2018年3月17日01時35分左右，四川省雅礱江桐子林水電站明渠出口導(dǎo)墻基礎(chǔ)局部淘刷區(qū)及明渠出口邊坡加固工程作業(yè)過程中，發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第22號）等規(guī)定和攀枝花市人民政府《關(guān)于市安監(jiān)局對有關(guān)單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理授權(quán)請示的批復(fù)》（攀府函〔2008〕136號）授權(quán)，成立了桐子林水電站加固工程“3?17”事故調(diào)查組，由市安全監(jiān)管局牽頭，市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市總工會、市水務(wù)局等有關(guān)部門派員組成。經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和事故防范整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況。

1.業(yè)主單位：雅礱江流域水電開發(fā)有限公司

雅礱江流域水電開發(fā)有限公司企業(yè)代碼：91510000201870221H，類型為有限責(zé)任公司（國有控股），公司住所：成都市成華區(qū)雙林路288號，營業(yè)期限：1995年3月1日至長期。雅礱江流域水電開發(fā)有限公司主要業(yè)務(wù)是水力發(fā)電，根據(jù)國家發(fā)改委授權(quán)，負(fù)責(zé)實施雅礱江水能資源開發(fā)，全面負(fù)責(zé)雅礱江梯級水電站的建設(shè)和管理。桐子林建設(shè)管理局系雅礱江流域水電開發(fā)有限公司派駐桐子林水電站工程現(xiàn)場的項目管理機(jī)構(gòu)，被授權(quán)代表雅礱江流域水電開發(fā)有限公司對桐子林水電站工程的施工和監(jiān)理等有關(guān)合同實施管理。

2.設(shè)計單位：中國電建集團(tuán)成都勘測設(shè)計研究院有限公司

中國電建集團(tuán)成都勘測設(shè)計研究院有限公司企業(yè)代碼：915100004507513971，類型為有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），公司住所：成都市青羊區(qū)浣花北路1號，營業(yè)期限：2005年1月13日至無固定期限。擁有工程設(shè)計綜合甲級、工程勘察綜合甲級、工程造價咨詢甲級、工程咨詢甲級、建設(shè)項目環(huán)境影響評價甲級、污染治理設(shè)施運(yùn)行服務(wù)能力評價二級、四川省環(huán)境污染防治工程甲級、水土保持方案編制甲級、生產(chǎn)建設(shè)項目水土保持監(jiān)測甲級、建設(shè)項目水資源論證甲級、水利水電工程監(jiān)理甲級、地質(zhì)災(zāi)害治理工程設(shè)計勘查施工甲級和地質(zhì)災(zāi)害危險性評估甲級等綜合類及專項類資質(zhì)證書三十四項。

中國電建集團(tuán)成都勘測設(shè)計研究院有限公司系桐子林水電站的主體設(shè)計單位，和項目業(yè)主簽訂了《四川省雅礱江桐子林水電站招標(biāo)及施工圖階段勘察設(shè)計合同》（合同編號：TZLD-201002）。雅礱江桐子林水電站明渠導(dǎo)墻基礎(chǔ)淘刷區(qū)及明渠出口邊坡加固工程屬于桐子林水電站尾工項目，包含在合同TZLD-201002的設(shè)計范圍中。

3.監(jiān)理單位：四川二灘建設(shè)咨詢有限公司

四川二灘建設(shè)咨詢有限公司企業(yè)代碼：91510000742292874P，類型為其他有限責(zé)任公司，公司住所：成都市成華區(qū)雙林路288號，營業(yè)期限：2002年10月25日至長期。具有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的水利水電工程監(jiān)理甲級資質(zhì)證書（證書編號：E151006025）。

