2018年7月5日凌晨5時30分左右，位于響水工業(yè)經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的江蘇德龍鎳業(yè)有限公司煉鐵廠三車間在生產(chǎn)過程中，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和市政府《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（鹽政規(guī)發(fā)〔2014〕8號）相關規(guī)定要求，市政府委托市安監(jiān)局會同市監(jiān)委及市公安局、總工會等部門和單位組成事故調(diào)查組對該起事故進行調(diào)查，并聘請機械行業(yè)專家參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場取證分析、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據(jù)專家論證意見，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和事故原因，認定了事故性質(zhì)和事故責任，提出了對相關事故責任單位和責任人員的處理建議，同時提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況及有關情況

（一）事故發(fā)生單位概況

江蘇德龍鎳業(yè)有限公司（以下簡稱江蘇德龍公司）成立于2010年8月2日，位于響水工業(yè)經(jīng)濟開發(fā)區(qū)觀潮二路以南（原三圩鹽場八工區(qū)），統(tǒng)一社會信用代碼為91320921559347

937U，公司類型為有限責任公司，注冊資本20000萬元，法定代表人戴笠，總經(jīng)理顧志玉，主要經(jīng)營范圍為鎳合金生產(chǎn)與銷售等。2016年12月29日公司取得《安全生產(chǎn)標準化二級企業(yè)（冶金鐵合金）》證書。截至2017年底公司擁有職工5775人，公司下設煉鐵、煉鋼、軋鋼、固溶、鐵渣、機動6個生產(chǎn)性分廠，此次事故發(fā)生在煉鐵廠三車間。

（二）建設項目相關情況

江蘇德龍公司二期年產(chǎn)30萬噸鎳鐵合金項目于2013年5月10日經(jīng)響水縣發(fā)展和改革委員會重新備案，備案號：響發(fā)改備〔2013〕053號，項目占地面積1900畝，總投資205500萬元，新建生產(chǎn)車間280563.7平方米，建設12條鎳鐵合金生產(chǎn)線，新上12臺焙燒回轉(zhuǎn)窯、15臺鎳鐵合金電爐、2臺80噸保溫爐、4臺60噸AOD鎳鐵精煉爐、2臺LF爐等精煉設備及配套設施。2015年11月，南京廣建設計工程有限公司編制了該項目安全設施設計專篇，2016年6月江蘇三聯(lián)安全評價咨詢有限公司編制了該項目安全驗收評價報告。2016年8月6日，江蘇德龍公司組織該項目安全設施設計專家審查會，并通過評審。

（三）煉鐵廠及其三車間基本情況

1．生產(chǎn)工藝狀況

煉鐵廠下設一車間、二車間、三車間、四車間和生產(chǎn)科、安環(huán)科、設備科等。四個車間生產(chǎn)工藝一致，主要負責將堆料場的原料紅土鎳礦輸送到干燥窯干燥，接著通過膠帶運輸機運到干礦貯存和配料廠房的礦倉中，經(jīng)過礦倉下部定量給料機和還原煤進行配料，輸送到焙燒回轉(zhuǎn)窯進行焙燒，溫度達到650℃－720℃，將焙砂從回轉(zhuǎn)窯排放到中間料倉，再通過中間料倉將熱的焙砂放進轉(zhuǎn)運料罐，通過運料臺車運到熔煉爐廠房內(nèi)，用起重機將轉(zhuǎn)運料罐提升至電爐給料倉上方，通過打開料罐底部排料閥門將焙砂加入電爐爐頂加料倉內(nèi)。焙砂在電爐內(nèi)熔化分成爐渣和熔融金屬兩相，爐渣通過排渣口排除，熔融金屬通過出鐵口定期放入鐵水罐，再由軌道小火車運輸?shù)借T造車間去進行鑄造成型。

2．生產(chǎn)組織及管理狀況

煉鐵廠三車間由車間副主任胡新年主持車間全面工作，實行甲、乙、丙三班二運轉(zhuǎn)，分別于每天早上8:00和晚間20:00進行交接班，工作時長12小時。每班都配備一名調(diào)度員，負責當班期間的生產(chǎn)調(diào)度和安全管理工作。與此同時，煉鐵廠安環(huán)科為四個車間各派駐一名專職安全員，負責所在車間的安全生產(chǎn)工作，三車間專職安全員為王明明。

該車間共有11#爐、12#爐、13#爐、14#爐、15#爐等5臺電爐，共設置六個工段，分別是供料工段和按5臺爐號各對應設置一個工段，每一工段都明確1名工段長負責。由于15#爐正在維修未生產(chǎn)，故暫時沒有明確工段長。供料工段下面又分成回窯、除塵、原料、車隊等4個大班，并配備1名大班長。此次發(fā)生事故的班組為煉鐵廠三車間供料工段原料大班甲班，其供料工段長為黃國偉，原料大班長為王海，甲班班長為沈士海。

