2021年8月2日8時(shí)40分許，位于天津市南開區(qū)北城街與城廂東路交口東側(cè)金軒商業(yè)中心二期項(xiàng)目工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）為142萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)國(guó)家和我市有關(guān)法律法規(guī)，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭組織，成立了由公安南開分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建委等部門參加組成的北京德興建筑安裝有限公司“8·2”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組）并聘請(qǐng)相關(guān)專家，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，查清了事故涉及單位存在的問題，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故相關(guān)基本情況

（一）事故項(xiàng)目情況

事故項(xiàng)目名稱為天津市金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項(xiàng)目）二期項(xiàng)目。該項(xiàng)目位于南開區(qū)北城街與城廂東路交口東側(cè)，總建筑面積為161491.46平方米，其中地上93667.96平方米，地下67823.5平方米，地上32層，地下3層，共三棟樓，標(biāo)號(hào)分別為4號(hào)、5號(hào)、6號(hào)。

該項(xiàng)目建設(shè)單位為天津新潤(rùn)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，監(jiān)理單位為天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，施工總承包單位為歌山建設(shè)集團(tuán)有限公司，幕墻專業(yè)分包單位為深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司，幕墻勞務(wù)分包為北京德興建筑安裝有限公司，吊籃租賃安裝單位為天津市強(qiáng)豐建筑設(shè)備租賃有限公司，吊籃租賃維護(hù)單位為天津廣濱設(shè)備租賃有限公司。（如圖1所示）

圖1 項(xiàng)目發(fā)包分包情況

2016年4月22日，經(jīng)建設(shè)單位公開招標(biāo)，確定天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司為金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項(xiàng)目）二期工程監(jiān)理中標(biāo)單位。2016年5月10日，天津新潤(rùn)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂《天津市建設(shè)工程委托監(jiān)管合同（JF-2012-062）》（合同編號(hào)：121043120160020），委托天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司對(duì)該工程項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)理，約定監(jiān)理服務(wù)期限自2016年5月15日至2019年3月30日。由于實(shí)際施工工期變化，雙方于2019年12月簽訂《<天津市建設(shè)工程委托監(jiān)理合同>補(bǔ)充協(xié)議（一）》將監(jiān)理服務(wù)期限延長(zhǎng)為2019年4月1日至2021年3月31日；2020年，雙方簽訂《<天津市建設(shè)工程委托監(jiān)理合同>補(bǔ)充協(xié)議（二）》將延長(zhǎng)監(jiān)理服務(wù)期限確定為2019年4月1日至2021年9月31日；此后，由于該工程仍無法在第二次延期后完工，雙方又簽訂了《<天津市建設(shè)工程委托監(jiān)理合同>補(bǔ)充協(xié)議》將監(jiān)理服務(wù)期限延長(zhǎng)為2021年10月1日至2021年12月31日。

2016年8月4日，經(jīng)建設(shè)單位公開招標(biāo)，確定歌山建設(shè)集團(tuán)有限公司為金軒商業(yè)中心二期工程施工中標(biāo)單位。2016年8月7日，天津新潤(rùn)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與歌山建設(shè)集團(tuán)有限公司簽訂《天津市建設(shè)工程施工合同（JF-2015-068）》（合同編號(hào)：121044120160053），施工范圍包括天津老城廂13#地二期工程項(xiàng)目工程設(shè)計(jì)圖（包括二次深化設(shè)計(jì)圖紙及方案等）范圍內(nèi)的全部?jī)?nèi)容，合同計(jì)劃工期自2016年8月5日至2019年3月30日。

2016年11月10日，該項(xiàng)目取得《建設(shè)工程施工許可證》（編號(hào)：1201042016111001121）。該項(xiàng)目自2017年2月26日正式開始施工，計(jì)劃2021年12月31日完工。

2020年12月29日，經(jīng)建設(shè)單位天津新潤(rùn)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司招標(biāo)，確定深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司為天津項(xiàng)目二期金軒商業(yè)中心門窗工程、幕墻工程中標(biāo)單位。2021年3月1日，歌山建設(shè)集團(tuán)有限公司與深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司簽訂了《幕墻工程分包合同》和《建筑施工安全生產(chǎn)協(xié)議書》，將金軒商業(yè)中心二期幕墻工程專業(yè)分包給深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司施工，暫定開工日期為2021年3月1日至2021年5月15日，具體開工日期以開工報(bào)告為準(zhǔn)。

2021年3月1日，深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司與北京德興建筑安裝有限公司簽訂《金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項(xiàng)目）二期幕墻工程勞務(wù)分包合同》和《天津市建設(shè)工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》，勞務(wù)分包范圍為金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項(xiàng)目）（二期）幕墻工程4#樓、5#樓、6#樓商業(yè)裙樓門窗、石材幕墻、鋁板幕墻、玻璃雨棚的施工。

2021年3月15日，歌山建設(shè)集團(tuán)有限公司與天津市強(qiáng)豐建筑設(shè)備租賃有限公司簽訂《天津市建設(shè)工程機(jī)械租賃合同（JF-2009-006）》,租賃該公司80臺(tái)由黃驊市昌達(dá)起重設(shè)備有限公司生產(chǎn)的ZLP630型電動(dòng)吊籃用于金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項(xiàng)目）（二期）幕墻工程4#、5#、6#樓及商業(yè)裙樓保溫幕墻工程，租賃期限自2021年3月15日至2021年8月24日。電動(dòng)吊籃由天津市強(qiáng)豐建筑設(shè)備租賃有限公司負(fù)責(zé)安裝。2020年6月11日，用于5#樓幕墻等工程使用的制造證號(hào)為ZSZ2011-07-64的14臺(tái)高處作業(yè)吊籃在天津市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理總隊(duì)完成備案，備案編號(hào)分別為3174-075859號(hào)至3174-075872號(hào)。2021年6月20日，受歌山建設(shè)集團(tuán)有限公司委托，天津群安泰設(shè)備檢測(cè)有限責(zé)任公司完成了對(duì)以上14臺(tái)吊籃的安裝質(zhì)量檢驗(yàn)并出具了檢驗(yàn)報(bào)告，檢測(cè)結(jié)論為合格。本起事故涉事電動(dòng)吊籃為用于5#樓幕墻施工作業(yè)的5號(hào)吊籃，備案編號(hào)為3174-075863號(hào)。

