2020年5月19日，陜西某電廠在1號機組啟動過程中，相繼發(fā)生A、B凝泵入口濾網(wǎng)被易溶紙堵塞的異常情況，影響機組正常啟動。在對異常情況進(jìn)行處理的過程中，陜西某公司和某某項目部從工作聯(lián)系、部署、組織到現(xiàn)場作業(yè)，多個環(huán)節(jié)上發(fā)生集中性違章現(xiàn)象，工作至5月20日03:20，造成一名工作人員受傷。

事故發(fā)生后，某某項目部內(nèi)部按規(guī)定進(jìn)行了報告和應(yīng)急處置，并及時報告其上級公司某某熱電廠安全監(jiān)督部門和廠領(lǐng)導(dǎo)。5月21日即開始了獨立事故調(diào)查，并對相關(guān)責(zé)任人做出了處理決定。但始終未向陜西某公司和陜西公司報告事故。

6月8日，陜西公司安全環(huán)保監(jiān)督部從某某熱電廠安全簡報得知事故后，立即對事故情況進(jìn)行了了解；并在當(dāng)日公司系統(tǒng)周視頻會上對事故情況進(jìn)行了通報。鑒于事故涉及兩個單位，6月15日，安全環(huán)保監(jiān)督部決定按照“既要查事故原因，也要查領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任”的要求，對“5.20”事故由公司進(jìn)行了提級調(diào)查，形成該報告。(由于調(diào)規(guī)中并無“次要責(zé)任”的責(zé)任類別，故在查閱相關(guān)案例，并與集團(tuán)公司安監(jiān)處溝通后，決定對調(diào)規(guī)中的直接責(zé)任者和管理責(zé)任者，統(tǒng)一按照獎懲辦法中“次要責(zé)任人”的適用條款，提出處理建議。特此說明。)

一、事故經(jīng)過：

（一）事故前工況

2020年5月19日20：04，陜西某公司1號鍋爐點火，1號機組C 修后開機，2號機組正常運行。

2020年5月19日22：10，1號機1A凝泵斷水，設(shè)備部汽機專業(yè)高管曹某某和某某項目部汽機主管楊某某就地檢查認(rèn)為1A凝泵入口濾網(wǎng)堵塞。

22：13，某某項目部楊某某通知某某項目部汽機一班班長張某安排人員進(jìn)行1A凝泵入口濾網(wǎng)清掃工作。張某隨即安排汽機二班技術(shù)員劉某某（C修中，汽機兩個班組采取合班管理）開工作票，準(zhǔn)備“六規(guī)”講解。

22：32，1A凝結(jié)水泵入口濾網(wǎng)差壓10KPa且繼續(xù)上升，當(dāng)值值長張建立向設(shè)備部前夜值班副主任王興林、汽機專業(yè)高管曹某某下達(dá)“1A凝泵”搶修令。曹某某即通知楊某某“1A凝泵措施做好后即開工”，設(shè)備部汽機高管賴某某也要求某某項目部汽機一班班長張某立即開工，“邊工作邊開票”。隨即張某帶領(lǐng)某某項目部汽機檢修人員李某某、張某某、靳某開始進(jìn)行1A凝泵入口濾網(wǎng)清掃工作。

處理過程中，因1B凝泵入口濾網(wǎng)也發(fā)生堵塞，于23：50停運，隨即1號爐熄火，機組啟動中斷。

5月20日1：30，1A凝泵入口濾網(wǎng)清理工作完成，張某某、靳某離開工作現(xiàn)場，張某、楊某某、李某某繼續(xù)準(zhǔn)備進(jìn)行1B凝泵入口濾網(wǎng)清理工作。

5月20日2點左右，程某、趙某、王某（傷者）三人接受張某安排，加入連續(xù)進(jìn)行的1B凝泵濾網(wǎng)清理工作。

此時，濾網(wǎng)清理工作，仍未開票。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

由于陜西某公司自建廠以來，1號機凝泵濾網(wǎng)處檢修平臺一直未鋪設(shè)格柵板，造成濾網(wǎng)清洗時，凝泵濾網(wǎng)無法在就地安放，必須起吊至0米平臺處理。此次清洗濾網(wǎng)過程中，起吊用手拉葫蘆的掛點選擇為濾網(wǎng)上方6.9米平臺處，因此必須將凝泵濾網(wǎng)上方0米處的格柵板移除，才能使吊索下穿至濾網(wǎng)處進(jìn)行作業(yè)。

凝泵濾網(wǎng)上方0米處的格柵板共有5塊。實際作業(yè)中，由于先期清洗1A濾網(wǎng)時，已將1A濾網(wǎng)上方兩塊格柵板移除，1A濾網(wǎng)清洗結(jié)束后，考慮到濾網(wǎng)可能還會堵塞，故未及時將1A濾網(wǎng)上方兩塊格柵板回裝。繼續(xù)清洗1B濾網(wǎng)時，又將1B濾網(wǎng)上方兩塊格柵板移除，造成1A、1B濾網(wǎng)上方中間剩余的最后一塊格柵板兩邊失去依靠。

3點20左右，1B凝泵濾網(wǎng)清洗進(jìn)行到將濾網(wǎng)蓋水平移動過程中，由于垂直倒鏈斜向受力，與剩余的最后一塊格柵板相欺，將格柵板擠壓翻起，使格柵板脫離兩端頭支撐后向下墜落，碰到站在1A凝泵濾網(wǎng)蓋上的李某某胳膊后，又砸到王某背部，致王某受傷（后查明左側(cè)第7根、第8根肋骨骨折）。李某某后退跌落到凝汽器坑底部地面（落差1.8米），幸未受傷。