供料工段一共有三條生產(chǎn)線，每條生產(chǎn)線設置7個崗位，其中：-1崗位，負責將原料堆料場來的紅土鎳礦通過傳送帶從入口輸送到末端的下料口，礦料通過下料口落到-2崗位傳送帶上，作業(yè)范圍為整條-1輸送帶、上料破碎機至末端的下料口；-2崗位，負責從-1崗位下料口來的礦料通過-2輸送帶，順利進入末端處的下料口，礦料通過下料口落到干燥窯中，并清掃作業(yè)范圍內(nèi)的落料，作業(yè)范圍為整條-2輸送帶至末端下料口；-3崗位，負責將干燥窯干燥后礦料通過輸送帶，再向下游輸送。以下依次是-4崗位、-5崗位、-6崗位和-7崗位。每個崗位每班由1名工人負責。

3. 事故現(xiàn)場勘查情況

此次事故發(fā)生在煉鐵廠三車間原料11#線的-1崗位帶式運輸機末端的減速機平臺附近，當時為11-1崗位工人顧仕恒當班。

-1崗位帶式運輸機由減速機、電機、尼龍柱銷聯(lián)軸器、液力耦合器、傳動滾筒、改向滾筒、配重滾筒、壓帶輪、皮帶等組合而成。其中：電機型號為Y2-280S-4、功率75KW、轉(zhuǎn)速1500rpm；減速機型號為DCY-355-50、速比1:50；聯(lián)軸器轉(zhuǎn)速為30rpm，皮帶運行速度為1.25m/秒。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

2018年7月5日凌晨5時30分左右，江蘇德龍公司煉鐵分廠三車間原料12#線的12-2崗位當班工人王加全，突然發(fā)現(xiàn)11-1崗位減速機平臺的轉(zhuǎn)動軸（聯(lián)軸器）上好像有個人在隨著轉(zhuǎn)動軸轉(zhuǎn)動。王加全便立即關掉11-1和11-2崗位上的電源，然后用對講機呼叫11-1崗位的顧仕恒停止上料，并告知11-2崗位的高玉山出事了。王加全繼續(xù)呼叫當班班長沈士海告知11-2出事了。沈士海迅速趕到事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)高玉山頭朝西南向仰面躺在11-1崗位皮帶運輸機末端的主動輪（直徑為800mm的頭輪）與減速機之間的聯(lián)軸器上，隨即打電話給當班調(diào)度張小建。張小建向車間副主任胡新年和安全員王明明電話匯報情況后，撥打了“120”急救電話。5時48分左右，煉鐵廠廠長陳淵到達事故現(xiàn)場，讓工人用刀子把死者衣服割破，以便將其從聯(lián)軸器上抬下。隨后廠部調(diào)度秦二兵、當班班長沈士海、工人顧仕恒等人將高玉山抬到車間平地上?！?20”醫(yī)務人員到達現(xiàn)場后確認高玉山已死亡。

（二）事故善后處理情況

接到事故報告后，響水工業(yè)經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會、鹽城市邊防支隊灌河口邊防派出所迅速派人趕到事故現(xiàn)場進行應急處置，開展事故善后處理，協(xié)助安撫、穩(wěn)定死者親屬情緒。2018年7月6日，江蘇德龍公司與高玉山家屬達成賠償協(xié)議，善后處理工作結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故造成1人死亡。高玉山，男，1958年4月29日出生，公民身份號碼：32092119580429711X，住響水縣陳家港鎮(zhèn)立禮村，系江蘇德龍公司煉鐵廠三車間原料11-2崗位工人。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約120萬元（其中，人身傷亡后支出的費用約100萬元，事故罰款暫按最低限20萬元計算）。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1．工人違反勞動紀律，擅自串崗進入他人工作區(qū)域。高玉山擅自串崗離開自身的11-2崗位而進入11-1崗位工作區(qū)域，其工作服被11-1崗位上皮帶運輸機主動輪（直徑為800mm的頭輪）與減速機之間的聯(lián)軸器螺栓絞纏，使其隨聯(lián)軸器轉(zhuǎn)動時被聯(lián)軸器西南側(cè)的螺紋鋼和角鐵突出部分刺割胸部，致其嚴重受傷后死亡。

2．安全防護措施不到位，安全標志缺失。11-1崗位皮帶運輸機主動輪與減速機之間的聯(lián)軸器上未安裝防護罩，且缺少相關防止人員被旋轉(zhuǎn)設備傷害的安全警示標識。