因從事幕墻作業(yè)的多家單位均需使用電動(dòng)吊籃作業(yè)，為方便總包單位管理，按照總包單位的要求，深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司與天津廣濱設(shè)備租賃有限公司于2021年3月15日簽訂了《吊籃租賃合同》及《吊籃租賃安全使用協(xié)議書》，合同約定由天津廣濱設(shè)備租賃有限公司負(fù)責(zé)該項(xiàng)目所有吊籃的日常檢查和維修并對(duì)電動(dòng)吊籃操作人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格并發(fā)放“電動(dòng)吊籃操作證”后方允許吊籃操作人員上崗作業(yè)。

2021年7月，深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司編制的《金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項(xiàng)目）（二期）幕墻工程專項(xiàng)施工方案》（以下簡(jiǎn)稱專項(xiàng)施工方案）完成專家論證，論證結(jié)論為修改后通過。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

1.建設(shè)單位：天津新潤(rùn)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱新潤(rùn)地產(chǎn)公司）

新潤(rùn)地產(chǎn)公司成立于2005年4月5日，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(港澳臺(tái)法人獨(dú)資)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911201047706448498，法定代表人：車某，注冊(cè)資本：24000萬元人民幣，營(yíng)業(yè)期限：2005年4月5日至2026年7月2日，住所：天津市南開區(qū)城廂東路新隆軒38-2，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開發(fā)；商品房銷售；物業(yè)管理。

該公司具有天津市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的津建房證[2005]第SW0116號(hào)《房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)等級(jí)為叁級(jí)，有效期自2019年4月28日至2022年5月31日。

2.總包單位：歌山建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱歌山建設(shè)公司）

歌山建設(shè)公司成立于1996年11月4日，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913307837045832167，法定代表人：何某全，注冊(cè)資本：50180萬元整，營(yíng)業(yè)期限：2002年6月25日至2032年6月24日，住所：浙江省東陽市吳寧西路107號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建設(shè)工程施工總承包特級(jí)；建筑行業(yè)（建筑工程）甲級(jí)，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級(jí)；市政公用工程施工總承包壹級(jí)，地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級(jí)，機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包壹級(jí)；建筑幕墻工程專業(yè)承包壹級(jí)；消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級(jí)；承包境外房屋建筑、建筑裝修裝飾工程和境內(nèi)國(guó)際招標(biāo)工程，上述境外工程所需的設(shè)備、材料出口；對(duì)外派遣實(shí)施上述境外工程所需的勞務(wù)人員；水利水電工程施工總承包；城市園林綠化工程施工。

該公司具有浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的（浙）JZ安許證字[2015]070087號(hào)《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期自2020年1月14日至2023年1月13日。該公司取得了D133033023號(hào)《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，具有建筑工程施工總承包特級(jí)資質(zhì)；可承接建筑各等級(jí)工程施工總承包、工程總承包和項(xiàng)目管理業(yè)務(wù)。該資質(zhì)有效期至2021年12月31日。

3.專業(yè)分包：深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱嘉信建設(shè)公司）

嘉信建設(shè)公司成立于1995年2月17日，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300192317634C，法定代表人：周某山，注冊(cè)資本：18000萬元整，住所：深圳市福田區(qū)僑香路3076號(hào)君子廣場(chǎng)19-20層，經(jīng)營(yíng)范圍：一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級(jí)；建筑裝飾專項(xiàng)工程設(shè)計(jì)甲級(jí)；建筑幕墻工程專業(yè)承包壹級(jí)；建筑幕墻工程設(shè)計(jì)專項(xiàng)甲級(jí)；機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包壹級(jí)；建筑智能化工程專業(yè)承包壹級(jí)；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級(jí)；消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級(jí)；潔凈工程專業(yè)承包壹級(jí)；展覽陳列工程設(shè)計(jì)與施工一體化資質(zhì)壹級(jí)；展覽工程企業(yè)資質(zhì)壹級(jí)；園林綠化工程的設(shè)計(jì)與施工；建筑幕墻工程、金屬門窗工程（以上須取得建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的資質(zhì)證書方可經(jīng)營(yíng)）；建筑幕墻、金屬門窗的設(shè)計(jì)、研發(fā)；裝飾及建筑材料的購(gòu)銷；綠色建筑設(shè)計(jì)技術(shù)、建筑節(jié)能技術(shù)、可再生能源裝置與建筑一體化應(yīng)用技術(shù)、精致建筑和綠色建筑施工技術(shù)、節(jié)能建材與綠色建材的制造技術(shù)的技術(shù)設(shè)計(jì)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)。（法律、行政法規(guī)、國(guó)務(wù)院決定禁止的項(xiàng)目除外，限制的項(xiàng)目須取得許可后方可經(jīng)營(yíng)）。

該公司具有廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的（粵）JZ安許證字[2019]021646延號(hào)《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期自2019年10月21日至2022年10月21日。該公司取得了D244017170號(hào)《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，具有建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包一級(jí)、建筑幕墻工程專業(yè)承包一級(jí)、建筑工程施工總承包二級(jí)等資質(zhì)證書。該資質(zhì)有效期至2021年12月31日。