3點26分，承運承檢部汽機主管楊某某打電話匯報承運承檢部值班副主任杜某某，杜某某立即趕到現(xiàn)場查看情況，同時打電話匯報承運承檢部主任王某，王某立即安排車輛將王某送到市人員醫(yī)院進(jìn)行檢查就醫(yī)，CT檢查結(jié)果顯示王某左側(cè)第7、第8肋骨骨折。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1.現(xiàn)場不安全狀態(tài)。作業(yè)前未對現(xiàn)場存在的風(fēng)險進(jìn)行認(rèn)真辨識，0米處格柵板未完全移除，作業(yè)場所上部、起重機具移動通道上遺留不穩(wěn)定的格柵板一塊，未采取任何安全措施，在吊索偏斜的情況下被擠壓失穩(wěn)，形成高處落物。

2.人的不安全行為。違規(guī)采取兩組倒鏈歪拉斜吊的作業(yè)方式，且作業(yè)人員操作倒鏈時，疏于觀察，使吊索強力擠壓格柵板，造成格柵板從基座上脫落下墜。

（二）間接原因

作業(yè)組織混亂，作業(yè)組人員不固定，分工不明確，無作業(yè)方案，未進(jìn)行作業(yè)前“六規(guī)”講解，未辦理工作票許可手續(xù)，現(xiàn)場無人監(jiān)護(hù)，夜間特殊時段作業(yè)值班負(fù)責(zé)人未按規(guī)定到場監(jiān)護(hù)指導(dǎo)。

作業(yè)場地檢修設(shè)施長期不完善，檢修平臺未按設(shè)計鋪設(shè)格柵板，未設(shè)計檢修用可平行移動的起吊設(shè)備，歪拉斜吊成為常態(tài)。

值班干部現(xiàn)場檢查中履職不到位，對現(xiàn)場違章現(xiàn)象熟視無睹，未及時進(jìn)行糾正。

三、調(diào)查確認(rèn)的違章事實

本次事故暴露出陜西某公司和某某項目部存在嚴(yán)重的違章現(xiàn)象。

（一）檢修計劃管理不符合“六規(guī)”規(guī)定

在鍋爐檢修中一旦更換相當(dāng)數(shù)量管材，且在更換中使用了易溶紙，則機組啟動中必將發(fā)生凝泵濾網(wǎng)堵塞，不及時處理就將影響機組啟動，這在陜西某公司和某某項目部管理干部中，是普遍的共識。事實上，陜西某公司曾進(jìn)行過多次機組啟動中被迫清洗凝泵濾網(wǎng)的現(xiàn)場作業(yè)。本次陜西某公司1號機組C檢，鍋爐受熱面焊接900道焊口，啟動中將會發(fā)生凝泵濾網(wǎng)堵塞事件，毫無突發(fā)性和緊急性可言，是完全可以提前預(yù)知和充分準(zhǔn)備的。

公司《生產(chǎn)作業(yè)流程“六規(guī)”管理規(guī)范》第十一條規(guī)定“基層企業(yè)要全力推進(jìn)計劃性工作，對能預(yù)測的工作、可以隔天處理的缺陷應(yīng)納入計劃工作，便于提前準(zhǔn)備“六規(guī)”講解內(nèi)容。主講人應(yīng)提前熟悉講解材料，講解中按照提示內(nèi)容講解”，第七條規(guī)定：“第一步:預(yù)安排。班（組）長要根據(jù)檢修計劃，提前對每項任務(wù)的主講人進(jìn)行預(yù)安排，并落實備品備件，準(zhǔn)備工器具、技術(shù)方案、作業(yè)指導(dǎo)書等”。

陜西某公司1號機C修于5月15日已報完工，距離5月19日機組啟動足有5天的間隔，但陜西某公司和某某項目部卻未能按照“六規(guī)”相關(guān)制度要求提前對已完全預(yù)知的凝泵濾網(wǎng)清洗工作進(jìn)行提前準(zhǔn)備。既未提前明確工作組人員，也未提前準(zhǔn)備“六規(guī)”講解材料，做好“六規(guī)”準(zhǔn)備，雙方管理干部也均未就準(zhǔn)備情況進(jìn)行督促和檢查。即便是5月19日當(dāng)日，17:01發(fā)電部下達(dá)機組啟動命令票至值長通知消缺，仍有5個多小時的時間間隔，某某項目部仍未積極進(jìn)行“六規(guī)”準(zhǔn)備，陜西某也未及時下發(fā)工單，啟動工作票流程，提前辦理工作票。人為將完全可以計劃性完成的工作變成了緊急處置工作，嚴(yán)重違反公司《生產(chǎn)作業(yè)流程“六規(guī)”管理規(guī)范》的規(guī)定。

（二）陜西某公司工作票管理制度未嚴(yán)格執(zhí)行，現(xiàn)場無票進(jìn)行作業(yè)

凝泵濾網(wǎng)堵塞，最嚴(yán)重的后果是中斷機組啟動，并不存在危害人身安全和設(shè)備損壞的預(yù)期后果。陜西某公司當(dāng)班值長張建立，對集團(tuán)公司兩票管理標(biāo)準(zhǔn)中“5.2.16”規(guī)定的可以不使用工作票的情形不掌握，錯誤的擴大無票作業(yè)的適用范圍，向項目部下達(dá)“搶修令”，安排項目部“措施做好后即開工”，實際是安排了現(xiàn)場的無票作業(yè)。

即便是按照陜西某公司《關(guān)于對生產(chǎn)現(xiàn)場設(shè)備事故搶修的相關(guān)規(guī)定》，濾網(wǎng)清理工作也僅適用于簡化兩票辦理流程的條款，而不應(yīng)屬于無票作業(yè)的范圍。

