2022年6月11日，鹽城市應(yīng)急管理局收到省12345轉(zhuǎn)辦舉報件，舉報人反應(yīng)：鹽城發(fā)電有限公司在2015至2019年間，發(fā)生多次人身傷害事故。6月13日，市應(yīng)急管理局會同亭湖區(qū)應(yīng)急管理局對相關(guān)事故進(jìn)行核查。6月28日，市安委會辦公室下發(fā)函件，初步認(rèn)定2019年11月26日鹽城發(fā)電有限公司七期脫硫甲漿液循環(huán)泵在進(jìn)行設(shè)備檢修時發(fā)生一起造成1人重傷的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，要求對該起事故組織開展調(diào)查。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）《鹽城市人民政府關(guān)于印發(fā)鹽城市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法的通知》（鹽政規(guī)發(fā)〔2014〕8號）的相關(guān)規(guī)定和鹽城市亭湖區(qū)人民政府安全生產(chǎn)委員會辦公室《關(guān)于對鹽城發(fā)電有限公司三起事故組織開展調(diào)查的通知》的文件要求。新洋街道辦事處成立了由安全生產(chǎn)監(jiān)督執(zhí)法局、紀(jì)工委、派出所、工會等部門組成的事故調(diào)查組，同時聘請相關(guān)專家，對事故開展調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對有關(guān)責(zé)任人員和單位提出處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

鹽城發(fā)電有限公司成立于2001年6月25日，注冊地址位于鹽城市人民北路159號，法定代表人解某林，統(tǒng)一社會信用代碼913209007******65M，注冊資本33700萬元，公司類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）。經(jīng)營范圍主要包括電力、熱力的生產(chǎn)、批發(fā)、零售；售電、電力購銷代理及咨詢；粉煤灰、石膏及其他電力副產(chǎn)品的生產(chǎn)、批發(fā)、零售等。

鹽城發(fā)電有限公司前身為鹽城發(fā)電廠，始建于1958年。2003年，該公司由江蘇省電力公司劃歸江蘇省國信集團(tuán)，現(xiàn)為集團(tuán)全資子公司。公司歷經(jīng)八期擴(kuò)建，現(xiàn)有2臺135MW熱電聯(lián)產(chǎn)在役機(jī)組（10#、11#機(jī)組，總裝機(jī)容量27萬千瓦。）均投產(chǎn)于2005年7月。2014年，該公司根據(jù)國家環(huán)保部門的相關(guān)規(guī)定總投資7239萬元對鍋爐煙氣系統(tǒng)進(jìn)行了脫硝技術(shù)改造?！蛾P(guān)于印發(fā)〈煤電節(jié)能減排升級與改造行動計劃（2014-2020）〉的通知》（發(fā)改能源〔2014〕2093號）和《省政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省發(fā)展改革委省環(huán)保廳江蘇省煤電節(jié)能減排升級與改造行動計劃（2014－2020年）的通知》（蘇政辦發(fā)〔2014〕96號）等文件鼓勵燃煤發(fā)電機(jī)組實施超低排放改造后，該公司于2017年3月27日正式開始進(jìn)行超低排放改造工作，2018年5月超低排放改造工作完成。

（二）組織機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

根據(jù)江蘇省發(fā)改委有關(guān)文件精神，該公司于2021年3月15日認(rèn)定在役發(fā)電機(jī)組全部關(guān)停（蘇發(fā)改能源發(fā)〔2021〕233號）。根據(jù)國信集團(tuán)《2022年鹽城發(fā)電公司資產(chǎn)處置工作第一次專題會會議紀(jì)要》（〔2022〕4號），該公司制訂了《關(guān)停資產(chǎn)處置及相關(guān)款項清收任務(wù)表》，以2022年年末為完成時間節(jié)點，現(xiàn)有鹽城發(fā)電有限公司土地資產(chǎn)全部移交鹽城市城投集團(tuán)。

目前，該公司現(xiàn)有員工748人，平均年齡52周歲，一些大齡員工正在辦理提前退休和內(nèi)部退養(yǎng)手續(xù)，其他人員都分流至江蘇省國信集團(tuán)下屬其他單位，公司僅保留部分管理人員進(jìn)行鹽城發(fā)電有限公司后續(xù)的關(guān)停處置工作。

二、事故現(xiàn)場勘察及其他情況

由于事故發(fā)生時間為2019年，事發(fā)現(xiàn)場及相關(guān)監(jiān)控記錄已無法查證，調(diào)查組根據(jù)該公司的《不安全情況調(diào)查分析報告》并結(jié)合相關(guān)人員都詢問筆錄對事發(fā)情況進(jìn)行了分析，還原了事故現(xiàn)場的基本情況。

該起事故發(fā)生地位于鹽城發(fā)電有限公司，涉事設(shè)備為七期脫硫甲漿液循環(huán)泵，由該公司檢修部鍋爐維護(hù)班負(fù)責(zé)執(zhí)行，根據(jù)鹽城發(fā)電有限公司的相關(guān)管理制度，進(jìn)行設(shè)備檢修必須辦理設(shè)備異動申請以及工作票等手續(xù)。

經(jīng)查，2019年11月26日，鍋爐維護(hù)班顧某明和楊某華一起對七期脫硫甲漿液循環(huán)泵排空門進(jìn)行檢查時，未辦理設(shè)備異動申請以及工作票等手續(xù)。

