2021年8月2日8時40分許，位于天津市南開區(qū)北城街與城廂東路交口東側(cè)金軒商業(yè)中心二期項目工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失（不含事故罰款）為142萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)國家和我市有關(guān)法律法規(guī)，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭組織，成立了由公安南開分局、區(qū)總工會、區(qū)住建委等部門參加組成的北京德興建筑安裝有限公司“8·2”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）并聘請相關(guān)專家，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失情況，查清了事故涉及單位存在的問題，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故相關(guān)基本情況

（一）事故項目情況

事故項目名稱為天津市金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）二期項目。該項目位于南開區(qū)北城街與城廂東路交口東側(cè)，總建筑面積為161491.46平方米，其中地上93667.96平方米，地下67823.5平方米，地上32層，地下3層，共三棟樓，標號分別為4號、5號、6號。

該項目建設(shè)單位為天津新潤房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，監(jiān)理單位為天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，施工總承包單位為歌山建設(shè)集團有限公司，幕墻專業(yè)分包單位為深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司，幕墻勞務(wù)分包為北京德興建筑安裝有限公司，吊籃租賃安裝單位為天津市強豐建筑設(shè)備租賃有限公司，吊籃租賃維護單位為天津廣濱設(shè)備租賃有限公司。（如圖1所示）

圖1 項目發(fā)包分包情況

2016年4月22日，經(jīng)建設(shè)單位公開招標，確定天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司為金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）二期工程監(jiān)理中標單位。2016年5月10日，天津新潤房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂《天津市建設(shè)工程委托監(jiān)管合同（JF-2012-062）》（合同編號：121043120160020），委托天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司對該工程項目進行監(jiān)理，約定監(jiān)理服務(wù)期限自2016年5月15日至2019年3月30日。由于實際施工工期變化，雙方于2019年12月簽訂《<天津市建設(shè)工程委托監(jiān)理合同>補充協(xié)議（一）》將監(jiān)理服務(wù)期限延長為2019年4月1日至2021年3月31日；2020年，雙方簽訂《<天津市建設(shè)工程委托監(jiān)理合同>補充協(xié)議（二）》將延長監(jiān)理服務(wù)期限確定為2019年4月1日至2021年9月31日；此后，由于該工程仍無法在第二次延期后完工，雙方又簽訂了《<天津市建設(shè)工程委托監(jiān)理合同>補充協(xié)議》將監(jiān)理服務(wù)期限延長為2021年10月1日至2021年12月31日。

2016年8月4日，經(jīng)建設(shè)單位公開招標，確定歌山建設(shè)集團有限公司為金軒商業(yè)中心二期工程施工中標單位。2016年8月7日，天津新潤房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與歌山建設(shè)集團有限公司簽訂《天津市建設(shè)工程施工合同（JF-2015-068）》（合同編號：121044120160053），施工范圍包括天津老城廂13#地二期工程項目工程設(shè)計圖（包括二次深化設(shè)計圖紙及方案等）范圍內(nèi)的全部內(nèi)容，合同計劃工期自2016年8月5日至2019年3月30日。

2016年11月10日，該項目取得《建設(shè)工程施工許可證》（編號：1201042016111001121）。該項目自2017年2月26日正式開始施工，計劃2021年12月31日完工。

2020年12月29日，經(jīng)建設(shè)單位天津新潤房地產(chǎn)開發(fā)有限公司招標，確定深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司為天津項目二期金軒商業(yè)中心門窗工程、幕墻工程中標單位。2021年3月1日，歌山建設(shè)集團有限公司與深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司簽訂了《幕墻工程分包合同》和《建筑施工安全生產(chǎn)協(xié)議書》，將金軒商業(yè)中心二期幕墻工程專業(yè)分包給深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司施工，暫定開工日期為2021年3月1日至2021年5月15日，具體開工日期以開工報告為準。

2021年3月1日，深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司與北京德興建筑安裝有限公司簽訂《金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）二期幕墻工程勞務(wù)分包合同》和《天津市建設(shè)工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》，勞務(wù)分包范圍為金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）（二期）幕墻工程4#樓、5#樓、6#樓商業(yè)裙樓門窗、石材幕墻、鋁板幕墻、玻璃雨棚的施工。