陜西某公司設(shè)備部汽機高管賴某某要求某某項目部汽機一班班長張某立即開工，“邊工作邊開票”，是典型的違章指揮。

（三）運行工作計劃性不強，值長被迫下達(dá)“搶修令”

發(fā)電部安排1號爐5月19日17:01分鍋爐點火，而此時正是交接班時間，接班人員為本輪倒班的第一個班次，對當(dāng)班所要完成的工作完全沒有事先準(zhǔn)備，必須進(jìn)行必要的設(shè)備啟動前檢查和操作票、講解材料準(zhǔn)備和“六規(guī)”講解。實際上20:30分左右才真正具備了點火條件，比預(yù)期的點火時間晚了3個小時，為了保證次日按調(diào)度要求時間并網(wǎng)，被迫下達(dá)“搶修令”，要求1A凝結(jié)水泵濾網(wǎng)搶修，企圖用搶修追回推遲點火耽誤的時間。工作計劃性、預(yù)見性不強，未考慮當(dāng)班運行人員操作準(zhǔn)備所需的時間，人為造成被迫搶修，帶來較大的風(fēng)險。

（四）某某項目部違反公司不“六規(guī)”不得作業(yè)的禁令

根據(jù)《陜西發(fā)電有限公司生產(chǎn)作業(yè)流程“六規(guī)”管理辦法》第二條之規(guī)定，作業(yè)前不進(jìn)行“六規(guī)”講解不得進(jìn)行現(xiàn)場作業(yè)。

某某項目部在接到陜西某公司進(jìn)行凝泵濾網(wǎng)清洗的工作任務(wù)后，沒有組織工作組成員進(jìn)行危險點分析和現(xiàn)場環(huán)境風(fēng)險辨識，未進(jìn)行“六規(guī)”資料準(zhǔn)備，未進(jìn)行“六規(guī)”講解即進(jìn)行現(xiàn)場作業(yè)。人員到達(dá)現(xiàn)場后，也未進(jìn)行現(xiàn)場安全交底和風(fēng)險講解，未按照陜西某公司《關(guān)于生產(chǎn)突發(fā)事件時生產(chǎn)作業(yè)流程“六規(guī)”管理的補充規(guī)定》進(jìn)行“三講一落實”，嚴(yán)重違反公司禁令。

（五）陜西某公司有關(guān)規(guī)定與公司制度嚴(yán)重違背

陜西某公司2020年2月27日下發(fā)的《關(guān)于生產(chǎn)突發(fā)事件時生產(chǎn)作業(yè)流程“六規(guī)”管理的補充規(guī)定》，規(guī)定對于值長下達(dá)“搶修令”的突發(fā)事件處置，可以不進(jìn)行“六規(guī)”講解，并且將可能“造成非?！被蚩赡堋斑`反調(diào)度命令”的情況，列為“生產(chǎn)突發(fā)事件”，突破了《陜西發(fā)電有限公司生產(chǎn)作業(yè)流程“六規(guī)”管理辦法》關(guān)于“作業(yè)前不進(jìn)行六規(guī)講解不得進(jìn)行現(xiàn)場作業(yè)”的硬性規(guī)定，嚴(yán)重違背公司制度。

（六）值班管理干部未能認(rèn)真履行到位監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)

陜西某公司《關(guān)于對生產(chǎn)現(xiàn)場設(shè)備事故搶修的相關(guān)規(guī)定》和《特殊時段、特殊作業(yè)管理》均規(guī)定，“搶修”作業(yè)、夜間作業(yè)和特殊作業(yè)，作業(yè)部門值班領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)管理人員，均必須到位監(jiān)護(hù)。

某某項目部5月19日夜間進(jìn)行1號機凝泵濾網(wǎng)清洗作業(yè)，值長下達(dá)“搶修令”后，項目部值班副主任杜某某、陜西某設(shè)備部值班副主任惠曉亮、發(fā)電部值班主任薛敏剛、安監(jiān)部有關(guān)值班人員等，對此次搶修作業(yè)都是明知的，且都未按照上述制度要求在現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)護(hù)。有的管理人員雖然也曾到過現(xiàn)場，但卻把本應(yīng)始終在現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督“監(jiān)護(hù)”和指導(dǎo)的責(zé)任，降格為到現(xiàn)場進(jìn)行走馬觀花式的“檢查”，對現(xiàn)場存在的無票作業(yè)、歪拉斜吊、分工不明確、作業(yè)地點存在落物危險等問題，不糾正、不制止、聽之任之、麻木不仁，把本應(yīng)提高監(jiān)護(hù)等級的特殊時段、特殊作業(yè)變成了無人監(jiān)護(hù)，存在失職行為。

值長下達(dá)的“搶修令”本應(yīng)僅限于1A濾網(wǎng)清洗，但并未明確不適用于1B濾網(wǎng)的清洗；且由于是無票作業(yè)，所以工作任務(wù)和工作范圍沒有票面條款約束，實際執(zhí)行中1A與1B濾網(wǎng)清洗工作為連續(xù)進(jìn)行，等同于擴大了“搶修令”的適用范圍，增加了工作任務(wù)，將1B濾網(wǎng)清洗也按照搶修辦理，陜西某公司夜班值班人員無一人制止和糾正，失去了夜班值班人員應(yīng)有的作用。

（七）某某項目部現(xiàn)場作業(yè)組織混亂，違章現(xiàn)象集中出現(xiàn)

當(dāng)日陜西某公司凝泵濾網(wǎng)清理搶修工作，在工作票未辦理開工的情況下，項目部汽機一班班長張某在安排工作時，從1A濾網(wǎng)清洗開始，就未明確工作組現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人，未對工作組成員進(jìn)行內(nèi)部作業(yè)分工，作業(yè)責(zé)任制嚴(yán)重不落實。