四川二灘建設(shè)咨詢有限公司桐子林監(jiān)理中心，系四川二灘建設(shè)咨詢有限公司派駐桐子林工程現(xiàn)場的監(jiān)理機(jī)構(gòu)，和項目業(yè)主簽訂了《雅礱江桐子林水電站尾工項目施工監(jiān)理服務(wù)合同文件》（合同編號：TZLA-201603），受項目業(yè)主委托，依據(jù)《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）及監(jiān)理合同獨立開展監(jiān)理服務(wù)，對工程建設(shè)實施監(jiān)督管理，對工程的關(guān)鍵工序進(jìn)行旁站監(jiān)督，對施工現(xiàn)場進(jìn)行定期或不定期的檢查活動。

4.項目施工單位：四川省川建勘察設(shè)計院（以下簡稱“川建設(shè)計院”）

川建設(shè)計院企業(yè)代碼：91510000450717324W，類型為全民所有制，公司住所：成都市高新區(qū)天府大道中段688號1棟，經(jīng)營期限：1985年06月11日至長期。經(jīng)營范圍為：地質(zhì)災(zāi)害治理工程勘查、設(shè)計、施工（甲級）；地基與基礎(chǔ)工程；建筑勞務(wù)分包；地質(zhì)勘察的施工，降水、樁基勘察機(jī)械的修理加工等。具有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)證書（證書編號：B1011051000018）；安全生產(chǎn)許可證號：（川）JZ安許證字[2004]00251，有效期從2016年8月30日到2019年8月30日。

桐子林水電站明渠導(dǎo)墻基礎(chǔ)淘刷區(qū)加固工程，項目業(yè)主通過招投標(biāo)程序選擇承包人川建設(shè)計院，并簽訂《雅礱江桐子林水電站明渠導(dǎo)墻基礎(chǔ)淘刷區(qū)及明渠出口邊坡加固工程施工合同》（合同編號：TZLC-201702），川建設(shè)計院派出桐子林水電站加固工程項目部（以下簡稱項目部）在桐子林水電站導(dǎo)墻開展施工。

5.勞務(wù)協(xié)作單位：四川竟芝源千圣建設(shè)工程有限公司（以下簡稱“竟芝源公司”）

竟芝源公司企業(yè)代碼：91510000098035235N，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），公司住所：成都市青羊區(qū)福德街8號附22號1棟，經(jīng)營期限：2014年04月21日至長期。經(jīng)營范圍為：公路工程；建筑工程；公路路面工程；水利水電工程；施工勞務(wù)作業(yè)；水工金屬結(jié)構(gòu)制作與安裝工程；水利水電安裝工程等。具有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的公路工程施工總承包叁級、水利水電工程施工總承包叁級、河道整治工程專業(yè)承包叁級資質(zhì)（證書編號：D351139498）；安全生產(chǎn)許可證號：（川）JZ安許證字[2015]OA1745，有效期從2015年12月21日到2018年12月21日。

竟芝源公司與川建設(shè)計院簽訂了雅礱江桐子林水電站明渠導(dǎo)墻基礎(chǔ)淘刷區(qū)及明渠出口邊坡加固工程的《勞務(wù)分包合同》，合同約定以勞務(wù)清包形式包干，勞務(wù)分包單位提供完成合同約定工作內(nèi)容所需的人工、部分工器具及輔材。

（二）工程相關(guān)情況。

1.工程概況

雅礱江桐子林水電站明渠導(dǎo)墻基礎(chǔ)淘刷區(qū)及明渠出口邊坡加固工程系攀枝花市鹽邊縣桐子林水電站2018年防洪度汛的關(guān)鍵項目，其施工合同工作內(nèi)容主要包括：明渠導(dǎo)墻基礎(chǔ)淘刷區(qū)抗沖樁、水下錨桿、水下樁頂聯(lián)系梁及樁背側(cè)水下混凝土回填等施工；明渠出口邊坡抗沖樁、樁頂聯(lián)系梁混凝土及錨索等施工。合同總金額約5000萬元。