4.勞務(wù)分包：北京德興建筑安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱德興安裝公司）

德興安裝公司成立于2012年12月5日，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110228057308460F，法定代表人：宋某樓，注冊(cè)資本：20000萬元整，營(yíng)業(yè)期限：2012年12月5日至長(zhǎng)期，住所：北京市密云區(qū)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)興盛南路8號(hào)開發(fā)區(qū)辦公樓501室-1202，經(jīng)營(yíng)范圍：專業(yè)承包；勞務(wù)分包；室內(nèi)裝飾工程設(shè)計(jì)；城市園林綠化；勞務(wù)服務(wù)；勞務(wù)派遣；機(jī)械設(shè)備租賃；銷售五金、建筑材料、門窗。專業(yè)承包；勞務(wù)分包；室內(nèi)裝飾工程設(shè)計(jì)；城市園林綠化。（企業(yè)依法自主選擇經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后依批準(zhǔn)的內(nèi)容開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；不得從事本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類項(xiàng)目的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

該公司具有北京市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的（京）JZ安許證字[2019]327581號(hào)《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期自2019年9月16日至2022年9月15日。該公司具有模板腳手架專業(yè)不分等級(jí)、砌筑作業(yè)分包貳級(jí)、混凝土作業(yè)勞務(wù)分包不分等級(jí)、腳手架搭設(shè)作業(yè)勞務(wù)分包貳級(jí)、石制作勞務(wù)分包不分等級(jí)、木工作業(yè)勞務(wù)分包貳級(jí)、鋼筋作業(yè)勞務(wù)分包貳級(jí)、焊接作業(yè)勞務(wù)分包貳級(jí)、水暖安裝勞務(wù)分包不分等級(jí)、抹灰作業(yè)勞務(wù)不分等級(jí)、油漆作業(yè)勞務(wù)不分等級(jí)等資質(zhì)證書。

5.監(jiān)理單位：天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱五岳監(jiān)理公司）

五岳監(jiān)理公司成立于1993年3月29日，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911201041034474971，法定代表人：賈某君，注冊(cè)資本：300萬元整，營(yíng)業(yè)期限：1993年3月29日至2093年3月28日，住所：天津市南開區(qū)長(zhǎng)江道591號(hào)中國(guó)汽車工業(yè)工程公司綜合樓四樓，經(jīng)營(yíng)范圍：技術(shù)咨詢（建筑安裝工程、建筑工程監(jiān)理）；工程監(jiān)理。（以上經(jīng)營(yíng)范圍涉及行業(yè)許可的憑許可證件，在有效期限內(nèi)經(jīng)營(yíng)，國(guó)家有專項(xiàng)專營(yíng)規(guī)定的按規(guī)定辦理。）

該公司取得中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的E112003800號(hào)《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。該資質(zhì)有效期自2020年4月3日至2025年4月3日。

6.吊籃租賃安裝單位：天津市強(qiáng)豐建筑設(shè)備租賃有限公司（以下簡(jiǎn)稱強(qiáng)豐租賃公司）

強(qiáng)豐租賃公司成立于2011年9月16日，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91120116578349866L，法定代表人：孫某，注冊(cè)資本：100萬元整，營(yíng)業(yè)期限：2011年09月16日至2021年9月15日，住所：天津?yàn)I海高新區(qū)塘沽海洋科技園新北路3759號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：腳手架租賃；建筑設(shè)備租賃；勞務(wù)派遣（限國(guó)內(nèi)）；會(huì)議服務(wù)；房屋建筑工程；土石方工程；鋼結(jié)構(gòu)工程；防水保溫工程；室內(nèi)外裝飾裝修工程；工程機(jī)械設(shè)備租賃；腳手架、吊籃安裝、拆卸、維修、銷售；建筑材料銷售；建筑安裝工程。（以上經(jīng)營(yíng)范圍涉及行業(yè)許可的憑許可證件，在有效期限內(nèi)經(jīng)營(yíng)，國(guó)家有專項(xiàng)專營(yíng)規(guī)定的按規(guī)定辦理）

該公司具有天津市工程機(jī)械行業(yè)協(xié)會(huì)頒發(fā)的TJDLAZ063號(hào)《天津高處作業(yè)吊籃安裝（拆卸）資格行業(yè)確認(rèn)書》，主要安拆機(jī)械范圍為高處作業(yè)吊籃，安拆資格區(qū)域?yàn)樘旖蚴?，有效期限?019年6月24日至2021年6月23日。

7.吊籃租賃維護(hù)單位：天津廣濱設(shè)備租賃有限公司（以下簡(jiǎn)稱廣濱租賃公司）

廣濱租賃公司成立于2019年11月11日，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91120118MA06UWWB7Q，法定代表人：王某兵，注冊(cè)資本：100萬元整，營(yíng)業(yè)期限：2019年11月11日至2049年11月10日，住所：天津自貿(mào)試驗(yàn)區(qū)(中心商務(wù)區(qū))響螺灣曠世國(guó)際大廈2棟-1003(天津勤企商務(wù)秘書有限公司托管第077號(hào))，經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)械設(shè)備、腳手架、爬架、吊籃租賃、安裝、拆卸、維修、銷售；會(huì)議服務(wù)；房屋建筑工程；土石方工程；建筑防水工程；防腐保溫工程；室內(nèi)外裝飾裝修工程；建筑材料銷售；建筑水暖電安裝。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

該公司具有天津市工程機(jī)械行業(yè)協(xié)會(huì)頒發(fā)的《建筑施工機(jī)械租賃行業(yè)確認(rèn)書》，主要租賃機(jī)械種類為高處作業(yè)吊籃，租賃資格區(qū)域?yàn)樘旖蚴校行谙逓?020年6月9日至2022年6月8日。