實際工作中作業(yè)組人員缺乏現(xiàn)場統(tǒng)一指揮，全部自主埋頭工作，互相之間缺乏配合，無人對現(xiàn)場進(jìn)行全面觀察和監(jiān)護(hù)。

此后，在鍋爐已熄火，1B濾網(wǎng)清洗已無搶修必要的情況下，仍然按照搶修模式進(jìn)行無票作業(yè)。作為現(xiàn)場作業(yè)召集人的張某，實際擔(dān)任現(xiàn)場負(fù)責(zé)人的角色，在事故發(fā)生當(dāng)時也并不在作業(yè)地點進(jìn)行監(jiān)護(hù)，而是在其他地方進(jìn)行濾網(wǎng)清理。

項目部汽機主管楊某某，身為值班干部，安全意識不強、概念不清，不但未制止連續(xù)無票作業(yè)，且在工作中放棄監(jiān)護(hù)職責(zé)，加入工作組進(jìn)行具體檢修工作，偏離了值班干部應(yīng)有職責(zé)。

作業(yè)中進(jìn)行起重工作時，無人統(tǒng)一指揮，違反《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》（第1部分：熱力和機械）第16.1.9的規(guī)定。

現(xiàn)場還存在有高處墜落風(fēng)險，但不系安全帶的現(xiàn)象。

（八）作業(yè)缺乏技術(shù)支撐，特種作業(yè)未編制三措兩案

凝泵濾網(wǎng)清洗作業(yè)涉及起重，屬于危險作業(yè)，根據(jù)集團(tuán)公司《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》必須編制三措兩案。

陜西某公司和某某項目部雖多次進(jìn)行過濾網(wǎng)清洗工作，但始終未形成切實可用的安全措施、組織措施和技術(shù)措施，也無濾網(wǎng)清洗施工方案和人員傷害應(yīng)急預(yù)案，造成濾網(wǎng)清洗工作沒有施工方案（或作業(yè)指導(dǎo)書）指導(dǎo)，沒有技術(shù)方案規(guī)范，沒有安全措施約束，憑經(jīng)驗、憑習(xí)慣進(jìn)行作業(yè)。工作組成員自行其是，缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安全管控。作業(yè)管理違反集團(tuán)公司規(guī)定和《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》（第1部分：熱力和機械）第16.1.1的規(guī)定。

（九）起吊作業(yè)不規(guī)范，現(xiàn)場人員違章進(jìn)行起吊作業(yè)

當(dāng)日從事凝泵濾網(wǎng)清洗作業(yè)的檢修人員，無人持有起重作業(yè)操作證，屬于無證進(jìn)行起吊作業(yè)。檢查汽機班組培訓(xùn)記錄，也未見到起吊作業(yè)的培訓(xùn)項目和內(nèi)容。違反《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》（第1部分：熱力和機械）第16.1.6的規(guī)定。

起吊作業(yè)過程中用水平倒鏈對重物進(jìn)行橫移，屬于斜拉歪吊。倒鏈懸掛點用鋼絲繩穿過6.9m處格柵板用普通短架桿承重，且掛點未固定，違反《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》（第1部分：熱力和機械）第16.2.27 d）和第16.3.30的規(guī)定。

起吊作業(yè)前未進(jìn)行估重，作業(yè)人員對濾網(wǎng)蓋子的重量不清楚，選用起吊機具盲目進(jìn)行。違反《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》（第1部分：熱力和機械）第16.1.7的規(guī)定。

（十）現(xiàn)場存在裝置性違章現(xiàn)象

陜西某公司1號機凝泵濾網(wǎng)設(shè)計應(yīng)有的檢修平臺格柵板一直未鋪設(shè)，檢修中人員只能站在管道上、支架上，本身存在行動不便、難以快速避險等多種安全風(fēng)險，安全設(shè)施竣工驗收、風(fēng)險評估內(nèi)審和歷次安全檢查均未能發(fā)現(xiàn)。

1、2號機凝泵濾網(wǎng)處未設(shè)計能夠平移的專用起吊機具，濾網(wǎng)清洗時，采取固定吊點歪拉斜吊成為常態(tài)。

（十一）人員受傷后救護(hù)方法錯誤，存在極大風(fēng)險

人員受傷后，在傷情不明的情況下，未及時呼叫救護(hù)車，由受傷人員自行走動，并用普通車輛送往醫(yī)院，期間受傷人員體位變化頻繁，極易發(fā)生二次傷害或加重傷勢，風(fēng)險極大。

（十二）作業(yè)人員安全意識薄弱，自我保護(hù)意識差

凝泵濾網(wǎng)清洗過程中，作業(yè)人員身處位置距離坑底有1.8m—2m的高程，但作業(yè)人員均未使用安全帶。

人員受傷后，某某項目部汽機一班班長和部門專工均未立即停止工作，重新分析辨識風(fēng)險，辦理工作票，而是繼續(xù)無組織作業(yè)，直至工作結(jié)束。

（十三）某某項目部未按規(guī)定及時報告事故

人員受傷后，某某項目部未向陜西某公司報告，違反公司《安全生產(chǎn)信息報告制度》第十五條“電力事故發(fā)生后，如果不能確定事故等級，須先報告事故情況，待事故定級后再按相應(yīng)報送條款進(jìn)行報送”的規(guī)定。

四、事故責(zé)任分析

（一）直接責(zé)任

1. 汽機專業(yè)主管楊某某，未制定或?qū)徍俗鳂I(yè)施工方案和安全措施，且以工作班成員身份參加本次作業(yè)，放棄監(jiān)護(hù)職責(zé)，調(diào)整垂直葫蘆時，與調(diào)整水平葫蘆的李某某缺乏協(xié)調(diào)，操作不當(dāng)，且疏于觀察，造成葫蘆鏈條擠壓未固定的格柵板板跌落傷人。