在桐子林水電站明渠左導(dǎo)墻（左導(dǎo)）0+125.00～（左導(dǎo)）0+212.00左側(cè)設(shè)置一排抗沖樁，抗沖樁樁徑1.2m，采用C30（二）自密實混凝土澆筑。樁頂設(shè)置高1.0m，寬0.8m的聯(lián)系梁，聯(lián)系梁分縫長度與左導(dǎo)墻結(jié)構(gòu)縫一致，聯(lián)系梁采用C35（一）水下不分散混凝土澆筑。對抗沖樁右側(cè)淘空區(qū)域采用C30（二）自密實混凝土回填，回填混凝土與導(dǎo)墻基礎(chǔ)之間的空腔采用回填灌漿進(jìn)行處理。該項目于2017年11月16日進(jìn)場施工準(zhǔn)備，計劃于2018年5月31日前全部完工。

2.現(xiàn)場情況

桐子林水電站明渠導(dǎo)墻寬6m。為保證本項目施工順利進(jìn)行及作業(yè)安全，項目業(yè)主同意在合同外增加投資修建了從壩頂至導(dǎo)墻的永久運(yùn)輸通行道路，并在導(dǎo)墻頂修建了寬度為12m、長度約90m的鋼平臺，運(yùn)輸?shù)缆芳颁撈脚_臨水側(cè)均設(shè)置有安全護(hù)欄。平臺左側(cè)3.3m區(qū)域為抗沖樁施工作業(yè)區(qū)域，布置有全回轉(zhuǎn)鉆機(jī)、動力站及反力架，反力架區(qū)域同時作為作業(yè)人員休息待命區(qū)域，未布置設(shè)備的區(qū)域平臺上覆蓋鋼筋網(wǎng)及木板作為施工人員臨時通道。履帶吊布置在施工平臺中部，其配重塊距鋼平臺面高度約1.1m、（配重塊上張貼有明顯警示標(biāo)志，提示旋轉(zhuǎn)半徑內(nèi)嚴(yán)禁站人）；施工平臺中部區(qū)域未布置履帶吊的區(qū)域作為吊裝作業(yè)平臺。由于本項目屬防汛工程，受總工期限制，導(dǎo)墻右側(cè)難以設(shè)置支撐結(jié)構(gòu)，使施工平臺右側(cè)搭設(shè)寬度受限，施工場地布置較為緊張，因此將施工平臺右側(cè)寬2.7m區(qū)域設(shè)置為材料堆放區(qū)，主要放置待安裝鋼管及施工用材料和小型設(shè)備，并布置有照明設(shè)施。事故發(fā)生區(qū)域在事故發(fā)生時放置有一根直徑1.2m、長度約4m的待安裝鋼管；當(dāng)履帶吊正常作業(yè)，配重塊轉(zhuǎn)動至鋼管位置時，配重塊尾部位于鋼管側(cè)面約1m高度上方，不會與鋼管產(chǎn)生碰撞，其尾部與鋼管之間最小水平距離約10cm。

工程現(xiàn)場夜間施工采用高壓鈉燈（400瓦）作為主要照明燈，固定布置在施工平臺右側(cè)，布置間距3米；同時采用100瓦LED燈作為臨時可移動照明燈具，每臺全回轉(zhuǎn)鉆機(jī)配置三組，為重要施工部位照明，作為對固定式照明的補(bǔ)充；壩頂至導(dǎo)墻施工運(yùn)輸?shù)缆穬蓚?cè)各布置有LED燈帶作為夜間施工安全標(biāo)示；整個施工現(xiàn)場照明良好，場地照明標(biāo)準(zhǔn)值滿足《室外作業(yè)場地照明設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB 50582-2010）要求。