（二）間接原因

1．安全生產(chǎn)責任體系不健全，安全管理存在盲點。未深刻吸取近年來公司發(fā)生的多起生產(chǎn)安全事故的教訓，安全生產(chǎn)責任體系不夠嚴密，公司對下屬分廠隱患排查治理工作督促指導不力。聘用未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證的人員從事安全生產(chǎn)管理工作，對傳動部位安全防護缺失、現(xiàn)場違章作業(yè)行為等問題排查整治不到位。

2．安全教育培訓不到位，職工安全意識淡薄。公司安全安全教育和培訓工作流于形式，員工安全意識不足，勞動紀律執(zhí)行不嚴，對崗位危險因素缺少認知。

3．日常安全檢查流于形式，隱患排查治理不徹底。日常安全檢查不細致，未能發(fā)現(xiàn)和消除11-1崗位皮帶運輸機主動輪與減速機之間的聯(lián)軸器上無防護罩這一事故隱患。同時，對車間操作人員工作期間串崗等違反勞動紀律行為檢查不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，這起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關部門和單位履職情況

響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)管委會負責承擔園區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)工作的屬地監(jiān)督管理職責，具體監(jiān)督檢查工作由其內(nèi)設機構(gòu)響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)安監(jiān)局負責實施。該園區(qū)管委會持續(xù)加強對江蘇德龍公司的安全監(jiān)管工作，年初與公司簽訂安全生產(chǎn)責任狀和安全生產(chǎn)承諾書，并督促該公司與車間、班組層層簽訂責任狀，共簽訂責任狀3577份。對該公司重要危險源點和外包管理等安全管理薄弱環(huán)節(jié)開展針對性的安全監(jiān)管，督促企業(yè)建立健全雙重防控體系并逐步規(guī)范化。2018年4月16日，該園區(qū)安監(jiān)局組織對該公司主要負責人、分管負責人、安全經(jīng)理以及該公司各相關外包單位安全工作責任人共80多人開展安全培訓，進一步強化外包項目的安全管理。2018年6月28日，聘請上海五基安全技術服務有限公司六位專家利用三天半時間對江蘇德龍公司進行問診式大檢查，共查出隱患398條。

響水縣安監(jiān)局承擔冶金行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，依法監(jiān)督檢查冶金企業(yè)貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況及其安全生產(chǎn)條件和有關設備（特種設備除外）、材料、勞動防護用品的安全生產(chǎn)管理工作。今年以來，該局能夠按照上級有關安全生產(chǎn)工作部署，開展鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查專項行動，督促包括江蘇德龍公司在內(nèi)工商貿(mào)企業(yè)構(gòu)建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制。

綜上，響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)管委會、響水縣安監(jiān)局今年以來日常安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作總體基本到位。

六、事故責任認定及處理建議

1．高玉山，男，江蘇德龍公司煉鐵廠三車間11-2崗位工人。安全意識淡薄，違反勞動紀律，擅自進入11-1崗位工作區(qū)域，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

2．王明明，男，江蘇德龍公司煉鐵廠安全科駐三車間安全員，無安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，具體負責煉鐵廠三車間安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行工作職責，安全生產(chǎn)檢查工作不細致，未能發(fā)現(xiàn)11-1崗位皮帶運輸機主動輪與減速機之間的聯(lián)軸器上無防護罩且未設置安全警示標識的事故隱患，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由江蘇德龍公司按相關法律和規(guī)章對其進行處理。

3．沈士海，男，江蘇德龍公司煉鐵廠三車間班長。未認真履行安全巡查工作職責，未能發(fā)現(xiàn)11-1崗位皮帶運輸機主動輪與減速機之間的聯(lián)軸器上無防護罩且未設置安全警示標識的事故隱患，對班組人員勞動紀律管理不嚴格，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議由江蘇德龍公司按相關法律和規(guī)章對其進行處理。

4．黃國偉，男，江蘇德龍公司煉鐵廠三車間工段長。未認真履行安全管理職責，未能發(fā)現(xiàn)11-1崗位皮帶運輸機主動輪與減速機之間的聯(lián)軸器上無防護罩且未設置安全警示標識的事故隱患，對班組人員勞動紀律管理不嚴格，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議由江蘇德龍公司按相關法律和規(guī)章對其進行處理。

5．胡新年，男，江蘇德龍公司煉鐵廠三車間副主任，主持車間全面工作。未認真履行安全管理職責，事故隱患排查治理工作不細致，未能發(fā)現(xiàn)11-1崗位皮帶運輸機主動輪與減速機之間的聯(lián)軸器上無防護罩且未設置安全警示標識的事故隱患，勞動紀律管理不嚴格，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議由江蘇德龍公司按相關法律和規(guī)章對其進行處理。