楊某某應(yīng)負(fù)本次事故的直接責(zé)任。

2. 工作班成員李某某，調(diào)整水平葫蘆時，與楊某某控制垂直葫蘆的操作缺乏協(xié)調(diào)，且疏于觀察，造成葫蘆鏈條擠壓未固定的格柵板板跌落傷人。

李某某應(yīng)負(fù)本次事故的直接責(zé)任。

3. 汽機一班班長張某，作為合班后的大班組負(fù)責(zé)人，對完全可以預(yù)判和已知的凝結(jié)泵濾網(wǎng)清理工作，未提前安排布置聯(lián)系辦理工作票及進(jìn)行“六規(guī)”準(zhǔn)備和講解的相關(guān)工作；1A搶修作業(yè)結(jié)束后，未安排將現(xiàn)場安全設(shè)施完全恢復(fù)，留下動態(tài)安全隱患；在機組已經(jīng)停運，1B凝泵濾網(wǎng)已無搶修必要的情況下，繼續(xù)無票進(jìn)行1B濾網(wǎng)清掃作業(yè)；作為作業(yè)現(xiàn)場的實際負(fù)責(zé)人，作業(yè)前未對現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行認(rèn)真辨識，未制定防控風(fēng)險的措施并向作業(yè)班成員進(jìn)行安全、技術(shù)交底（三講一落實），未明確作業(yè)組成員分工，造成現(xiàn)場作業(yè)無人監(jiān)護(hù)，且對現(xiàn)場的違章作業(yè)未予糾正。

張某應(yīng)負(fù)本次事故的主要責(zé)任。

（二）管理責(zé)任

1. 陜西某公司當(dāng)班值長張某某，下達(dá)“搶修令”時，理解有關(guān)制度不全面，錯誤地把可以簡化辦票流程的規(guī)定，理解為可以無票作業(yè)，且未明確“搶修令”不適用于1B濾網(wǎng)清洗工作，客觀上造成1A、1B濾網(wǎng)清洗均按搶修對待。未及時督促檢修班辦理工作票開工手續(xù)，同意并放任現(xiàn)場無票作業(yè)。

張某某應(yīng)負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任。

2. 陜西某公司安環(huán)部夜班值班干部韓某，對現(xiàn)場的無票作業(yè)、不“六規(guī)”即進(jìn)行作業(yè)等違章行為未進(jìn)行制止和糾正。未按照搶修作業(yè)和特殊時段作業(yè)的相關(guān)規(guī)定到作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

韓某應(yīng)負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任。

3. 某某項目部安全監(jiān)督負(fù)責(zé)人李某某，平時對汽機專業(yè)監(jiān)督不嚴(yán)，對違章行為查處不力，造成作業(yè)人員安全意識和規(guī)矩意識淡薄，違規(guī)無票作業(yè)，作業(yè)前不進(jìn)行“六規(guī)”等，以及凝結(jié)泵濾網(wǎng)清洗作業(yè)長期采取歪拉斜吊等習(xí)慣性違章的存在。

李某某應(yīng)負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任。

4.熱電廠安全環(huán)保部副主任周某某，分管某某項目部安全監(jiān)督工作，對項目部安全監(jiān)督體系的運行，檢查監(jiān)督不到位，導(dǎo)致項目部安全監(jiān)督人員和相關(guān)管理干部安全意識安全意識不牢固，不能正確履行自身安全職責(zé)。

周某某應(yīng)負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任。

5. 陜西某公司發(fā)電部主任薛某某，工作計劃性、預(yù)見性不強，將1號爐點火啟動時間安排在交接班時刻（5月19日17:01），未將“接班值為本輪倒班的第一個班次，對當(dāng)班所要完成的工作完全沒有事先準(zhǔn)備，接班后必須進(jìn)行必要的設(shè)備啟動前檢查和操作票、講解材料準(zhǔn)備和“六規(guī)”講解才能實際開始操作”等情況，考慮在內(nèi)。這些準(zhǔn)備工作的必要性，不但為公司“六規(guī)”相關(guān)制度所明文規(guī)定，也被后來1號爐實際上20:30分左右才真正具備了點火條件的事實所證明。正由于實際的點火時間比計劃推遲了3個半小時，為了保證次日按調(diào)度要求時間并網(wǎng)，造成值長被迫下達(dá)“搶修令”，要求1A凝結(jié)水泵濾網(wǎng)搶修，企圖用搶修追回推遲點火耽誤的時間。人為造成被迫搶修，加大了現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險。

發(fā)電部安全教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，值班人員對企業(yè)規(guī)章制度學(xué)習(xí)理解不正確，不能正確履行職責(zé)。前夜值長不正確的同意1A濾網(wǎng)無票作業(yè)，后夜值長對1B濾網(wǎng)無票作業(yè)放任自流，在5月20日3：08接到1B凝泵濾網(wǎng)清掃工作票的情況下，5月20日4：52才將工作票從機組長處發(fā)至值長處。

值班中未按照本單位有關(guān)規(guī)定到夜間搶修現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未認(rèn)真履行值班干部安全職責(zé)。

薛某某應(yīng)負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任。

6. 陜西某公司安環(huán)部主任向某某，對部門工作管理不嚴(yán)，教育培訓(xùn)不到位，對安監(jiān)體系責(zé)任制落實情況缺乏檢查和考核，造成陜西某公司安環(huán)部值班人員和項目部安監(jiān)人員不能正確履行職責(zé)，未及時糾正現(xiàn)場違章現(xiàn)象。