（三）事故涉及人員情況

1.張某，男，35歲，河北省秦皇島市人，北京德興建筑安裝有限公司員工。2021年7月7日許，經(jīng)同鄉(xiāng)黃某良介紹進(jìn)入金軒商業(yè)廣場(chǎng)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)。2021年7月18日，與北京德興建筑安裝有限公司簽訂《勞動(dòng)合同書》，在施工現(xiàn)場(chǎng)主要從事幕墻支架定位控制線和幕墻鋁板的安裝作業(yè)。經(jīng)查：張某未取得高處作業(yè)類型的《特種作業(yè)操作證》，只取得天津廣濱設(shè)備租賃有限公司發(fā)放的《工作證》。

2.黃某軍，男，35歲，河北省秦皇島市人，北京德興建筑安裝有限公司工程部員工，金軒商業(yè)中心二期勞務(wù)分包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，經(jīng)公司授權(quán)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)農(nóng)民工進(jìn)行管理。經(jīng)查：黃某軍長(zhǎng)期不在施工現(xiàn)場(chǎng)，將施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)工人的管理工作交由黃某良負(fù)責(zé)，但未進(jìn)行書面授權(quán)。

3.黃某良，男，34歲，河北省秦皇島市人，北京德興建筑安裝有限公司工人，由黃某軍安排實(shí)際負(fù)責(zé)德興安裝公司金軒商業(yè)中心二期項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理工作（無公司授權(quán)文件），主要負(fù)責(zé)4、5、6號(hào)樓玻璃幕墻、幕墻門窗等安裝工人的管理，包括工人工時(shí)記錄和工人具體工作安排，不負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作。

4.周某榮，女，39歲，山東省冠縣人，北京德興建筑安裝有限公司總經(jīng)理，公司實(shí)際管理者，負(fù)責(zé)公司的全面工作。

5.趙某峰，男，33歲，河北省張家口市人，深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司員工，金軒商業(yè)中心二期項(xiàng)目專業(yè)分包單位項(xiàng)目經(jīng)理。經(jīng)查：趙某峰安全管理人員資格證書已過期。

6.楊某赫，男，21歲，河南省南陽市人，深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司員工，金軒商業(yè)中心二期項(xiàng)目專業(yè)分包單位兼職安全員，未取得安全員證書。

7.楊某章，男，47歲，廣東省深圳市人，深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司質(zhì)安部副經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司所有項(xiàng)目的安全、質(zhì)量監(jiān)督管理。

8.周某山，男，32歲，廣東省深圳市人，深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司法定代表人、總經(jīng)理。

9.王某兵，男，50歲，天津市濱海新區(qū)人，天津市強(qiáng)豐建筑設(shè)備租賃有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人，天津廣濱設(shè)備租賃有限公司法定代表人。

10.王某朋，男，36歲，河南省林州市人，天津廣濱設(shè)備租賃有限公司員工，負(fù)責(zé)金軒商業(yè)中心二期項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)電動(dòng)吊籃安全檢查和維修工作。

11.暴某達(dá)，男，46歲，天津市津南區(qū)人，歌山建設(shè)集團(tuán)有限公司金軒商業(yè)中心二期項(xiàng)目總包單位項(xiàng)目經(jīng)理。

12.邢某，男，54歲，天津市南開區(qū)人，天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司員工，金軒商業(yè)中心二期項(xiàng)目總監(jiān)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援等情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年7月8日，張某經(jīng)同鄉(xiāng)黃某良介紹來到金軒商業(yè)中心二期項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)。2021年7月18日，張某與北京德興建筑安裝有限公司簽訂《勞動(dòng)合同書》，按照黃某良的安排在施工現(xiàn)場(chǎng)主要從事幕墻支架定位控制線（俗稱放線，如圖2所示）和幕墻鋁板的安裝工作。

控制線

控制線

圖2 幕墻支架定位控制線安裝圖

深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理趙某峰通過微信工作群不定時(shí)為北京德興建筑安裝有限公司布置金軒項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)幕墻施工階段性工作任務(wù)。張某等工人每天的具體工作由北京德興建筑安裝有限公司員工黃某良安排。

2021年8月2日6時(shí)許，黃某良安排工人列隊(duì)并進(jìn)行班前安全教育，深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司兼職安全員楊某赫當(dāng)日遲到未在6時(shí)進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)日該公司未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)員工進(jìn)行班前教育。6時(shí)30分許，黃某良為現(xiàn)場(chǎng)工人分配了具體工作。當(dāng)日張某的工作是到5號(hào)樓東北側(cè)墻使用電動(dòng)吊籃安裝幕墻支架定位控制線。待黃某良分配完工作后，張某上到五號(hào)樓商業(yè)裙樓樓頂，進(jìn)入并操作?？吭诖颂幍?號(hào)電動(dòng)吊籃開始進(jìn)行放線作業(yè)。5號(hào)電動(dòng)吊籃位于5號(hào)樓東北側(cè)墻最右側(cè)，備案編號(hào)為3174-075863（如圖3所示）。放線作業(yè)的工作流程是工人利用電動(dòng)吊籃將控制線帶到樓頂，在樓頂某處固定住一端后再使用電動(dòng)吊籃自上往下逐步放控制線，到達(dá)底部后固定住控制線的另一端。放完一根控制線后再操作吊籃從底部升至樓頂再放另一根。每個(gè)吊籃大約可以放4至5根控制線。