三、事故經(jīng)過、事故救援及善后處理情況

（一）事發(fā)經(jīng)過

2019年11月26日上午脫硫運行班反映七期脫硫甲漿液循環(huán)泵排空門無法操作，脫硫?qū)９ろn某軍通知鍋爐維護(hù)班顧某明到現(xiàn)場檢查。14點10分左右,鍋爐維護(hù)班顧某明與楊某華一同對七期脫硫甲漿液循環(huán)泵排空門進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)排空門開關(guān)不靈活且無法關(guān)閉位。顧啟明在未辦理設(shè)備異動申請以及工作票等手續(xù)的情況下自行決定更換閥門。由于安裝螺栓時發(fā)現(xiàn)螺栓孔位置有偏差，顧某明便找來一根毛竹來撬動管道以使螺栓孔對位，在用腳踩毛竹時不慎從橫梁(約1.5米高）上跌落至地面，跌落后發(fā)現(xiàn)右后腳跟有疼痛感且無法行走。

（二）事故救援及報告情況

事情發(fā)生后，楊某華立即將其背至車間浴室用水清洗后聯(lián)系班組負(fù)責(zé)人，班組負(fù)責(zé)人立即將人送鹽城中醫(yī)院檢查。經(jīng)鹽城市中醫(yī)院于2019年12月24日診斷顧某明右跟骨粉碎性骨折。

2020年3月6日，鹽城市人力資源和社會保障局認(rèn)定顧某明的傷情和傷情部位為工傷（鹽人社工認(rèn)〔2020〕第10號），

2021年7月8日，鹽城市勞動能力鑒定委員會認(rèn)定顧某明傷殘等級為九級（鹽勞工鑒通〔2021〕2166號）。【最新版】電廠運行人員反事故真正的秘籍！

四、事故造成的人員受傷和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷者基本情況

顧某明，男，身份證號：320911196******734，事發(fā)時系鹽城發(fā)電有限公司檢修部鍋爐維護(hù)班維修員。

（二）傷情認(rèn)定

2018年6月5日，鹽城市勞動能力鑒定委員會出具了鹽城市勞動能力鑒定結(jié)論書（鹽勞工鑒通〔2021〕2166號），鑒定為傷殘等級九級。

根據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）和《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計報表制度》（安監(jiān)總統(tǒng)計〔2012〕98號）的相關(guān)規(guī)定，傷者損失工作日超過105日，達(dá)到重傷標(biāo)準(zhǔn)。

（三）直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約15萬元。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

顧某明安全意識淡薄，對作業(yè)過程中的危險源辨識不清，違規(guī)使用不合適的工器具，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、教育培訓(xùn)不到位。該公司對作業(yè)人員的安全知識和操作規(guī)程的教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致其安全風(fēng)險辨識能力不足，缺乏自我保護(hù)意識和安全防范意識；一起進(jìn)行維修作業(yè)的人員未能及時提醒并制止傷者的違章作業(yè)行為。

2、安全管理有疏漏。該公司雖然制定了相關(guān)規(guī)章制度，但作業(yè)人員未嚴(yán)格按照要求執(zhí)行，維修作業(yè)人員在未辦理設(shè)備異動申請以及工作票等手續(xù)的情況下開展維修作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鹽城發(fā)電有限公司“11·26”摔傷事故是一起構(gòu)成重傷的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。關(guān)于開展電力安全生產(chǎn)反“三違”專項行動的通知

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）對責(zé)任單位的處理建議

鹽城發(fā)電有限公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，隱患排查整改不力，安全管理工作存在疏漏，且事故發(fā)生后未及時向?qū)俚睾拓?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門上報事故情況，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。由于該起事故發(fā)生于2019年，事故發(fā)生后該單位積極組織人員對傷者進(jìn)行了救治并進(jìn)行了工傷認(rèn)定及工傷賠償，且未造成重大社會影響?？紤]到目前該公司處于關(guān)停處置期，建議根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十六條之規(guī)定執(zhí)行，并由新洋街道辦事處對該公司進(jìn)行約談。

（二）對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1、顧某明，男，鍋爐維護(hù)班人員。該工人安全意識淡薄，對接線作業(yè)過程中的危險源辨識不清，使用不合規(guī)的工具進(jìn)行作業(yè)，且未履行工作票的等維修手續(xù)，在作業(yè)過程中從高處跌落受傷，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

2、楊某華，男，鍋爐維護(hù)人員。未能提醒顧啟明及時辦理設(shè)備異動申請以及工作票等手續(xù)，也未能及時制止顧啟明習(xí)慣性違章行為，對事故負(fù)有次要責(zé)任。

由于該起事故發(fā)生于2019年，部分人員已退休、退養(yǎng)或分流，建議根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十六條之規(guī)定執(zhí)行。相關(guān)負(fù)有管理責(zé)任的人員已由鹽城發(fā)電有限公司根據(jù)《不安全情況管理制度》進(jìn)行了處理，建議由鹽城發(fā)電有限公司對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行約談，并將前期處理結(jié)果及約談記錄上報新洋街道辦事處備案。突發(fā)！2024年8月8日山西一公司發(fā)生脫硫罐高空墜落事故

七、事故防范和整改措施

1、進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。鹽城發(fā)電有限公司要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《江蘇省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的要求，建立健全危險作業(yè)安全管理制度和安全操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行危險作業(yè)的審批制度；加強(qiáng)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，提升從業(yè)人員的安全意識，確保從業(yè)人員掌握必要的安全防護(hù)知識和安全技能，從源頭上防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

2、全面落實監(jiān)管職責(zé)。監(jiān)管部門和各板塊要全面落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《江蘇省安全生產(chǎn)條例》《鹽城市安全生產(chǎn)條例》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)，加強(qiáng)監(jiān)管行業(yè)領(lǐng)域和轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。進(jìn)一步壓實企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)和隱患排查整工作。對于違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律等行為要嚴(yán)厲打擊，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢的穩(wěn)定。