向某某應(yīng)負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任。

7. 設(shè)備部汽機高管、當(dāng)日夜班值班干部賴某某，理解有關(guān)制度不全面，接到“1A凝泵”搶修令后，違章指揮，要求某某項目部汽機一班班長張某立即開工，“邊工作邊開票”。

賴某某在前夜就已經(jīng)知道1B濾網(wǎng)也已堵塞，必須清洗，且1B濾網(wǎng)清洗工作于5月20日2點左右已經(jīng)實際開始，但直至5月20日2：56，賴某某才啟動1B凝泵濾網(wǎng)清掃點檢工單（發(fā)起辦票流程），對1B濾網(wǎng)清掃無票作業(yè)，明知且放任。

值班中未按照本單位有關(guān)規(guī)定到夜間搶修現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未認(rèn)真履行值班干部安全職責(zé)。

賴某某應(yīng)負(fù)本次事故的主要管理責(zé)任。

8. 某某項目部值班副主任杜某某，在夜間值班中明知現(xiàn)場存在機組啟動、凝泵濾網(wǎng)堵塞、值長下達(dá)“搶修令”、現(xiàn)場無票作業(yè)等異常情況和安全風(fēng)險，但對整個夜間作業(yè)不進(jìn)行統(tǒng)籌安排和指揮，對本部門現(xiàn)場作業(yè)不指導(dǎo)，對違章現(xiàn)象不制止不糾正，只對現(xiàn)場進(jìn)行檢查，但未按照陜西某公司有關(guān)規(guī)定到夜間搶修現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未認(rèn)真履行帶班主任安全職責(zé)。

杜某某應(yīng)負(fù)本次事故的主要管理責(zé)任。

（三）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任

1. 陜西某公司設(shè)備部汽機主管副主任、當(dāng)日值班副主任惠某某，在5月19日正常上班中明知機組即將啟動，但對啟動中將出現(xiàn)的凝泵濾網(wǎng)堵塞等異常情況，應(yīng)當(dāng)預(yù)見而沒有預(yù)見，未對檢修部做出提前性的計劃檢修安排（設(shè)備部負(fù)有計劃管理職責(zé)）；在夜間值班中明知現(xiàn)場存在機組啟動、凝泵濾網(wǎng)堵塞、值長下達(dá)“搶修令”、現(xiàn)場無票作業(yè)等異常情況和安全風(fēng)險，但對整個夜間作業(yè)不進(jìn)行統(tǒng)籌安排和指揮，對本部門值班干部的工作不指導(dǎo)，對違章指揮不制止不糾正，且未按照本單位有關(guān)規(guī)定到夜間搶修現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未認(rèn)真履行帶班主任安全職責(zé)。

隱患排查治理工作有漏洞，對1號機凝泵濾網(wǎng)處缺乏作業(yè)平臺等與設(shè)計明顯不符的安全隱患，以及無可平移的起重設(shè)施等現(xiàn)場裝置性違章現(xiàn)象，未能及時發(fā)現(xiàn)和整改。

惠某某應(yīng)負(fù)本次事故的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

2. 陜西某公司設(shè)備部主任賈某，明知機組即將啟動，但未結(jié)合C修內(nèi)容，對更換爐管后啟動中可能出現(xiàn)的異常情況，進(jìn)行預(yù)判，未對部門相關(guān)人員進(jìn)行風(fēng)險提示和預(yù)防性工作安排。

部門管理不嚴(yán)，對相關(guān)人員責(zé)任制落實情況缺乏檢查和考核。安全教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，造成人員理解制度有偏差，出現(xiàn)違章指揮現(xiàn)象。

隱患排查治理工作有漏洞，對現(xiàn)場裝置性違章現(xiàn)象未能及時發(fā)現(xiàn)和整改。

賈某應(yīng)負(fù)本次事故的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

3. 某某項目部主管培訓(xùn)副主任肖某某，日常安全生產(chǎn)培訓(xùn)管理有漏洞，“兩票”及“六規(guī)”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)不到位，使相關(guān)制度未能正確執(zhí)行。對國家關(guān)于起重作業(yè)中，地面操作人員的培訓(xùn)、考核及發(fā)證由企業(yè)自主進(jìn)行的規(guī)定不掌握，檢修班組未開展起重作業(yè)知識的培訓(xùn)，使檢修人員起重安全知識缺乏，并違章實施起重作業(yè)。

肖某某應(yīng)負(fù)本次事故的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

4. 某某項目部汽機專業(yè)副主任胡某某，對分管專業(yè)安全生產(chǎn)工作疏于管理，未能按照公司“六規(guī)”相關(guān)制度，對完全可以預(yù)見的檢修工作進(jìn)行計劃性和預(yù)見性安排；沒有督促技術(shù)人員提前編制預(yù)見性工作的施工方案和相關(guān)措施；沒有安排班組提前辦理工作票，并進(jìn)行“六規(guī)”的準(zhǔn)備和實施。

安全思想教育不到位，班組作業(yè)人員安全思想不堅定，安全意識不牢固，作業(yè)現(xiàn)場違章集中發(fā)生。

業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)不到位，班組檢修人員未進(jìn)行輕小型起重設(shè)備及起重知識的技術(shù)培訓(xùn)和考核，造成作業(yè)現(xiàn)場違章從事起重作業(yè)。

風(fēng)險防控和隱患排查工作有漏洞，危險作業(yè)未編制“三措兩案”；對1號機凝泵濾網(wǎng)處缺乏作業(yè)平臺（2號機是完善的）等與設(shè)計明顯不符的安全隱患，以及無可平移的起重設(shè)施等現(xiàn)場裝置性違章現(xiàn)象，未能及時發(fā)現(xiàn)并向陜西某公司提出整改要求。