8時(shí)40分許，張某被發(fā)現(xiàn)側(cè)臥在5號(hào)樓裙樓樓頂處，身上佩戴著安全帶，張某所佩戴的安全帽以及其所穿的黑色布鞋散落在周邊?，F(xiàn)場(chǎng)工人發(fā)現(xiàn)后，呼喊“有人掉下來了”。張某武（張某之父）、趙某峰、黃某良等人得到消息后先后趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，現(xiàn)場(chǎng)無人直接目擊張某墜落原因及墜落過程；施工現(xiàn)場(chǎng)及周邊也無監(jiān)控錄像。通過施工圖紙測(cè)算，張某墜落高度約為33.8米。

事發(fā)時(shí)5號(hào)電動(dòng)吊籃位置

事發(fā)時(shí)5號(hào)電動(dòng)吊籃位置

張某墜地位置

圖3 事發(fā)時(shí)電動(dòng)吊籃及張某墜地位置情況

（二）事故救援及處置情況

2021年8月2日8時(shí)40分許，現(xiàn)場(chǎng)人員撥打了120急救電話，9時(shí)許，醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)張某進(jìn)行了緊急搶救。9時(shí)20分許，120救護(hù)車駛離施工現(xiàn)場(chǎng)，趙某峰與張某武隨車陪同。9時(shí)30分許，張某被送到天津市南開醫(yī)院進(jìn)行搶救。9時(shí)55分，張某經(jīng)搶救無效死亡?！毒用襻t(yī)學(xué)死亡證明（推斷）書》記載張某死亡原因?yàn)楦呖諌嬄鋫?0時(shí)42分，區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)委辦信息科來電詢問，稱接報(bào)金軒廣場(chǎng)建筑工地發(fā)生一起高處墜落事故，傷者已送往南開醫(yī)院救治，要求立即核實(shí)情況。區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)后，局主要領(lǐng)導(dǎo)立即帶隊(duì)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)，并及時(shí)通知區(qū)住建委、屬地派出所和屬地街道趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了初步勘察，并將事故信息及時(shí)報(bào)送至區(qū)委、區(qū)政府和市應(yīng)急局；此外，還要求總包單位成立善后小組積極處理善后事宜。區(qū)住建委責(zé)令現(xiàn)場(chǎng)停工整頓，由總包單位對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)全面排查，徹底消除事故隱患。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

2021年8月2日11時(shí)許，區(qū)應(yīng)急管理局工作人員對(duì)張某墜落地點(diǎn)金軒商業(yè)中心二期5號(hào)樓二層商業(yè)裙房頂樓屋面進(jìn)行初步勘察，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)有安全帽一個(gè)，布鞋一雙，電動(dòng)吊籃?？吭?6層窗口處，均為張某放線作業(yè)時(shí)佩戴和使用，部分地面墻面有血跡。

2021年8月3日15時(shí)30分，事故調(diào)查組工作人員對(duì)金軒商業(yè)中心二期工程5號(hào)樓商業(yè)裙房樓頂和5號(hào)樓16層墜落位置對(duì)應(yīng)窗口房間進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)?？彬?yàn)結(jié)果如下：

1.張某墜落地點(diǎn)位于南開區(qū)北馬路新建金軒商業(yè)中心二期工程5號(hào)樓二層商業(yè)裙房頂樓屋面。二層商業(yè)裙房頂樓標(biāo)高與5號(hào)樓公寓四層地面標(biāo)高相平。墜落現(xiàn)場(chǎng)停有施工吊籃一部，編號(hào)為5號(hào)籃（事發(fā)后為防止大風(fēng)天氣導(dǎo)致吊籃損壞，故將吊籃降至該處?？浚嬄洮F(xiàn)場(chǎng)裙樓屋面通風(fēng)道旁邊有用于幕墻托架定位的控制線，已斷裂。墜落現(xiàn)場(chǎng)其他控制線完好。現(xiàn)場(chǎng)留有黑色布鞋一雙。部分地面墻面有血跡。

2.在金軒商業(yè)中心二期工程5號(hào)樓16樓墜落位置對(duì)應(yīng)的窗口房間地面留有固定吊籃的工具一個(gè)，為鋼筋彎曲制成（如圖4所示）。該窗口高度為2.13米，窗口寬度為1.89米，窗臺(tái)距地0.2米，窗口朝向東北方向。在窗口處設(shè)有臨邊防護(hù)橫桿2根，距屋面高度分別為0.7米和1.2米。窗口西側(cè)懸掛有一根電纜線，為5號(hào)吊籃電源線。

圖4 電動(dòng)吊籃固定工具

（四）事故涉及電動(dòng)吊籃情況

本起事故涉事電動(dòng)吊籃為用于5#樓幕墻施工作業(yè)的5號(hào)吊籃，備案編號(hào)為3174-075863號(hào)（如圖5所示），制造證號(hào)為ZSZ2011-07-64，該電動(dòng)吊籃取得了建設(shè)工程施工機(jī)械使用登記證，具有吊籃出廠產(chǎn)品合格證、安全鎖合格證。2020年6月11日，該吊籃在天津市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理總隊(duì)完成備案；2021年6月21日該吊籃完成安裝質(zhì)量檢驗(yàn)，檢測(cè)結(jié)論合格（如圖5所示）。2021年6月24日該吊籃安裝驗(yàn)收合格。根據(jù)8月2日《高處作業(yè)吊籃作業(yè)前安全隱患排查表》，5號(hào)樓吊籃經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)問題。

1. 事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故共造成1人死亡。死者張某，男，35歲，河北省秦皇島市人，系北京德興建筑安裝有限公司員工。