涉事履帶式起重機(jī)由遼寧撫挖重工機(jī)械股份有限公司生產(chǎn)，隸屬于遼寧省撫順市新賓滿族自治縣雙盛設(shè)備租賃服務(wù)中心，由桐子林水電站明渠導(dǎo)墻基礎(chǔ)淘刷區(qū)加固工程項目部租用，型號QUY80B，序列號1132，出廠日期：2013年7月，進(jìn)行了定期年檢。履帶吊操作員為趙某良，持有建筑業(yè)技能崗位考試服務(wù)中心頒發(fā)的“住房和城鄉(xiāng)建設(shè)行業(yè)技能崗位施工操作證”（工種：履帶式起重機(jī)操作；級別：中級），有效期至2024年。

3.項目管理情況

桐子林水電站明渠導(dǎo)墻基礎(chǔ)淘刷區(qū)加固工程按照項目建設(shè)“四制”模式（建設(shè)項目法人責(zé)任制、建設(shè)工程監(jiān)理制、建設(shè)項目招投標(biāo)制和建設(shè)項目合同制）進(jìn)行管理。

雅礱江流域水電開發(fā)有限公司與川建設(shè)計院在合同中明確了工作范圍、職責(zé)權(quán)限、安全、質(zhì)量和進(jìn)度等，并簽訂了《安全文明施工管理協(xié)議》。協(xié)議中雙方的主要安全責(zé)任如下：發(fā)包人按照規(guī)定提取安全生產(chǎn)費(fèi)用，為承包人履行安全生產(chǎn)責(zé)任提供必要的資金，負(fù)責(zé)設(shè)立現(xiàn)場治安管理機(jī)構(gòu)、配備消防隊伍，對安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理。承包人應(yīng)具備國家規(guī)定的相應(yīng)安全生產(chǎn)等條件，依法取得相應(yīng)等級的資質(zhì)證書；建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)保障和監(jiān)管體系，健全完善安全生產(chǎn)管理制度、安全作業(yè)程序和安全操作規(guī)程，并確保有效實行；應(yīng)建立落實隱患排查治理體系，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，切實做到安全隱患整改“五到位”；應(yīng)加強(qiáng)分包隊伍的安全管理，將民工納入統(tǒng)一管理，統(tǒng)一工作服，配備合格的勞動防護(hù)用品，強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。

竟芝源公司和川建設(shè)計院簽訂了勞務(wù)分包合同，為本工程的施工以勞務(wù)清包形式提供完成合同約定工作內(nèi)容所需的人工、部分施工用工器具及輔材。

監(jiān)理單位負(fù)責(zé)審查施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施或者專項施工方案是否符合工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，并督促現(xiàn)場落實；對項目關(guān)鍵工序進(jìn)行旁站監(jiān)理。本次事故發(fā)生時施工現(xiàn)場正進(jìn)行正常的出渣作業(yè)，不屬于監(jiān)理合同中明示的關(guān)鍵工序。

（三）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡。

（四）直接經(jīng)濟(jì)損失：約人民幣110萬元。

     二、事故發(fā)生情況

2018年3月16日19:30，項目部進(jìn)行導(dǎo)墻抗沖樁夜間施工，施工機(jī)械為履帶吊和全回轉(zhuǎn)鉆機(jī)，施工人員為項目部聘用勞務(wù)員工游某平（值班指揮）、趙某良（履帶吊操作手）、卯某云（全回轉(zhuǎn)鉆機(jī)操作手）、楊某（死者，普工）、陶某元（普工），共計5人。楊某、陶某元兩名普工的主要工作為：在作業(yè)時配合履帶吊更換抓斗和沖錘、檢查或更換吊具、小型設(shè)備材料搬運(yùn)等，在全回轉(zhuǎn)鉆機(jī)正常出渣作業(yè)時，應(yīng)在休息待命區(qū)域休息待命。