胡某某應(yīng)負(fù)本次事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

5. 某某項目部主任王某，明知機組即將啟動，但未結(jié)合C修內(nèi)容，對更換爐管后啟動中可能出現(xiàn)的異常情況，進(jìn)行預(yù)判，未對部門相關(guān)人員進(jìn)行風(fēng)險提示和預(yù)防性工作安排。

部門管理不嚴(yán)，對相關(guān)人員責(zé)任制落實情況缺乏檢查和考核，造成項目部干部和員工不能正確履行自身安全職責(zé)。

安全教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，造成人員安全思想不堅定，安全意識不牢固；理解制度有偏差，不“六規(guī)”即開始作業(yè)；作業(yè)現(xiàn)場違章現(xiàn)象集中發(fā)生。

風(fēng)險防控和隱患排查工作有漏洞，未指導(dǎo)管理干部及時編寫危險作業(yè)“三措兩案”；現(xiàn)場裝置性違章現(xiàn)象未能及時發(fā)現(xiàn)。

發(fā)生人身傷害事故后，未及時向陜西某公司報告。

王某應(yīng)負(fù)本次事故的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

6. 陜西某公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理兼總工程師寧某某，作為陜西某公司分管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人，對陜西某公司安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，各生產(chǎn)職能部門安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，值班干部不能按規(guī)定到位履行安全職責(zé)。對項目部監(jiān)管不到位，項目部不進(jìn)行“六規(guī)”即進(jìn)行作業(yè)，陜西某公司管理干部無人糾正。

本次機組啟動，未對啟動中可能出現(xiàn)的問題，進(jìn)行預(yù)見性安排和風(fēng)險提示。

制度建設(shè)存在差距，陜西某公司《關(guān)于生產(chǎn)突發(fā)事件時生產(chǎn)作業(yè)流程“六規(guī)”管理的補充規(guī)定》，嚴(yán)重違背公司制度。

安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作有漏洞，人員對于集團(tuán)公司《工作需、操作票管理標(biāo)準(zhǔn)》理解出現(xiàn)偏差，把不符合無票作業(yè)的工作任務(wù)，按照無票作業(yè)進(jìn)行安排和處理。

現(xiàn)場安全設(shè)施管理責(zé)任不落實，對1號機凝泵濾網(wǎng)處檢修平臺漏裝格柵板，這一不符合涉及標(biāo)準(zhǔn)的裝置性違章，未能通過隱患排查及時發(fā)現(xiàn)并治理。

雙重預(yù)防機制運行不正常，對現(xiàn)場存在的安全作業(yè)條件不具備、限于設(shè)施不完備進(jìn)行的歪拉斜吊風(fēng)險，未組織辨識和提示。

未要求項目部編寫，并批準(zhǔn)常見危險作業(yè)的“三措兩案”，此前多次凝泵濾網(wǎng)堵塞清洗作業(yè)均無安全技術(shù)組織措施和施工方案。

寧某某應(yīng)負(fù)本次事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

7.熱電廠總工程師，作為熱電廠分管安全生產(chǎn)的技術(shù)負(fù)責(zé)人，對項目部安全教育培訓(xùn)管理松懈，對技術(shù)管理工作檢查、指導(dǎo)不到位，使項目部安全生產(chǎn)技術(shù)管理和培訓(xùn)管理責(zé)任不落實，危險作業(yè)“三措兩案”缺失，班組技術(shù)培訓(xùn)項目不全面，員工起重作業(yè)安全知識缺乏，風(fēng)險辨識能力不足，管控措施不全面、不落實，隱患排查不能對照有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)深入開展，違章作業(yè)集中發(fā)生。

應(yīng)負(fù)本次事故的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

8.某某熱電廠駐陜西某項目部分管副廠長，作為某某熱電廠駐陜西某項目部分管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人，落實責(zé)任、落實制度不力，對項目部日常管理松懈，各項工作檢查與考核不到位，使項目部安全生產(chǎn)責(zé)任制管理、“六規(guī)”管理、工作票管理、危險作業(yè)管理、教育管理、反違章管理、風(fēng)險管控和隱患排查等方面，均存在短板和不足，最終導(dǎo)致人身傷害事故的發(fā)生。

應(yīng)負(fù)本次事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

9. 某某熱電廠副廠長（主持工作），作為某某熱電廠主要負(fù)責(zé)人，落實陜西公司要求不力，主體責(zé)任落實不到位，對企業(yè)安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，對各級干部安全生產(chǎn)責(zé)任制落實的檢查與考核不到位，特別是企業(yè)各職能部門對駐外項目部的檢查、指導(dǎo)、監(jiān)督存在漏洞，使項目部的日常安全管理存在短板和不足。

事故發(fā)生后，未按規(guī)定及時向陜西公司報告。

應(yīng)負(fù)本次事故的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

10. 陜西某公司黨委書記，作為陜西某公司黨委主要負(fù)責(zé)人，落實陜西公司要求不力，履行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求不到位，未能充分發(fā)揮黨群組織對安全生產(chǎn)的保障監(jiān)督作用。

應(yīng)負(fù)本次事故的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

11. 陜西某公司總經(jīng)理，作為陜西某公司主要負(fù)責(zé)人，落實陜西公司要求不力，主體責(zé)任落實不到位，對陜西某公司安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，對各生產(chǎn)職能部門安全生產(chǎn)責(zé)任制落實的檢查、指導(dǎo)和考核不到位，對項目部的一體化管理不到位。