該起事故的直接經(jīng)濟(jì)損失為142萬人民幣（不含事故罰款）。

圖5 電動(dòng)吊籃備案表及安裝質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

事故調(diào)查組根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱相關(guān)文件資料、調(diào)查詢問相關(guān)人員及專家的技術(shù)分析，事故調(diào)查組認(rèn)定該事故發(fā)生的直接原因?yàn)椋簭埬嘲踩庾R(shí)淡薄，違反《高處作業(yè)電動(dòng)吊籃安全操作規(guī)程》¹的相關(guān)規(guī)定，未將安全帶用安全鎖扣與安全繩可靠連接，高處作業(yè)時(shí)私自攀爬窗口進(jìn)出電動(dòng)吊籃，失足自高處墜落，導(dǎo)致事故發(fā)生。

1.《高處作業(yè)電動(dòng)吊籃安全操作規(guī)程》第2.2條：操作人員必須佩帶安全帽、安全帶、安全扣、穿防滑鞋。進(jìn)入吊籃前必須將安全帶扣在單獨(dú)懸掛于建筑物頂部牢固部位的保險(xiǎn)繩（亦稱“生命繩”）安全扣上，上下吊籃必須人先下后摘安全帶。未系安全帶的人員嚴(yán)禁上吊籃作業(yè)。

《高處作業(yè)電動(dòng)吊籃安全操作規(guī)程》第2.6條：作業(yè)人員必須在地面或首層水平網(wǎng)上進(jìn)出吊籃，嚴(yán)禁吊籃在懸空狀態(tài)下從一懸吊平臺(tái)攀入另一懸吊平臺(tái)。

（二）間接原因

1.北京德興建筑安裝有限公司

（1）安全生產(chǎn)管理機(jī)制不健全。該公司未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)²，項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)未配備專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理³;公司駐派的項(xiàng)目經(jīng)理黃某軍長(zhǎng)期不在崗⁴，安排無安全生產(chǎn)管理資格的人員實(shí)際負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)管理⁵；公司總經(jīng)理、現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人均未取得安全管理人員證書⁶；安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，未全員簽署安全生產(chǎn)責(zé)任書⁷；未制定生產(chǎn)事故隱患排查治理制度并嚴(yán)格執(zhí)行⁸。

（2）危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全生產(chǎn)管理混亂。對(duì)張某是否具有高處作業(yè)資格審查把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)張某等工人未取得高處作業(yè)類別的《特種作業(yè)操作證》，未能及時(shí)制止張某等工人從事高處作業(yè)⁹；未嚴(yán)格按照《專項(xiàng)施

2.《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十三條第一款:施工單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員。

3.《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》第十四條第（二）項(xiàng):分包單位配備項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)滿足下列要求：（二）勞務(wù)分包單位施工人員在50人以下的，應(yīng)當(dāng)配備1名專職安全生產(chǎn)管理人員；……

4.《天津市建設(shè)工程施工安全管理?xiàng)l例》第十六條第一款：施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)在施工期間現(xiàn)場(chǎng)帶班，全面掌握項(xiàng)目施工安全狀況，做好帶班記錄并簽字存檔備查。

5.《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款：施工單位的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的人員擔(dān)任，對(duì)建設(shè)工程項(xiàng)目的安全施工負(fù)責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費(fèi)用的有效使用，并根據(jù)工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。

6.《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第三十六條：施工單位的主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)建設(shè)行政主管部門或者其他有關(guān)部門考核合格后方可任職。

7.《天津市安全生產(chǎn)條例》第十四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全全部工作崗位及從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，逐級(jí)、逐崗位簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書……。

8.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年）第三十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)。

9.《高處作業(yè)等級(jí)》（GB/T3608-2008）3.1在距墜落高度基準(zhǔn)面2m或2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)。

《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第三條：本規(guī)定所稱特種作業(yè)，是指容易發(fā)生事故，對(duì)操作者本人、他人的安全健康及設(shè)備、設(shè)施的安全可能造成重大危害的作業(yè)。特種作業(yè)的范圍由特種作業(yè)目錄規(guī)定。

《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條：特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證》（以下簡(jiǎn)稱特種作業(yè)操作證）后，方可上崗作業(yè)。

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年）第二十七條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。

工方案》要求兩人操作電動(dòng)吊籃施工¹⁰，高處作業(yè)未安排專人進(jìn)行旁站監(jiān)護(hù)¹¹。

2.深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司

（1）項(xiàng)目管理缺失。自2021年7月至事故發(fā)生，該公司在該項(xiàng)目未配備專職安全管理人員¹²，項(xiàng)目經(jīng)理趙某峰作為該項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人不具備安全生產(chǎn)管理人員資格⁵。

（2）對(duì)分包單位安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不力¹³。該公司發(fā)現(xiàn)德興安裝公司存在項(xiàng)目專職安全管理人員配備不到位以及項(xiàng)目經(jīng)理黃某軍長(zhǎng)期不在崗等問題，未及時(shí)督促整改；該公司發(fā)現(xiàn)張某等工人未取得高處作業(yè)類別的《特種作業(yè)操作證》后，未及時(shí)制止或者通知分包單位制止張某等工人從事高處作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起因施工單位安全管理不到位，工人安全意識(shí)淡薄違章作業(yè)而引發(fā)的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

10.《金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項(xiàng)目）（二期）幕墻工程專項(xiàng)施工方案》：3.4高空作業(yè)安全措施（6）安全專職人員要堅(jiān)守在施工現(xiàn)場(chǎng)，切實(shí)履行職責(zé)，隨時(shí)觀察可能造成隱患的各種情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告，及時(shí)排除。（7）高處作業(yè)人員和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員必須服從施工負(fù)責(zé)人的統(tǒng)一指揮和統(tǒng)一管理。4.5施工過程中安全注意事項(xiàng)：吊籃施工人員必須兩人相互配合，……8.3風(fēng)險(xiǎn)源辨識(shí)8電動(dòng)吊籃安裝、使用、拆除5：吊籃內(nèi)作業(yè)人員2人必須將安全帶栓掛在安全繩上。