夜班施工至3月17日01:30，游某平巡視檢查1#、2#全回轉(zhuǎn)鉆機(jī)運(yùn)行情況，趙某良操作液壓式履帶吊起重機(jī)（產(chǎn)品型號QUY80B，編號1132，以下簡稱“履帶吊”）正在配合進(jìn)行3#全回轉(zhuǎn)鉆機(jī)出渣作業(yè)，卯某云操作3#全回轉(zhuǎn)鉆機(jī)進(jìn)行回轉(zhuǎn)鉆進(jìn)作業(yè), 陶某元在休息待命區(qū)域休息，楊某自行離開休息待命區(qū)域，即施工平臺左側(cè)回轉(zhuǎn)鉆機(jī)反力架區(qū)域。01:35左右，陶某元聽到履帶吊后方發(fā)出慘叫聲，立即通知履帶吊停運(yùn)并趕到叫聲傳出地點，發(fā)現(xiàn)楊某倒在履帶吊右后方回轉(zhuǎn)區(qū)域，其頭部遭受履帶吊配重塊與右側(cè)鋼管擠壓。事故發(fā)生后，現(xiàn)場施工人員立即撥打了120急救電話，01:50左右，鹽邊縣120救護(hù)車趕到現(xiàn)場對楊某進(jìn)行急救，約02:20經(jīng)搶救無效后死亡。3月22日死者遺體火化，善后處理完畢。

    三、事故性質(zhì)及原因

（一）事故性質(zhì)。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，四川省川建勘察設(shè)計院桐子林水電站加固工程“3?17”事故是一起機(jī)械傷害致死的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）直接原因。

普工楊某安全意識淡薄，對現(xiàn)場危險因素辨識不清，違反了項目部制定的《安全生產(chǎn)管理制度》中3.5項的第（18）條規(guī)定“起重設(shè)備的旋轉(zhuǎn)半徑范圍內(nèi)嚴(yán)禁站人”，3.15項第4條規(guī)定“起重機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)范圍嚴(yán)禁其他人員進(jìn)入”的規(guī)定，自行離開待命工作區(qū)域，走動至正在正常運(yùn)行的履帶吊后方回轉(zhuǎn)區(qū)域內(nèi)，其頭部遭受配重塊與右側(cè)鋼管擠壓，導(dǎo)致此次事故的發(fā)生。

（三）間接原因。

1.安全管理制度執(zhí)行不力。項目部安全生產(chǎn)管理不力，對本單位制定的《安全生產(chǎn)管理制度》中的安全教育和培訓(xùn)、夜間施工安全生產(chǎn)管理、夜間施工風(fēng)險辨析及防范、安全巡檢等制度執(zhí)行不到位，當(dāng)班未設(shè)專職起重指揮人員進(jìn)行全過程指揮起吊作業(yè)并嚴(yán)格相互確認(rèn)。

2.對勞務(wù)派遣人員管理不到位。項目部未認(rèn)真落實項目施工安全主體責(zé)任，對勞務(wù)協(xié)作單位勞務(wù)人員安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不足，對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)未充分結(jié)合現(xiàn)場施工實際，缺乏針對性和有效性，培訓(xùn)效果不好。夜班施工前未進(jìn)行夜間施工安全教育和違章作業(yè)危險告知，未保證所有參加夜班施工人員熟知夜間施工安全措施。

3.現(xiàn)場安全隱患排查不到位。項目部現(xiàn)場安全工作督促、檢查不力，當(dāng)班施工管理人員沒有加強(qiáng)夜班作業(yè)的安全巡查，未能及時發(fā)現(xiàn)施工人員的不安全行為并予以制止或糾正，導(dǎo)致事故發(fā)生。

四、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組在認(rèn)真分析事故原因、性質(zhì)的基礎(chǔ)上，對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理建議。

（一）楊某，男，項目部勞務(wù)人員。安全意識淡薄，對現(xiàn)場危險因素辨識不清，違反了項目部制定的《安全生產(chǎn)管理制度》的相關(guān)規(guī)定，違章進(jìn)入了履帶吊車尾部作業(yè)區(qū)域，應(yīng)對本次事故直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