安全教育力度不夠，本次事故中暴露出各級干部安全思想、安全意識不牢固；培訓(xùn)工作存在短板，部分干部對制度的理解和運用不正確。

風(fēng)險防控和隱患排查機制未能有效運行，現(xiàn)場存在裝置性違章。

對某某項目部的一體化管理不深入，監(jiān)管、指導(dǎo)不到位，雖對項目部“六規(guī)”不能認(rèn)真開展的情況早有了解，但未能及時糾正和整頓。

應(yīng)負(fù)本次事故的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

五、對事故責(zé)任的處理意見

略。

六、應(yīng)采取的整改措施建議

陜西某公司和某某項目部必須深刻吸取事故教訓(xùn)，采取以下措施，防止類似事故再次發(fā)生：

（一）組織事故反思活動，在全體生產(chǎn)人員中開展“四不放過”分析活動，指導(dǎo)員工正確理解“事故原因不清不放過，責(zé)任者未受處理不放過，整改措施不落實不放過，應(yīng)受教育的人未受到教育不放過”的原則，一要對照自身崗位的類似風(fēng)險，分析可能發(fā)生的事故，二要分析自身應(yīng)吸取什么教訓(xùn)和接受什么教育，三要分析本崗位作業(yè)中應(yīng)采取什么措施才能防止事故發(fā)生，四要分析本崗位如果發(fā)生事故，會受到什么處罰和責(zé)任追究。

（二）必須加強檢修作業(yè)的計劃管理，加強檢修作業(yè)和運行操作任務(wù)的預(yù)測、預(yù)判和預(yù)見性安排，通過超前分析和布置，將可能的突發(fā)性任務(wù)轉(zhuǎn)化為計劃性管理。布置檢修作業(yè)和運行操作，必須將“六規(guī)”準(zhǔn)備和講解所需的時間考慮在內(nèi)。管理干部要按照分工，督促檢修班組提前準(zhǔn)備講解材料。

（三）要堅決落實公司不開展“六規(guī)”不得進(jìn)行作業(yè)的要求，無論是否開具工作票，都必須進(jìn)行“六規(guī)”講解后方可進(jìn)入現(xiàn)場作業(yè)。

“六規(guī)”講解材料的準(zhǔn)備，必須事先踏勘現(xiàn)場、查閱圖紙、規(guī)程和作業(yè)指導(dǎo)書，既要辨識作業(yè)前存在的風(fēng)險，也要辨識隨著作業(yè)過程進(jìn)展而可能出現(xiàn)的動態(tài)風(fēng)險，風(fēng)險控制措施的執(zhí)行必須落實到人。

（四）對搶修和特殊時段、特殊作業(yè)必須從嚴(yán)控制，同時要嚴(yán)格執(zhí)行干部到位監(jiān)護(hù)制度，并提高監(jiān)護(hù)等級。嚴(yán)禁把監(jiān)護(hù)人把“監(jiān)護(hù)”變?yōu)椤皺z查”，出現(xiàn)監(jiān)護(hù)人脫崗現(xiàn)象。如作業(yè)條件難以保證人身安全，則禁止安排設(shè)備搶修和特殊時段、特殊作業(yè)。

（五）堅決杜絕無票作業(yè)現(xiàn)象。除緊急處置現(xiàn)場發(fā)生的正在危及人身安全和可能造成設(shè)備直接損壞的安全的事故外，一律不得無票作業(yè)。

（六）加強作業(yè)過程中特種作業(yè)的安全管理，對特種作業(yè)項目必須編制三措兩案后方可開工?？偣こ處煈?yīng)組織技術(shù)管理干部，對常見檢修作業(yè)中的各類特種作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理，預(yù)先編制典型措施和預(yù)案，批準(zhǔn)后匯編成冊備用。特種作業(yè)人員必須持證上崗，且所持證照應(yīng)與所從事的作業(yè)類型完全匹配。

起重作業(yè)，除起重機司機、指揮和司索必須持有特種設(shè)備管理部門頒發(fā)的操作證外，其他地面操作人員和使用未納入特種設(shè)備名錄的輕小型起重機械的人員，必須經(jīng)過企業(yè)內(nèi)部培訓(xùn)和考核，掌握起重作業(yè)安全知識和技能后，方可從事作業(yè)。

（七）舉一反三，對現(xiàn)場安全設(shè)施配置和檢修作業(yè)條件進(jìn)行隱患排查，對容易出現(xiàn)歪拉斜吊操作的場合，必須配置專用的可平移起吊設(shè)施；對檢修現(xiàn)場可能出現(xiàn)人員強迫體位和行動不便情況的，必須配置專用檢修平臺或操作平臺，消除裝置性違章。鼓勵作業(yè)人員對現(xiàn)場的安全設(shè)施不完善、安全作業(yè)條件不具備等現(xiàn)象進(jìn)行合理化建議，企業(yè)必須對建議人進(jìn)行獎勵。

（八）加強人員安全思想教育和安全技能培訓(xùn)，提高人員自我保護(hù)意識，鼓勵拒絕違章指揮和不按規(guī)定進(jìn)行危險作業(yè)；提高員工辨識現(xiàn)場風(fēng)險的能力，以及正確執(zhí)行安全措施的能力。

（九）完善反違章的制度體系和工作機制，加大現(xiàn)場反違章工作力度，加重對違章行為的考核。領(lǐng)導(dǎo)干部要嚴(yán)格落實反違章責(zé)任制，對不履行反違章職責(zé)或?qū)`章檢出率偏低的管理干部要進(jìn)行問責(zé)。鼓勵員工利用電話、拍照、視頻等形式，對違章現(xiàn)象進(jìn)行舉報，企業(yè)要對舉報人保密并獎勵。

（十）嚴(yán)肅不安全事件報告管理。發(fā)生人身傷害，在無法確定傷害程度和事故等級的情況下，應(yīng)按照公司《安全生產(chǎn)信息報送制度》第十五條的規(guī)定，先行報告事故。