《專家論證報(bào)告》評(píng)審專家組意見4施工工藝技術(shù)：第73頁中“平臺(tái)內(nèi)施工人員只能1人操作施工”不正確，吊籃應(yīng)2人操作施工?！貜?fù)：已在新方案中修改為2人操作施工，……

《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》第十六條第一款：施工單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照專項(xiàng)施工方案組織施工，不得擅自修改專項(xiàng)施工方案。

11.《天津市高處作業(yè)安全管理規(guī)定》第十一條第一款：每次高處作業(yè)前，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須安排專人進(jìn)行旁站式監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)人員應(yīng)對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全交底，告知從業(yè)人員作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的高處作業(yè)危險(xiǎn)因素、實(shí)施的安全防護(hù)措施、應(yīng)佩戴的勞動(dòng)防護(hù)用品等內(nèi)容，交底人員和被交底人員應(yīng)簽字確認(rèn)。

《天津市高處作業(yè)安全管理規(guī)定》第十一條第二款：監(jiān)護(hù)人員應(yīng)在高處作業(yè)前檢查針對(duì)性安全防護(hù)措施是否落實(shí)到位；在作業(yè)過程中監(jiān)督作業(yè)人員正確佩戴、使用安全防護(hù)用品，制止作業(yè)人員的不安全行為等。

12.《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》第十四條第（一）項(xiàng):分包單位配備項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)滿足下列要求：（一）專業(yè)承包單位應(yīng)當(dāng)配置至少1人，并根據(jù)所承擔(dān)的分部分項(xiàng)工程的工程量和施工危險(xiǎn)程度增加。

13.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年）第四十六條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議

（一）對(duì)責(zé)任人的處理意見

1.張某，北京德興建筑安裝有限公司員工，安全意識(shí)淡薄，未取得高處作業(yè)資格，擅自從事高處作業(yè)，違反《高處作業(yè)電動(dòng)吊籃安全操作規(guī)程》，未將安全帶用安全鎖扣與安全繩可靠連接，高處作業(yè)時(shí)私自攀爬窗口進(jìn)出電動(dòng)吊籃，對(duì)本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于張某在該起事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.黃某軍，北京德興建筑安裝有限公司工程部員工，金軒商業(yè)中心二期項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，不具備安全管理人員資格，長(zhǎng)期不到崗履職，對(duì)承接勞務(wù)工程安全生產(chǎn)工作檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除員工違章作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患，建議北京德興建筑安裝有限公司撤銷黃某軍項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職務(wù)，并將處理結(jié)果報(bào)事故調(diào)查備案。

3.周某榮，北京德興建筑安裝有限公司總經(jīng)理，公司實(shí)際主要負(fù)責(zé)人，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未督促全員簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書；對(duì)承接勞務(wù)工程安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除項(xiàng)目專職安全管理人員配備不到位、項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗、高處作業(yè)人員不具備特種作業(yè)資格、未嚴(yán)格按照《專項(xiàng)施工方案》組織施工、高處作業(yè)未安排專人旁站監(jiān)護(hù)、工人違章作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患。以上行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）項(xiàng)和第（五）項(xiàng)¹⁴的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)¹⁵的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)周某榮處以2020年度收入12萬元整的30%，即人民幣3.6萬元整罰款的行政處罰。

4.趙某峰，深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司員工，金軒商業(yè)中心二期項(xiàng)目項(xiàng)目經(jīng)理，不具備安全管理人員資格，對(duì)分包范圍內(nèi)的工程安全生產(chǎn)工作檢查不到位，未及時(shí)消除分包單位德興安裝公司存在的項(xiàng)目專職安全管理人員配備不到位、項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗、高處作業(yè)人員不具備特種作業(yè)資格等事故隱患，建議深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司撤銷趙某峰項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職務(wù)，并將處理結(jié)果報(bào)事故調(diào)查備案。

5.周某山，深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司法定代表人，對(duì)分包范圍內(nèi)的工程安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除本單位及分包單位德興安裝公司存在的項(xiàng)目專職安全管理人員配備不到位、分包單位項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗、高處作業(yè)人員不具備特種作業(yè)資格等事故隱患。以上行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)¹⁴的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)¹⁵的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)周某山處以2020年度收入9.6萬元整的30%，即人民幣2.88萬元整罰款的行政處罰。

（二）對(duì)責(zé)任單位處理意見

1.北京德興建筑安裝有限公司，未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)；項(xiàng)目經(jīng)理黃某軍長(zhǎng)期不在崗；安排無安全生產(chǎn)管理資格

14.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年）第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；

15.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年）第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：

（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；

的人員實(shí)際負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)管理；公司總經(jīng)理、現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人均未取得安全管理人員證書；項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)未配備專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理；未簽署全員安全生產(chǎn)責(zé)任書；未制定生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對(duì)張某是否具有高處作業(yè)資格審查把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)張某等工人未取得高處作業(yè)類別的《特種作業(yè)操作證》，未及時(shí)制止張某等工人從事高處作業(yè)；未嚴(yán)格按照《專項(xiàng)施工方案》要求兩人操作吊籃施工；高處作業(yè)未安排專人旁站監(jiān)護(hù)。以上行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十三條第一款²,《天津市建設(shè)工程施工安全管理?xiàng)l例》第十六條第一款,《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款⁵、第三十六條第一款⁶，《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》第十四條第（二）項(xiàng)³，《天津市安全生產(chǎn)條例》第十四條第一款⁷，《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款⁸，《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》第十六條第一款¹⁶和《天津市高處作業(yè)安全管理規(guī)定》第十一條第一款¹¹的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)¹⁷的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)北京德興建筑安裝有限公司處以人民幣35萬元整罰款的行政處罰。