2021年3月15日，歌山建設(shè)集團有限公司與天津市強豐建筑設(shè)備租賃有限公司簽訂《天津市建設(shè)工程機械租賃合同（JF-2009-006）》,租賃該公司80臺由黃驊市昌達起重設(shè)備有限公司生產(chǎn)的ZLP630型電動吊籃用于金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）（二期）幕墻工程4#、5#、6#樓及商業(yè)裙樓保溫幕墻工程，租賃期限自2021年3月15日至2021年8月24日。電動吊籃由天津市強豐建筑設(shè)備租賃有限公司負責安裝。2020年6月11日，用于5#樓幕墻等工程使用的制造證號為ZSZ2011-07-64的14臺高處作業(yè)吊籃在天津市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理總隊完成備案，備案編號分別為3174-075859號至3174-075872號。2021年6月20日，受歌山建設(shè)集團有限公司委托，天津群安泰設(shè)備檢測有限責任公司完成了對以上14臺吊籃的安裝質(zhì)量檢驗并出具了檢驗報告，檢測結(jié)論為合格。本起事故涉事電動吊籃為用于5#樓幕墻施工作業(yè)的5號吊籃，備案編號為3174-075863號。

因從事幕墻作業(yè)的多家單位均需使用電動吊籃作業(yè)，為方便總包單位管理，按照總包單位的要求，深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司與天津廣濱設(shè)備租賃有限公司于2021年3月15日簽訂了《吊籃租賃合同》及《吊籃租賃安全使用協(xié)議書》，合同約定由天津廣濱設(shè)備租賃有限公司負責該項目所有吊籃的日常檢查和維修并對電動吊籃操作人員進行培訓，培訓考核合格并發(fā)放“電動吊籃操作證”后方允許吊籃操作人員上崗作業(yè)。

2021年7月，深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司編制的《金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）（二期）幕墻工程專項施工方案》（以下簡稱專項施工方案）完成專家論證，論證結(jié)論為修改后通過。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

1.建設(shè)單位：天津新潤房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱新潤地產(chǎn)公司）

新潤地產(chǎn)公司成立于2005年4月5日，企業(yè)類型：有限責任公司(港澳臺法人獨資)，統(tǒng)一社會信用代碼：911201047706448498，法定代表人：車某，注冊資本：24000萬元人民幣，營業(yè)期限：2005年4月5日至2026年7月2日，住所：天津市南開區(qū)城廂東路新隆軒38-2，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)；商品房銷售；物業(yè)管理。

該公司具有天津市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會頒發(fā)的津建房證[2005]第SW0116號《房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)等級為叁級，有效期自2019年4月28日至2022年5月31日。

2.總包單位：歌山建設(shè)集團有限公司（以下簡稱歌山建設(shè)公司）

歌山建設(shè)公司成立于1996年11月4日，企業(yè)類型：有限責任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼：913307837045832167，法定代表人：何某全，注冊資本：50180萬元整，營業(yè)期限：2002年6月25日至2032年6月24日，住所：浙江省東陽市吳寧西路107號，經(jīng)營范圍：房屋建設(shè)工程施工總承包特級；建筑行業(yè)（建筑工程）甲級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級；市政公用工程施工總承包壹級，地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級，機電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包壹級；建筑幕墻工程專業(yè)承包壹級；消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級；承包境外房屋建筑、建筑裝修裝飾工程和境內(nèi)國際招標工程，上述境外工程所需的設(shè)備、材料出口；對外派遣實施上述境外工程所需的勞務(wù)人員；水利水電工程施工總承包；城市園林綠化工程施工。

該公司具有浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的（浙）JZ安許證字[2015]070087號《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期自2020年1月14日至2023年1月13日。該公司取得了D133033023號《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，具有建筑工程施工總承包特級資質(zhì)；可承接建筑各等級工程施工總承包、工程總承包和項目管理業(yè)務(wù)。該資質(zhì)有效期至2021年12月31日。

3.專業(yè)分包：深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司（以下簡稱嘉信建設(shè)公司）

嘉信建設(shè)公司成立于1995年2月17日，企業(yè)類型：有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300192317634C，法定代表人：周某山，注冊資本：18000萬元整，住所：深圳市福田區(qū)僑香路3076號君子廣場19-20層，經(jīng)營范圍：一般經(jīng)營項目是：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級；建筑裝飾專項工程設(shè)計甲級；建筑幕墻工程專業(yè)承包壹級；建筑幕墻工程設(shè)計專項甲級；機電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包壹級；建筑智能化工程專業(yè)承包壹級；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級；消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級；潔凈工程專業(yè)承包壹級；展覽陳列工程設(shè)計與施工一體化資質(zhì)壹級；展覽工程企業(yè)資質(zhì)壹級；園林綠化工程的設(shè)計與施工；建筑幕墻工程、金屬門窗工程（以上須取得建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的資質(zhì)證書方可經(jīng)營）；建筑幕墻、金屬門窗的設(shè)計、研發(fā)；裝飾及建筑材料的購銷；綠色建筑設(shè)計技術(shù)、建筑節(jié)能技術(shù)、可再生能源裝置與建筑一體化應(yīng)用技術(shù)、精致建筑和綠色建筑施工技術(shù)、節(jié)能建材與綠色建材的制造技術(shù)的技術(shù)設(shè)計、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)。（法律、行政法規(guī)、國務(wù)院決定禁止的項目除外，限制的項目須取得許可后方可經(jīng)營）。