6．陳淵，男，江蘇德龍公司煉鐵廠廠長，主持煉鐵廠全面工作。事故隱患排查治理工作組織不到位，未能及時排查整改11-1崗位皮帶運輸機主動輪與減速機之間的聯(lián)軸器上無防護罩且未設置安全警示標識的事故隱患，勞動紀律管理不嚴格，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議由江蘇德龍公司按相關法律和規(guī)章對其進行處理。

7．詹大昱，男，江蘇德龍公司安環(huán)部部長，負責公司安全生產(chǎn)管理工作。事故隱患排查治理工作組織不到位，對煉鐵廠安全生產(chǎn)工作督促指導不力，對公司聘用未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證人員從事安全生產(chǎn)管理工作未予糾正，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議由響水縣安監(jiān)局依法對其進行行政處罰。

8．周國忠，男，江蘇德龍公司副總經(jīng)理，分管公司生產(chǎn)和安全等工作。事故隱患排查治理工作組織不到位，對煉鐵廠安全生產(chǎn)工作督促指導不力，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議由響水縣安監(jiān)局依法對其進行行政處罰。

9．顧志玉，男，江蘇德龍公司總經(jīng)理。主持公司全面工作，履行安全生產(chǎn)領導責任、貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，督促指導公司安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議由響水縣安監(jiān)局依法對其進行行政處罰。

10．戴笠，男，江蘇德龍公司法定代表人。未正確履行安全生產(chǎn)工作職責，貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，督促指導公司安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負有重要領導責任。建議由響水縣安監(jiān)局依法對其進行行政處罰。

11．江蘇德龍鎳業(yè)有限公司。未深刻吸取近年來公司發(fā)生的多起生產(chǎn)安全事故的教訓，公司安全生產(chǎn)責任體系不健全，安全教育和培訓工作不到位，隱患排查治理不徹底，職工勞動紀律管理不嚴格。對事故發(fā)生負有主要責任，建議由響水縣安監(jiān)局依法對其進行行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1．深刻吸取教訓，落實企業(yè)主體責任。江蘇德龍公司要認真分析近年來公司發(fā)生的生產(chǎn)安全事故，強化安全意識、法律意識和責任意識，嚴格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責任體系，切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。加大隱患排查治理力度，對照《冶金行業(yè)較大危險因素辨識與防范指導手冊（2016版）》和《工貿(mào)行業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標準（2017版）》，強化重點生產(chǎn)區(qū)域、設施設備和崗位的管控措施和責任落實，尤其要全面排查和落實齒輪、皮帶、聯(lián)軸器等傳動裝置的安全防護措施。要加強作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)、制止違章作業(yè)行為，確保各項規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行到位。同時，要加強項目發(fā)包管理，建立完善外包管理安全生產(chǎn)管理制度，加大安全監(jiān)督檢查力度，對承包單位安全生產(chǎn)工作實行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，不得以包代管。

2．嚴格盡責履職，深入開展專項整治活動。響水縣安監(jiān)局要高度重視，充分認識冶金行業(yè)安全生產(chǎn)工作的嚴峻形勢，切實履行行業(yè)監(jiān)管職責，加強對冶金企業(yè)的監(jiān)管，并在全縣范圍開展一次冶金行業(yè)專項整治活動，強化監(jiān)管執(zhí)法，嚴厲查處違法違規(guī)行為，確保冶金行業(yè)安全形勢好轉(zhuǎn)。同時，要加強對基層安監(jiān)機構(gòu)業(yè)務指導，提高其盡責履職能力。

3．細化落實責任，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。響水縣人民政府要深刻剖析事故教訓，強化依法治安，樹立安全發(fā)展理念，認真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責，并將該起事故處理情況在全縣進行通報，督促各鎮(zhèn)（區(qū)）和本地區(qū)負有安全監(jiān)督管理職責的部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責。鑒于近年來江蘇德龍公司接連發(fā)生多起生產(chǎn)安全事故，響水縣人民政府要成立專門工作組，加大檢查頻率，督促該公司消除重大事故隱患和反復出現(xiàn)的一般事故隱患。響水工業(yè)經(jīng)濟區(qū)作為2018年全市安全生產(chǎn)工作重點關注對象，要強化轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，督促企業(yè)認真排查安全隱患，尤其要加強對企業(yè)項目發(fā)包管理的監(jiān)督檢查，堵住安全管理漏洞，避免各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。