1.1.1主要生產(chǎn)裝置

公司原有始建于2010年的5000噸/年MBS樹脂生產(chǎn)裝置和3000噸/年ACR樹脂生產(chǎn)裝置各一套，兩套裝置的主要生產(chǎn)設(shè)備位于同一座鋼框架結(jié)構(gòu)廠房內(nèi)。除了該生產(chǎn)廠房，公司廠區(qū)還布置有倉庫、微型消防站、空壓制氮站、制冷機(jī)房、卸車區(qū)、原料罐區(qū)、庫棚、變配電室、控制室、辦公樓、RTO焚燒爐等建構(gòu)筑物和設(shè)備設(shè)施。

1.1.2技術(shù)改造項目情況

由于原有的MBS生產(chǎn)裝置前段聚合等工序在工藝、設(shè)備方面存在問題和欠缺，裝置生產(chǎn)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到5000噸/年。公司2020年開始對MBS生產(chǎn)裝置進(jìn)行技術(shù)改造，項目名稱為：“生產(chǎn)車間優(yōu)化提升改造項目”，主要目的是提高聚合工序的生產(chǎn)能力和產(chǎn)品品質(zhì)，后段干燥等工序不變。改造項目新建MBS生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施仍位于原有生產(chǎn)廠房內(nèi)，利用原有廠房西部空間。項目分兩期建設(shè)，一期項目于2020年11月建成，組織了安全設(shè)施竣工驗收；二期項目自2021年7月開始試生產(chǎn)，事故發(fā)生時，該二期項目仍處于試生產(chǎn)階段。

1.1.3新建MBS生產(chǎn)裝置主要工藝情況

MBS樹脂主要生產(chǎn)工藝：丁二烯與苯乙烯聚合生成丁苯膠乳，膠乳再經(jīng)擴(kuò)徑、接枝、絮凝、干燥生成MBS樹脂。

其中聚合工序的主要設(shè)備是種子制備釜（位號：R1001A），參與聚合的主要原料是丁二烯和苯乙烯，輔料有軟水、乳化劑、交聯(lián)劑、引發(fā)劑等。R1001A的反應(yīng)溫度為60℃，反應(yīng)壓力0.7MPa，反應(yīng)時間約10小時。按照原設(shè)計流程，反應(yīng)后的膠乳應(yīng)進(jìn)入脫氣釜（位號：R1002A）進(jìn)行脫氣操作。但是，事故發(fā)生時的脫氣操作沒有使用R1002A，而是利用種子制備釜自身的氣液分離器（位號：V1030B）和冷凝器（位號：E1030B）來完成。

1.1.4事故設(shè)備情況

2021年6月下旬，為簡化種子制備釜R1001A反應(yīng)后的脫氣流程，在未經(jīng)正規(guī)設(shè)計的情況下，鼎鼎公司在裝置上增加了氣液分離器V1030B和冷凝器E1030B。在氣相管路上，R1001A與V1030B之間有手動閥“A閥”，V1030B和E1030B之間有手動閥“B閥”，E1030B和真空系統(tǒng)之間有手動閥“C閥”和“D閥”。如此，在R1001A釜中反應(yīng)后的膠乳不用去脫氣釜R1002A，可以直接在R1001A釜中進(jìn)行脫氣操作。

鼎鼎公司是抱著“試一試”的心態(tài)增加V1030B和E1030B這兩臺設(shè)備，如果運行效果不好，隨時準(zhǔn)備拆除。因此鼎鼎公司沒有將這一簡化的脫氣流程編入操作規(guī)程，沒有組織員工進(jìn)行針對性的工藝流程培訓(xùn)，只是對個別操作班組長進(jìn)行了口頭講解。

氣液分離器V1030B規(guī)格：φ1200×2000mm，筒體材質(zhì)：S304，設(shè)計壓力：-0.1MPa，設(shè)計溫度：115℃。V1030B側(cè)面上部和下部裝有2個玻璃視鏡，用于觀察液位，2個視鏡管口直徑均為150mm，用法蘭固定。在事故中，V1030B上部視鏡受壓破碎是發(fā)生丁二烯泄漏的主要原因。

1.2廠區(qū)西北角門衛(wèi)室及周邊情況

廠區(qū)西北角出入口有一鐵柵欄門，門內(nèi)東側(cè)有一門衛(wèi)室，該門衛(wèi)室為磚混結(jié)構(gòu)，長4.0米、寬2.9米、高3.3米。門衛(wèi)室東、西、北側(cè)均為實體墻，南側(cè)墻體設(shè)窗戶和門，門衛(wèi)室內(nèi)設(shè)有應(yīng)急器材柜、蒸汽計量控制儀、開關(guān)箱等。其中，開關(guān)箱安裝在距離地面約1.3米處的北墻上，開關(guān)箱內(nèi)有一臺燈具照明斷路器、一臺蒸汽計量控制儀斷路器、一臺插座斷路器和一套室外照明時控開關(guān)裝置，該時控開關(guān)裝置由一臺KG316T微電腦時控開關(guān)和一臺CJX21210交流接觸器組成。以上電氣設(shè)備均為非防爆型，根據(jù)鼎鼎公司生產(chǎn)裝置的爆炸危險區(qū)域劃分圖，該門衛(wèi)室未處于爆炸危險區(qū)域內(nèi)。