該公司具有廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的（粵）JZ安許證字[2019]021646延號《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期自2019年10月21日至2022年10月21日。該公司取得了D244017170號《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，具有建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包一級、建筑幕墻工程專業(yè)承包一級、建筑工程施工總承包二級等資質(zhì)證書。該資質(zhì)有效期至2021年12月31日。

4.勞務(wù)分包：北京德興建筑安裝有限公司（以下簡稱德興安裝公司）

德興安裝公司成立于2012年12月5日，企業(yè)類型：有限責任公司（自然人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：91110228057308460F，法定代表人：宋某樓，注冊資本：20000萬元整，營業(yè)期限：2012年12月5日至長期，住所：北京市密云區(qū)經(jīng)濟開發(fā)區(qū)興盛南路8號開發(fā)區(qū)辦公樓501室-1202，經(jīng)營范圍：專業(yè)承包；勞務(wù)分包；室內(nèi)裝飾工程設(shè)計；城市園林綠化；勞務(wù)服務(wù)；勞務(wù)派遣；機械設(shè)備租賃；銷售五金、建筑材料、門窗。專業(yè)承包；勞務(wù)分包；室內(nèi)裝飾工程設(shè)計；城市園林綠化。（企業(yè)依法自主選擇經(jīng)營項目，開展經(jīng)營活動；依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后依批準的內(nèi)容開展經(jīng)營活動；不得從事本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類項目的經(jīng)營活動。）

該公司具有北京市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會頒發(fā)的（京）JZ安許證字[2019]327581號《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期自2019年9月16日至2022年9月15日。該公司具有模板腳手架專業(yè)不分等級、砌筑作業(yè)分包貳級、混凝土作業(yè)勞務(wù)分包不分等級、腳手架搭設(shè)作業(yè)勞務(wù)分包貳級、石制作勞務(wù)分包不分等級、木工作業(yè)勞務(wù)分包貳級、鋼筋作業(yè)勞務(wù)分包貳級、焊接作業(yè)勞務(wù)分包貳級、水暖安裝勞務(wù)分包不分等級、抹灰作業(yè)勞務(wù)不分等級、油漆作業(yè)勞務(wù)不分等級等資質(zhì)證書。

5.監(jiān)理單位：天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱五岳監(jiān)理公司）

五岳監(jiān)理公司成立于1993年3月29日，企業(yè)類型：有限責任公司（法人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：911201041034474971，法定代表人：賈某君，注冊資本：300萬元整，營業(yè)期限：1993年3月29日至2093年3月28日，住所：天津市南開區(qū)長江道591號中國汽車工業(yè)工程公司綜合樓四樓，經(jīng)營范圍：技術(shù)咨詢（建筑安裝工程、建筑工程監(jiān)理）；工程監(jiān)理。（以上經(jīng)營范圍涉及行業(yè)許可的憑許可證件，在有效期限內(nèi)經(jīng)營，國家有專項專營規(guī)定的按規(guī)定辦理。）

該公司取得中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的E112003800號《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。該資質(zhì)有效期自2020年4月3日至2025年4月3日。

6.吊籃租賃安裝單位：天津市強豐建筑設(shè)備租賃有限公司（以下簡稱強豐租賃公司）

強豐租賃公司成立于2011年9月16日，企業(yè)類型：有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91120116578349866L，法定代表人：孫某，注冊資本：100萬元整，營業(yè)期限：2011年09月16日至2021年9月15日，住所：天津濱海高新區(qū)塘沽海洋科技園新北路3759號，經(jīng)營范圍：腳手架租賃；建筑設(shè)備租賃；勞務(wù)派遣（限國內(nèi)）；會議服務(wù)；房屋建筑工程；土石方工程；鋼結(jié)構(gòu)工程；防水保溫工程；室內(nèi)外裝飾裝修工程；工程機械設(shè)備租賃；腳手架、吊籃安裝、拆卸、維修、銷售；建筑材料銷售；建筑安裝工程。（以上經(jīng)營范圍涉及行業(yè)許可的憑許可證件，在有效期限內(nèi)經(jīng)營，國家有專項專營規(guī)定的按規(guī)定辦理）

該公司具有天津市工程機械行業(yè)協(xié)會頒發(fā)的TJDLAZ063號《天津高處作業(yè)吊籃安裝（拆卸）資格行業(yè)確認書》，主要安拆機械范圍為高處作業(yè)吊籃，安拆資格區(qū)域為天津市，有效期限為2019年6月24日至2021年6月23日。