2.深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司，對(duì)分包范圍內(nèi)的工程監(jiān)督管理不力，發(fā)現(xiàn)分包單位德興安裝公司存在項(xiàng)目專職安全管理人員配備不到位、項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗、高處作業(yè)人

16.《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》第十六條第一款：施工單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照專項(xiàng)施工方案組織施工，不得擅自修改專項(xiàng)施工方案。

17.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年）第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：

（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；……

《天津市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》（試行）一、綜合類第28條：1、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)一般事故負(fù)有責(zé)任的：（1）造成1人死亡，或者5人以下重傷，或者500萬（不含500萬元）直接經(jīng)濟(jì)損失的，處20萬-35萬元罰款；

員不具備特種作業(yè)資格等事故隱患，未及時(shí)督促整改；未按要求配備專職安全生產(chǎn)管理人員。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款¹¹和《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》第十四條第（一）項(xiàng)¹²的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)¹⁷的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)深圳市嘉信建設(shè)集團(tuán)有限公司處以人民幣35萬元整罰款的行政處罰。

六、行業(yè)監(jiān)管部門履職情況

天津市南開區(qū)住建委負(fù)責(zé)對(duì)天津市金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項(xiàng)目）二期項(xiàng)目實(shí)施監(jiān)督管理。區(qū)住建委行政執(zhí)法人員依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》《天津市建設(shè)工程施工安全管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)依法對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督，主要針對(duì)危性險(xiǎn)較大分部分項(xiàng)工程的專項(xiàng)施工方案編制情況，施工現(xiàn)場(chǎng)“三寶、四口、五臨邊”的防護(hù)情況，施工現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)人員勞動(dòng)保護(hù)用品正確使用情況，施工現(xiàn)場(chǎng)特種作業(yè)人員的持證上崗情況，監(jiān)理日志、安全日志、領(lǐng)導(dǎo)帶班記錄、作業(yè)人員三級(jí)教育記錄、各類機(jī)械設(shè)備安全檢查及維護(hù)保養(yǎng)記錄、安全生產(chǎn)措施費(fèi)撥付記錄、觸電、物體打擊、高處墜落等應(yīng)急演練情況，施工作業(yè)前的安全教育情況，建設(shè)單位、總包單位、分包單位、監(jiān)理單位項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人在現(xiàn)場(chǎng)履職盡責(zé)情況等方面進(jìn)行抽查和檢查。

區(qū)住房和建設(shè)綜合行政執(zhí)法支隊(duì)按照檢查方案，每個(gè)項(xiàng)目每年不少于10次抽查，同時(shí)每年還會(huì)開展春節(jié)后開（復(fù)）工檢查、安全生產(chǎn)月專項(xiàng)檢查、冬季施工安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查、大型機(jī)械設(shè)備專項(xiàng)檢查以及根據(jù)國(guó)務(wù)院安委會(huì)、住建部、市住建委、市安委辦、區(qū)政府等上級(jí)部門部署的專項(xiàng)檢查方案進(jìn)行重點(diǎn)檢查。

日常檢查中對(duì)發(fā)現(xiàn)的一般性安全隱患立即下達(dá)整改通知書并督促項(xiàng)目立即整改；對(duì)較大的隱患立即下達(dá)停工通知書并督促項(xiàng)目立即整改并舉一反三組織自查；對(duì)嚴(yán)重違反規(guī)范強(qiáng)條及安全生產(chǎn)相關(guān)管理規(guī)定的行為予以進(jìn)行行政處罰并在全區(qū)住建系統(tǒng)通報(bào)批評(píng)。

但是，本起事故的發(fā)生也暴露出行業(yè)主管部門監(jiān)管力度仍然不夠。建議區(qū)住建委總結(jié)研判建筑施工領(lǐng)域常見的事故類型，研究制定有針對(duì)性防范措施，加大執(zhí)法檢查力度，加強(qiáng)行政執(zhí)法頻次，嚴(yán)查嚴(yán)管杜絕類似事故再次發(fā)生。

七、事故防范措施建議

為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效防范和堅(jiān)決遏制類似事故，提出以下建議措施。

1.北京德興建筑安裝有限公司對(duì)于在施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理中的嚴(yán)重缺陷應(yīng)立即徹底整改。公司和項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)均應(yīng)設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)；現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)配備到位，應(yīng)設(shè)立專職安全生產(chǎn)管理人員；公司總經(jīng)理、現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人等三類人員應(yīng)取得《安全生產(chǎn)考核合格證書》；健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、全員簽署安全生產(chǎn)責(zé)任書；杜絕無證操作、違規(guī)操作的行為；制定安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案；健全事故隱患排查治理制度、開展隱患排查和安全檢查并做好記錄等。

2．建議各建筑施工及設(shè)備租賃單位建立健全特種作業(yè)人員的審證考核制度。特種作業(yè)人員必須執(zhí)行國(guó)家《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》，經(jīng)省、市、地區(qū)的特種作業(yè)人員安全技術(shù)考核站培訓(xùn)考核合格后持證上崗，杜絕無證人員上崗作業(yè)，并按規(guī)定定期審證。進(jìn)津施工的外省市特種作業(yè)人員還應(yīng)結(jié)合天津市有關(guān)特種作業(yè)考核站進(jìn)行審證教育。

3．建議各建筑施工及設(shè)備租賃單位加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，將安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)貫穿于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的全過程，確保特殊工種作業(yè)人員必須經(jīng)安全技術(shù)理論和操作技能考核合格，依法取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書后持證上崗；確保新入場(chǎng)員工必須經(jīng)安全教育培訓(xùn)合格后上崗。