寧波新周污水處理廠二期工程“10.12”管道爆炸事故調(diào)查報(bào)告
近日，寧波市北侖區(qū)應(yīng)急管理局公布寧波新周污水處理廠二期工程“10.12”管道爆炸事故調(diào)查報(bào)告，事故造成1人死亡，3人受傷。
2022年10月12日14時(shí)50分許，位于北侖區(qū)小港街道龍港公路222號(hào)寧波新周污水處理廠二期工程在進(jìn)行曝氣管試壓時(shí)發(fā)生管道炸裂，造成1人死亡，3人受傷。
接到事故報(bào)告后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》以及《北侖區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理若干規(guī)定》等規(guī)定，寧波市北侖區(qū)人民政府立即成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、公安分局、區(qū)總工會(huì)、市建設(shè)局等單位相關(guān)負(fù)責(zé)人員組成，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委員會(huì)參加的事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，事故調(diào)查組現(xiàn)已查明事故原因，認(rèn)定事故性質(zhì)，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和整改防范措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故相關(guān)單位及項(xiàng)目情況
（一）項(xiàng)目建設(shè)單位
寧波市城市排水有限公司（以下簡(jiǎn)稱“寧波排水”），經(jīng)營(yíng)范圍：污水管網(wǎng)、雨水污水泵站及污水處理廠的項(xiàng)目投資建設(shè)、經(jīng)營(yíng)管理，中水供應(yīng)，排水檢測(cè)，排水管網(wǎng)施工、養(yǎng)護(hù)等。 （二）項(xiàng)目施工單位 中鐵上海工程局集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中鐵上海局”），經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：建設(shè)工程施工；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；建設(shè)工程勘察；測(cè)繪服務(wù)；檢驗(yàn)檢測(cè)服務(wù)；預(yù)應(yīng)力混凝土鐵路橋梁簡(jiǎn)支梁產(chǎn)品生產(chǎn)；對(duì)外勞務(wù)合作等。 上海電氣自動(dòng)化設(shè)計(jì)研究所有限公司（以下簡(jiǎn)稱“上海自動(dòng)化”），經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：建設(shè)工程施工；電氣安裝服務(wù)；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計(jì)；人防工程設(shè)計(jì)等。 （三）項(xiàng)目監(jiān)理單位
浙江工程建設(shè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱“工建管理”），經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：建設(shè)工程監(jiān)理；地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理；公路工程監(jiān)理；水運(yùn)工程監(jiān)理；文物保護(hù)工程監(jiān)理；水利工程建設(shè)監(jiān)理；建設(shè)工程施工；建設(shè)工程設(shè)計(jì)等。
（四）項(xiàng)目勘查設(shè)計(jì)情況 本項(xiàng)目經(jīng)建設(shè)單位委托，由上海市政工程設(shè)計(jì)研究總院（集團(tuán)）有限公司（聯(lián)合體牽頭方）、寧波冶金勘察設(shè)計(jì)研究股份有限公司（聯(lián)合體成員方）實(shí)施工程勘查設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)規(guī)模16萬(wàn)方/天，規(guī)劃總規(guī)模40萬(wàn)方/天，出水水質(zhì)達(dá)寧波市類四類水指標(biāo)限值。 （五）項(xiàng)目施工情況
2020年1月，中鐵上海局、上海自動(dòng)化聯(lián)合體承接《寧波市新周污水處理廠二期工程機(jī)電設(shè)備采購(gòu)、安裝、調(diào)試項(xiàng)目》，合同總價(jià)約1.7198億元，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉利川。項(xiàng)目于2020年11月17日取得施工許可，合同工期930天。