（二）游某平，男，項目部的勞務(wù)人員，被任命為項目部施工員，負(fù)責(zé)該項目的現(xiàn)場管理工作，事故當(dāng)天的夜班帶班班長。對當(dāng)班夜班現(xiàn)場安全工作督促、檢查不力，對違章作業(yè)未采取有效措施糾正，未有效履行《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款和第五十八條第二款的規(guī)定，對此次事故負(fù)管理責(zé)任，建議按照《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對游某平處以6000元的罰款。

（三）何某金，男，項目部的勞務(wù)人員，被任命為項目部現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。對本項目現(xiàn)場管理安全生產(chǎn)督促、檢查不力，現(xiàn)場安全隱患排查不到位，未有效履行《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款和第五十八條第二款的規(guī)定，對此次事故負(fù)管理責(zé)任，建議按照《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對何某金處以7000元的罰款。

（四）顏某斌，男，項目部的勞務(wù)人員，被任命為項目部副經(jīng)理，負(fù)責(zé)項目施工生產(chǎn)管理工作。對本項目現(xiàn)場管理安全生產(chǎn)督促、檢查不力，現(xiàn)場安全隱患排查不到位，未嚴(yán)格履行《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款和第五十八條第二款的規(guī)定，對此次事故負(fù)管理責(zé)任，建議按照《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對顏某斌處以8000元的罰款。

（五）姚某亭，男，項目部經(jīng)理。未認(rèn)真落實本項目部的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程，對本單位、勞務(wù)協(xié)作單位的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作督促檢查不到位，對勞務(wù)分包項目安全生產(chǎn)督促、檢查不力，未嚴(yán)格履行《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款和第十四條的規(guī)定，對此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按照《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對姚某亭處以10000元的罰款。

（六）川建設(shè)計院，未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程，管理人員安全生產(chǎn)督促、檢查不力，安全隱患排查不到位，對勞務(wù)協(xié)作單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，對勞務(wù)派遣的從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)力度不夠，教育督促從業(yè)人員執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力，未采取有效措施發(fā)現(xiàn)、制止和糾正現(xiàn)場作業(yè)人員不安全行為，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款、第四十一條的規(guī)定，是本次事故的責(zé)任單位，建議依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對川建設(shè)計院處以二十萬元的罰款。

五、事故防范和整改措施建議

（一）認(rèn)真落實規(guī)章制度。項目部應(yīng)該吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理體系，認(rèn)真落實安全管理規(guī)章制度，督促職工嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)現(xiàn)場安全檢查、巡查工作，及時發(fā)現(xiàn)并制止、糾正職工違章行為。

（二）加強(qiáng)隱患排查治理。項目部應(yīng)加強(qiáng)隱患排查治理，制定全面有效的現(xiàn)場安全檢查方案，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。進(jìn)一步提升風(fēng)險管控能力，對分區(qū)作業(yè)崗位應(yīng)設(shè)置有效隔離設(shè)施和醒目的警示標(biāo)示，從本質(zhì)安全措施預(yù)防違章作業(yè)。

（三）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。項目部應(yīng)將勞務(wù)協(xié)作單位從業(yè)人員全部納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，制訂實施針對性和實用性的培訓(xùn)方案，加強(qiáng)職工的崗位安全操作規(guī)程教育培訓(xùn)工作，提高職工對安全風(fēng)險的辨識和防范能力，嚴(yán)格考核制度，未經(jīng)培訓(xùn)或者考核不合格的，不得上崗作業(yè)。

（四）加強(qiáng)對勞務(wù)協(xié)作單位的管理。項目部應(yīng)加強(qiáng)對勞務(wù)協(xié)作單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，認(rèn)真落實項目施工安全主體責(zé)任，將被派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對被派遣勞動者加強(qiáng)崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)，確保培訓(xùn)質(zhì)量和效果。

                       四川省川建勘察設(shè)計院桐子林水電站加固工程

                                                               “3?17”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組