7.吊籃租賃維護單位：天津廣濱設(shè)備租賃有限公司（以下簡稱廣濱租賃公司）

廣濱租賃公司成立于2019年11月11日，企業(yè)類型：有限責任公司（自然人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：91120118MA06UWWB7Q，法定代表人：王某兵，注冊資本：100萬元整，營業(yè)期限：2019年11月11日至2049年11月10日，住所：天津自貿(mào)試驗區(qū)(中心商務(wù)區(qū))響螺灣曠世國際大廈2棟-1003(天津勤企商務(wù)秘書有限公司托管第077號)，經(jīng)營范圍：機械設(shè)備、腳手架、爬架、吊籃租賃、安裝、拆卸、維修、銷售；會議服務(wù)；房屋建筑工程；土石方工程；建筑防水工程；防腐保溫工程；室內(nèi)外裝飾裝修工程；建筑材料銷售；建筑水暖電安裝。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

該公司具有天津市工程機械行業(yè)協(xié)會頒發(fā)的《建筑施工機械租賃行業(yè)確認書》，主要租賃機械種類為高處作業(yè)吊籃，租賃資格區(qū)域為天津市，有效期限為2020年6月9日至2022年6月8日。

（三）事故涉及人員情況

1.張某，男，35歲，河北省秦皇島市人，北京德興建筑安裝有限公司員工。2021年7月7日許，經(jīng)同鄉(xiāng)黃某良介紹進入金軒商業(yè)廣場項目施工現(xiàn)場。2021年7月18日，與北京德興建筑安裝有限公司簽訂《勞動合同書》，在施工現(xiàn)場主要從事幕墻支架定位控制線和幕墻鋁板的安裝作業(yè)。經(jīng)查：張某未取得高處作業(yè)類型的《特種作業(yè)操作證》，只取得天津廣濱設(shè)備租賃有限公司發(fā)放的《工作證》。

2.黃某軍，男，35歲，河北省秦皇島市人，北京德興建筑安裝有限公司工程部員工，金軒商業(yè)中心二期勞務(wù)分包單位項目負責人，經(jīng)公司授權(quán)對現(xiàn)場農(nóng)民工進行管理。經(jīng)查：黃某軍長期不在施工現(xiàn)場，將施工現(xiàn)場對工人的管理工作交由黃某良負責，但未進行書面授權(quán)。

3.黃某良，男，34歲，河北省秦皇島市人，北京德興建筑安裝有限公司工人，由黃某軍安排實際負責德興安裝公司金軒商業(yè)中心二期項目現(xiàn)場管理工作（無公司授權(quán)文件），主要負責4、5、6號樓玻璃幕墻、幕墻門窗等安裝工人的管理，包括工人工時記錄和工人具體工作安排，不負責安全生產(chǎn)管理工作。

4.周某榮，女，39歲，山東省冠縣人，北京德興建筑安裝有限公司總經(jīng)理，公司實際管理者，負責公司的全面工作。

5.趙某峰，男，33歲，河北省張家口市人，深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司員工，金軒商業(yè)中心二期項目專業(yè)分包單位項目經(jīng)理。經(jīng)查：趙某峰安全管理人員資格證書已過期。

6.楊某赫，男，21歲，河南省南陽市人，深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司員工，金軒商業(yè)中心二期項目專業(yè)分包單位兼職安全員，未取得安全員證書。

7.楊某章，男，47歲，廣東省深圳市人，深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司質(zhì)安部副經(jīng)理，負責公司所有項目的安全、質(zhì)量監(jiān)督管理。

8.周某山，男，32歲，廣東省深圳市人，深圳市嘉信建設(shè)集團有限公司法定代表人、總經(jīng)理。

9.王某兵，男，50歲，天津市濱海新區(qū)人，天津市強豐建筑設(shè)備租賃有限公司技術(shù)負責人，天津廣濱設(shè)備租賃有限公司法定代表人。

10.王某朋，男，36歲，河南省林州市人，天津廣濱設(shè)備租賃有限公司員工，負責金軒商業(yè)中心二期項目現(xiàn)場作業(yè)電動吊籃安全檢查和維修工作。

11.暴某達，男，46歲，天津市津南區(qū)人，歌山建設(shè)集團有限公司金軒商業(yè)中心二期項目總包單位項目經(jīng)理。

12.邢某，男，54歲，天津市南開區(qū)人，天津五岳工程建設(shè)監(jiān)理有限公司員工，金軒商業(yè)中心二期項目總監(jiān)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援等情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年7月8日，張某經(jīng)同鄉(xiāng)黃某良介紹來到金軒商業(yè)中心二期項目施工現(xiàn)場。2021年7月18日，張某與北京德興建筑安裝有限公司簽訂《勞動合同書》，按照黃某良的安排在施工現(xiàn)場主要從事幕墻支架定位控制線（俗稱放線，如圖2所示）和幕墻鋁板的安裝工作。