門衛(wèi)室屋頂設(shè)有2盞室外照明燈，一盞朝南，一盞朝東，均為金屬鹵化物投光燈，其中東向的投光燈由門衛(wèi)室內(nèi)的時控開關(guān)裝置控制。事故發(fā)生當(dāng)天，廠區(qū)各處的室外照明燈設(shè)定為：早晨5時30分左右關(guān)燈，下午17時30分左右開燈。

廠區(qū)北面為柵欄圍墻，上部為鐵柵欄，底部為高0.6米的實體墻。

1.3新建MBS生產(chǎn)裝置涉及的危險化學(xué)品及其物化特性

新建MBS生產(chǎn)裝置涉及的危險化學(xué)品主要為1,3-丁二烯、苯乙烯、丙烯腈、甲基丙烯酸甲酯等。

1,3-丁二烯（簡稱：丁二烯）：極易燃，與空氣混合能形成爆炸性混合物，相對蒸氣密度（空氣=1）1.87，閃點-76℃，沸點-4.4℃，爆炸下限1.1%，爆炸上限16.3%；具有麻醉和刺激作用，LD50:5480mg/kg（大鼠經(jīng)口）。

苯乙烯：易燃，蒸氣與空氣混合能形成爆炸性混合物，易自聚，相對蒸氣密度（空氣=1）3.6，閃點31℃，沸點146℃，爆炸下限0.9%，爆炸上限6.8%；對眼和上呼吸道黏膜具有刺激作用，高濃度有麻醉作用，LD50:1000mg/kg（大鼠經(jīng)口）。

丙烯腈：高度易燃，蒸氣與空氣混合能形成爆炸性混合物，易自聚，相對蒸氣密度（空氣=1）1.83，閃點-1℃，沸點77.3℃，爆炸下限3.0%，爆炸上限17.0%；對呼吸中樞有直接麻醉作用，LD50:78mg/kg（大鼠經(jīng)口）。

甲基丙烯酸甲酯：高度易燃，蒸氣與空氣混合能形成爆炸性混合物，易自聚，相對蒸氣密度（空氣=1）3.45，閃點10℃，沸點100.5℃，爆炸下限2.1%，爆炸上限12.5%；具有麻醉作用，有刺激性，LD50:7872mg/kg（大鼠經(jīng)口）。

鼎鼎公司只設(shè)一個生產(chǎn)車間，車間下設(shè)反應(yīng)、干燥、混料、分析、維修等班組，其中3個反應(yīng)班組負(fù)責(zé)聚合、擴(kuò)徑、接枝、絮凝等工序的操作，代彬、劉義、殷淄博分別是反應(yīng)一、二、三班的班長。

種子制備釜R1001A在2021年10月23日前，并沒有作為丁苯聚合釜使用過，只是在10月份和V1030B和E1030B一起作為脫氣設(shè)備，試驗過脫氣操作。

2021年10月23日夜班，劉義班組在種子制備釜R1001A開始進(jìn)行第一批投料操作。

10月24日夜班是代彬班組。10月25日5時左右，第一批投料反應(yīng)完畢，代彬班組開始使用V1030B和E1030B進(jìn)行脫氣操作，打開了脫氣系統(tǒng)的“A、B、C、D”4個手動閥及其他有關(guān)閥門。脫氣共需要進(jìn)行4個小時，10月25日8時，代彬班組下班，脫氣操作尚未完成。

10月25日白班是劉義班組。9時16分，脫氣完成，種子制備釜R1001A開始放料。10時50分左右，劉義班組關(guān)閉了“B、C、D”等閥門，但是沒有關(guān)閉“A閥”。

10月25日下午，劉義班組開始在種子制備釜R1001A進(jìn)行第二批投料操作，先后投入20噸軟水、0.77噸苯乙烯、13噸丁二烯以及其他輔助反應(yīng)原料。

10月25日20時，殷淄博班組接班，22時04分第二批料開始升溫。10月26日1時左右，R1001A內(nèi)物料開始反應(yīng)。由于“A閥”在反應(yīng)期間一直處于開的狀態(tài)，因此常壓設(shè)備V1030B也同樣承受著0.7MPa左右的反應(yīng)壓力。

