nèi)部進行氣體檢測。

9點開始在儲罐1頂部進行打磨和焊接維修作業(yè)。

儲罐內(nèi)的易燃VF氣體濃度已達危險程度。

11點在維修攪拌機支撐梁時,焊接火花可能通過攪拌軸附件小孔進入罐內(nèi),或易燃氣體向上飄向火花。

VF點燃,引發(fā)劇烈爆炸


03

公司簡介

杜邦布法羅工廠:

杜邦公司1802年成立,在大約90個國家開展業(yè)務,雇員超過6萬人。自1921年以來,杜邦公司在紐約州布法羅市雇員超過600人,生產(chǎn)用于光伏板的Tedla(泰德拉)聚合物和制造臺面Corian(可麗耐)。

莫倫貝-貝茨(承包商):

成立于1910年,在紐約州布法羅市經(jīng)營著大型鋼鐵制造工廠,提供管道系統(tǒng)設計、制造、現(xiàn)場施工和維修服務。雇用超過75名專業(yè)人員和熟練的建筑貿(mào)易人員。在事故發(fā)生時,莫倫貝-貝茨承包商已經(jīng)在杜邦工廠工作2個月,事故焊工和作業(yè)班長有多年的管道系統(tǒng)和儲罐焊接經(jīng)驗。


04

氟乙烯特性

VF是一種無色、高度易燃的氣體,在自然環(huán)境條件下具有一種類似醚的氣味。VF蒸汽比空氣重,在低氣壓區(qū)會積聚。VF被歸類為一種合理預期的人類致癌物。美國國家職業(yè)安全與健康研究所建議將時間加權平均濃度為1 ppm作為暴露限值,針對工人的空氣污染物濃度極限為5 ppm。

圖片

▲氟乙烯(VF)聚合粒料


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工藝說明

圖片圖片


06

PVF漿料罐區(qū)

圖片

漿料儲罐進料和排出管道配備了隔離閥。漿料儲罐靠近罐頂有溢流管線。如果有儲罐運作,其他儲罐維修,溢流管線上必須安裝盲板隔離。漿料罐3罐頂?shù)目椎篮烷W蒸罐的排氣管道上安裝可燃氣體監(jiān)測裝置,遇到泄漏會觸發(fā)Tedlar控制室的泄漏警報



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直接原因——燃料源

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直接原因——點火源

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間接原因——作業(yè)/停工程序

■用火作業(yè)操作程序

現(xiàn)場工程師和員工都沒有對該區(qū)域、工藝或潛在危險狀態(tài)的進行了解。

■用火作業(yè)許可

1、許可證上“可燃物是否在工作35英尺內(nèi)” 此項內(nèi)容并未完成確認。

2、安全防范部分 “鎖定、標簽、檢查、思考”的條款,未進行檢查, 承包商監(jiān)管人表示上鎖已完成。

3、安全措施落實中,監(jiān)管人未回答“是否存在化學物質(zhì)?化學物質(zhì)有哪些? 是否有易燃/可燃物?”

4、現(xiàn)場工程師和服務部門負責人對Tedlar工藝不了解,對作業(yè)許可簽字確認。

■停工程序

漿料罐1的停工卡不包括需對溢出管線進行安裝盲板,儲罐1被認為完全被“鎖住”了,但儲罐的溢出管線是打開的。


03

理原因

?風險識別不到位

○杜邦過程危險分析(PHA)做出了錯誤的假設,即在Tedlar工藝過程中,漿料罐中的VF達不到可燃濃度。

○杜邦錯誤地認為破損的集液管沒有增加將VF蒸汽轉移到儲罐2的風險,并重新啟動了該單元,同時未對損壞的壓縮機進行影響分析,大量易燃VF蒸汽直接從閃蒸罐中流入儲罐2中。

?動火作業(yè)許可程序存在缺陷

即使作業(yè)需要在罐頂直接進行焊接,杜邦的動火作業(yè)許可中并未要求對儲罐1內(nèi)的氣體環(huán)境進行可燃氣體檢測。

?未遵守操作規(guī)程

在對儲罐1進行動火作業(yè)許可之前,杜邦并沒有正確地隔離和上鎖儲罐1,依然與2號和3號儲罐相連。從而導致易燃VF蒸汽通過溢出管線直接從儲罐2進入儲罐1中,并聚集到高于爆炸下限的濃度。

?人員能力不足

簽署動火作業(yè)許可證的人對Tedlar工藝過程的操作和危害并不了解。



圖片

01

CSB類似用火作業(yè)事故




案例一

2006年6月,在密西西比州羅利的一座帕特里克羅利油田,一個焊槍點燃了可燃的碳氫化合物氣體,造成3名承包商死亡,1人重傷。承包商一直在兩個油罐之間安裝管道。與杜邦事件一樣,所有的儲罐都是通過管道連接起來的,而相互連接的儲罐含有可燃氣,最終點燃。





案例二

2008年7月,在威斯康星州托馬霍克的美國纖維板制造工廠發(fā)生爆炸,造成3名工人死亡,另1名工人嚴重受傷。作業(yè)人員在常壓儲罐上焊接金屬。公司的動火作業(yè)程序并未要求在直接焊接到相連的管道之前對儲罐內(nèi)的氣體環(huán)境進行取樣。該儲罐含有循環(huán)水和纖維廢料,該公司認為不存在造成火災或爆炸的危險。CSB的結論是,細菌很可能在容器內(nèi)產(chǎn)生高度易燃的氫氣。來自焊接或加熱金屬的火花點燃了氫氣。





案例三

2009年2月,在俄勒岡州博德曼的康尼格拉食品公司,一名焊接承包商在維修一個凈水器罐底部的大裂縫時被炸死。用來洗土豆的水已經(jīng)從裂縫中漏出,并在水槽下面的難以進入的空間里匯集。對液體樣品的檢測表明,細菌分解有機物可能產(chǎn)生的可燃氣體在罐體支撐裙座內(nèi)積聚。當承包商開始焊接水箱底部時,氣體就燃燒起來了。

?作業(yè)風險識別不到位,未對作業(yè)區(qū)域的氣體環(huán)境進行有效全面的檢測


02

事故反思及建議

在動火作業(yè)前對其動火作業(yè)許可體系進行審查,確保風險識別及安全措施落實到位,并要求合適的人員對作業(yè)許可進行簽發(fā)。

在開始動火作業(yè)前,所有儲罐及類似容器的連接部位都應該被完全隔離,從而確保所有可能的已知可燃物來源始終無法進入到容器中。

無論容器的大小,任何之前存有可燃物的容器內(nèi)的氣體環(huán)境都應該在動火作業(yè)許可前進行檢測,并且在作業(yè)過程中必須持續(xù)進行氣體監(jiān)測。