（一）涉事管線基本情況 涉事管線系項(xiàng)目工地內(nèi)北側(cè)生化反應(yīng)池曝氣管，主管管徑700mm，碳鋼材質(zhì)，采用電焊、法蘭鏈接，設(shè)計(jì)壓力1.0Mpa，投入使用后實(shí)際使用壓力小于0.1Mpa。主管上有三個(gè)B2F型管路補(bǔ)償接頭（以下簡(jiǎn)稱伸縮節(jié)），設(shè)計(jì)壓力1.0Mpa，生產(chǎn)商為山西英聯(lián)管道設(shè)備制造有限公司。 （二）相關(guān)設(shè)施設(shè)備的安裝、出廠檢驗(yàn)情況 1.涉事曝氣管。管線采用材料、施工方式符合設(shè)計(jì)要求。 2.涉事空壓機(jī)。額定排期壓力0.8Mpa，用于管線試壓，經(jīng)確認(rèn)均可正常工作。配套儲(chǔ)氣罐、壓力表等設(shè)備，附有相應(yīng)合格證明。二、涉事管線設(shè)備及檢驗(yàn)檢測(cè)情況
3.涉事伸縮節(jié)。屬于通用設(shè)備，同類型設(shè)備經(jīng)山西省質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)研究院檢驗(yàn)合格，同批次產(chǎn)品附有出廠檢驗(yàn)報(bào)告。
2022年9月底，項(xiàng)目工地計(jì)劃對(duì)生化反應(yīng)池內(nèi)的曝氣管線進(jìn)行試壓。項(xiàng)目部根據(jù)《工業(yè)金屬管道施工規(guī)范》（GB50235-2010）相關(guān)要求，制定工藝管道試壓方案，該方案經(jīng)監(jiān)理單位審查通過(guò)。三、事故經(jīng)過(guò)及救援情況
10月12日上午，項(xiàng)目部開始曝氣管線試壓。試壓工作由孟維棟、周壘、黃自衛(wèi)、安廣德、谷海恩等五名工人負(fù)責(zé)，其中孟維棟負(fù)責(zé)操作空壓機(jī)，周壘負(fù)責(zé)記錄壓力表，黃自衛(wèi)、安廣德、谷海恩三人負(fù)責(zé)試壓期間的巡檢。根據(jù)試壓方案，需要將管道壓力分級(jí)提升，計(jì)劃測(cè)試最高壓力為0.7Mpa。當(dāng)日上午5名工人完成0.2Mpa階段的壓力測(cè)試。下午13時(shí)許5人繼續(xù)試壓作業(yè)。孟維棟開啟空壓機(jī)重新向管線內(nèi)打壓。約14時(shí)，管線壓力到達(dá)0.4Mpa，關(guān)?？諌簷C(jī)后管線內(nèi)壓力能保持穩(wěn)定。14時(shí)05分左右，管線繼續(xù)加壓，14時(shí)30分許，壓力表顯示管線內(nèi)壓力維持在0.46Mpa不再上升。14時(shí)40分孟維棟關(guān)閉空壓機(jī)，要求黃自衛(wèi)、安廣德、谷海恩三人尋找漏點(diǎn)。三人立即沿著管線開始巡檢，在靠近管線最東側(cè)的一個(gè)伸縮節(jié)處能聽(tīng)到明顯漏氣聲。黃自衛(wèi)朝孟維棟招手，告知其已發(fā)現(xiàn)泄漏位置。孟偉棟小跑過(guò)去與仨人會(huì)和，四人一起走近目標(biāo)伸縮節(jié)，黃自衛(wèi)剛準(zhǔn)備用記號(hào)筆標(biāo)記泄漏位置時(shí)，伸縮節(jié)從中間炸開，在四人受到不同程度氣壓沖擊，孟維棟、黃自衛(wèi)倒在管線槽內(nèi)，安廣德、谷海恩被沖飛。事故發(fā)生后，項(xiàng)目經(jīng)理王浩斌、安全員張志華等聽(tīng)到工地爆炸聲，立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)并開展救援處置。15時(shí)20分左右，救護(hù)車趕到事故現(xiàn)場(chǎng)并將四人分別送往醫(yī)院搶救。
（一）傷亡情況。事故造成1人死亡，3人受傷。 安廣德，于事發(fā)當(dāng)日晚經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 孟維棟，事發(fā)后在北侖區(qū)人民醫(yī)院接受治療，于2022年12月08日傷愈出院。 黃自衛(wèi)，事發(fā)后分別在寧波市棄療中心李惠利醫(yī)院、寧波鄞州中醫(yī)院接受治療，于2023年1月2日傷愈出院。 谷海恩，事發(fā)后分別在寧波市棄療中心李惠利醫(yī)院、寧波鄞州中醫(yī)院接受治療，于2023年1月9日傷愈出院。 （二）直接經(jīng)濟(jì)損失。四、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失
五、相關(guān)技術(shù)分析
事故發(fā)生后，調(diào)查組委托寧波市產(chǎn)品食品質(zhì)量檢驗(yàn)研究院對(duì)涉事伸縮節(jié)失效原因進(jìn)行檢測(cè)分析。經(jīng)鑒定，涉事伸縮節(jié)的尺寸規(guī)格及材質(zhì)強(qiáng)度均符合《管路補(bǔ)償接頭》（GB/T12465-2017）技術(shù)要求。