10月26日4時41分47秒，V1030B上部視鏡發(fā)生破裂，種子制備釜中的物料（以未反應(yīng)完的丁二烯為主）從該視鏡破口處向外噴出。5時10分，已經(jīng)撤離的殷淄博和車間技術(shù)員白賢盼佩戴防毒面具返回生產(chǎn)廠房，打開了種子制備釜R1001A和附聚釜（位號：R1003A）之間卸料管線連接閥門，通過控制室遠(yuǎn)程操作將R1001A中剩余物料倒入R1003A。

泄漏出廠房的大量丁二烯氣體根據(jù)風(fēng)向逐漸向廠區(qū)北部擴(kuò)散，先后經(jīng)過原料罐區(qū)、卸車區(qū)，越過廠區(qū)北面柵欄圍墻，積聚在圍墻外洼地處。

10月26日5時30分左右，廠區(qū)室外照明燈根據(jù)時控開關(guān)設(shè)定依次關(guān)閉。5時31分47秒，廠區(qū)西北角門衛(wèi)室首先發(fā)生爆炸，在極短的時間內(nèi)，北墻外西北及北側(cè)洼地處積聚的爆炸性混合氣體相繼發(fā)生爆炸，爆炸沖擊波引發(fā)廠區(qū)南部生產(chǎn)廠房發(fā)生最大一次爆炸。

3.1直接原因

3.1.1丁二烯泄漏原因

種子制備釜R1001A設(shè)計壓力：1.1MPa,設(shè)計溫度：150℃；氣液分離器V1030B設(shè)計壓力：-0.1MPa，設(shè)計溫度：115℃。R1001A在進(jìn)行第二批投料、反應(yīng)操作前，R1001A與V1030B之間的氣相手動閥“A閥”沒有關(guān)閉，因此在R1001A反應(yīng)期間，兩臺設(shè)備氣相管線連通，V1030B同樣承受0.7MPa左右的反應(yīng)壓力。V1030B長時間超壓導(dǎo)致設(shè)備視鏡破裂，大量未反應(yīng)的丁二烯從視鏡破口氣化、漏出。

3.1.2點火源

泄漏出的丁二烯向廠區(qū)北部擴(kuò)散后，生產(chǎn)廠房、廠區(qū)西北角門衛(wèi)室和北圍墻外側(cè)洼地等地方均存在丁二烯與空氣的爆炸性混合氣體。當(dāng)門衛(wèi)室屋頂東向照明燈按照時控開關(guān)設(shè)定斷電關(guān)閉時，交流接觸器觸點產(chǎn)生的電火花首先引爆了門衛(wèi)室內(nèi)爆炸性混合氣體，繼而引起廠區(qū)各處發(fā)生連續(xù)爆炸。

3.2間接原因

3.2.1鼎鼎公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。在未經(jīng)正規(guī)設(shè)計和安全論證的情況下，擅自在試生產(chǎn)裝置上增加設(shè)備、改變流程，為事故的發(fā)生埋下隱患。

3.2.2鼎鼎公司變更管理制度形同虛設(shè)。增加設(shè)備、改變流程后，鼎鼎公司沒有將變更后的工藝編入操作規(guī)程，沒有對員工進(jìn)行針對性的教育培訓(xùn)，致使操作人員在無規(guī)程指導(dǎo)的情況下盲目操作，操作失誤的幾率大大增加。

3.2.3高青經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。對鼎鼎公司在工藝操作管理、員工教育培訓(xùn)等方面存在的問題隱患監(jiān)督檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)鼎鼎公司擅自增加設(shè)備、改變流程的違規(guī)行為。

3.2.4高青縣應(yīng)急局在監(jiān)督指導(dǎo)鼎鼎公司全面壓緊壓實安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面存在疏漏，督促鼎鼎公司排查消除違規(guī)行為和風(fēng)險隱患方面不到位。

3.3事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

為吸取事故教訓(xùn)，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產(chǎn)工作，防止類似事故發(fā)生，提出如下整改措施和建議：

4.1各級政府、各有關(guān)部門和各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化紅線意識和底線思維，嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，深入開展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作，全面排查事故隱患，堅決打擊安全生產(chǎn)領(lǐng)域各類違規(guī)建設(shè)、違章操作等行為，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

4.2各類危險化學(xué)品從業(yè)單位要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全包括工藝設(shè)備安全管理制度、變更管理制度在內(nèi)的各項安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范對危險化學(xué)品企業(yè)的各項規(guī)定和要求，嚴(yán)格執(zhí)行本單位制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)工藝操作管理和建設(shè)項目“三同時”管理，切實做好員工的各項工藝操作和安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作，杜絕各類違章指揮和違章操作行為，消除各類事故隱患。

4.3各級應(yīng)急管理部門要根據(jù)監(jiān)管職責(zé)，切實加強(qiáng)危險化學(xué)品企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，利用督導(dǎo)檢查、行政執(zhí)法等有效手段督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任、嚴(yán)格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，扎實開展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作，落實各項安全防范措施，嚴(yán)防各類事故的發(fā)生。