結(jié)合伸縮節(jié)的工作原理和使用要求，對(duì)該伸縮節(jié)失效原因判斷如下：伸縮節(jié)安裝完畢后，其上6根限位螺桿上的螺絲未固定在同一縱切面，伸縮節(jié)在承壓狀態(tài)下無(wú)法使6根螺桿同時(shí)受力，導(dǎo)致伸縮節(jié)在未達(dá)到額定承壓能力前發(fā)生脫節(jié)。
1.項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位，上海市政工程設(shè)計(jì)研究總院（集團(tuán)）有限公司（聯(lián)合體牽頭方）、寧波冶金勘察設(shè)計(jì)研究股份有限公司（聯(lián)合體成員方）。根據(jù)生化反應(yīng)池設(shè)計(jì)使用深度，曝氣管線使用壓力小于0.1Mpa，設(shè)計(jì)圖紙中該管線壓力1.0Mpa，遠(yuǎn)大于實(shí)際使用壓力，本次發(fā)生時(shí)，系統(tǒng)內(nèi)壓力為0.46Mpa，正常情況下此壓力不會(huì)對(duì)曝氣管線的使用安全產(chǎn)生負(fù)面影響。 2.施工單位，中鐵上海局、上海自動(dòng)化聯(lián)合體。依據(jù)設(shè)計(jì)圖紙開展管道建設(shè)施工及驗(yàn)收，實(shí)施管道試壓前，按照相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制定工藝管道試壓方案。試壓作業(yè)前，對(duì)施工人員進(jìn)行了技術(shù)交底，試壓作業(yè)期間，落實(shí)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、監(jiān)護(hù)，試壓過(guò)程通過(guò)紙面記錄，試壓過(guò)程無(wú)違法違規(guī)情節(jié)。日常監(jiān)督檢查工作正常開展，檢查臺(tái)留痕清晰。 山西英聯(lián)管道設(shè)備制造有限公司。伸縮節(jié)銷售附帶《管路補(bǔ)償接頭安裝使用說(shuō)明書》，說(shuō)明書中安裝說(shuō)明指出“對(duì)BY2F型雙法蘭壓蓋式限位伸縮接頭和B2F型雙法蘭限位伸縮接頭，只需將接頭兩邊法蘭與連接管對(duì)法蘭，使用螺栓連接即可”、同時(shí)在注意事項(xiàng)中指出“B型限位伸縮接頭連接完成，一定要依據(jù)參數(shù)，調(diào)整限位螺母，確保限位性能（2）將接頭限位裝置的雙螺母按照標(biāo)準(zhǔn)伸縮量參數(shù)鎖死在限位螺桿上”。在“安裝后的試壓”一節(jié)中，未就限位螺桿、限位螺母的調(diào)節(jié)作出說(shuō)明。六、各單位的履職情況
七、存在的主要問(wèn)題
八、事故性質(zhì)
根據(jù)技術(shù)分析，該事故是一起因產(chǎn)品技術(shù)說(shuō)明存在缺陷，導(dǎo)致設(shè)備未正確投用而發(fā)生的事故。
九、處理建議
1.山西英聯(lián)管道設(shè)備制造有限公司。生產(chǎn)的B2F型管路補(bǔ)償接頭技術(shù)參數(shù)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（《管路補(bǔ)償接頭》GB/T12465-2017），其附帶安裝使用說(shuō)明書中，關(guān)于限位螺桿作用及使用方式表述不全面，對(duì)試壓過(guò)程可能危及人身、財(cái)產(chǎn)安全的情況未作出警示說(shuō)明，涉嫌違反《中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法》第二十七條第一款第（五）項(xiàng)之規(guī)定，建議抄告屬地市場(chǎng)監(jiān)督管理部門，督促其限期改正。
2.中鐵上海局、上海自動(dòng)化聯(lián)合體。涉事伸縮節(jié)使用、安裝單位。伸縮節(jié)投用前未詳細(xì)了解其使用方式，安裝、試壓過(guò)程存在一定盲目性，對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)研判不足，特別是在試壓過(guò)程中，安裝工發(fā)現(xiàn)伸縮節(jié)出現(xiàn)異常漏氣狀況時(shí)，未引起足夠重視，盲目靠近，一定程度上造成事故后果及影響擴(kuò)大。建議寧波市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局加強(qiáng)對(duì)涉事項(xiàng)目工地的日常安全監(jiān)管，督促項(xiàng)目部加強(qiáng)培訓(xùn)教育，提高員工安全生產(chǎn)意識(shí)，強(qiáng)化項(xiàng)目部風(fēng)險(xiǎn)研判能力，提升強(qiáng)化日常安全管理水平，確保建設(shè)施工安全。