2018年4月6日14時(shí)許，位于惠城區(qū)橫瀝鎮(zhèn)橫瀝大道的豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司內(nèi)，發(fā)生一起一名工人被汽車起重機(jī)回轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)臺(tái)擠壓頭部，致其經(jīng)搶救無效當(dāng)場(chǎng)死亡的事故，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失145萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府成立了由區(qū)政府辦公室副主任賀浩宇為組長，區(qū)安監(jiān)局局長彭德軍、區(qū)安監(jiān)局執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長王宇亮為副組長，成員由區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)、橫瀝鎮(zhèn)政府等單位派員組成的豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司“4·6”事故調(diào)查組。因惠城區(qū)人民檢察院職能調(diào)整，未派人參加此次事故調(diào)查工作，并函復(fù)區(qū)安委辦說明相關(guān)情況。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，依照事故調(diào)查的相關(guān)規(guī)定和程序認(rèn)真展開事故調(diào)查工作，通過查看現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)查取證、詢問有關(guān)人員等，現(xiàn)已查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議。并針對(duì)事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將事故有關(guān)調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故地點(diǎn)

位于惠城區(qū)橫瀝鎮(zhèn)橫瀝大道的豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司內(nèi)能源車間與砂光車間通道。

（二）安裝項(xiàng)目發(fā)包、承包情況

豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司需對(duì)廠內(nèi)車間除塵系統(tǒng)進(jìn)行安裝改造，并將安裝項(xiàng)目發(fā)包給廣州可牛機(jī)械設(shè)備安裝有限公司。雙方于2018年3月7日簽訂了《豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司外協(xié)安裝項(xiàng)目年度施工和合同書》（合同編號(hào)：FLYC-GZKN20180307），由豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司負(fù)責(zé)提供安裝所需通風(fēng)管原材料，廣州可牛機(jī)械設(shè)備安裝有限公司對(duì)原材料進(jìn)行加工并組織實(shí)施安裝工程。安裝項(xiàng)目工程自2018年3月份開始。

發(fā)包單位：豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司（簡稱豐林亞創(chuàng)公司）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441300758336122E，住所：惠州市惠城區(qū)橫瀝鎮(zhèn)橫瀝大道，法定代表人：王高峰，成立日期：2004年02月24日，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售刨花板及其相關(guān)深加工產(chǎn)品包括家具、貼面板等。

承包單位：廣州可牛機(jī)械設(shè)備安裝有限公司（簡稱廣州可牛公司）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144010609372644P，住所：廣州市天河區(qū)車陂東閘口大街3號(hào)二、四樓（部位：2A15房），法定代表人：張登國，成立日期：2014年04月03日，經(jīng)營范圍：建筑安裝業(yè)。

（三）安全生產(chǎn)管理責(zé)任情況

根據(jù)豐林亞創(chuàng)公司與廣州可牛公司簽訂的《豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司外協(xié)安裝項(xiàng)目年度施工和合同書》和《施工安全責(zé)任協(xié)議書》約定，由廣州可牛公司負(fù)責(zé)安裝項(xiàng)目施工作業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

經(jīng)調(diào)查，豐林亞創(chuàng)公司在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面，主要包括：建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)并配備了專職安全管理人員，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，保障安全生產(chǎn)資金投入，開展安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理，組織開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，制定專門的《外協(xié)施工安全管理規(guī)范》。豐林亞創(chuàng)公司對(duì)外協(xié)單位工人（廣州可牛機(jī)械設(shè)備安裝有限公司安裝該工人）組織了7次安全教育培訓(xùn)并形成書面記錄，內(nèi)容包括安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章制度，勞保用品佩戴，特種作業(yè)，事故報(bào)告等方面；豐林亞創(chuàng)公司在吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)派出了該公司設(shè)備部負(fù)責(zé)人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

經(jīng)調(diào)查，廣州可牛公司在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面，主要包括：對(duì)部分員工開展了安全生產(chǎn)“三級(jí)”教育培訓(xùn)（不包括死者蔣玉柱），指定由公司安裝隊(duì)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)安裝現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作。

（四）導(dǎo)致事故發(fā)生的汽車起重機(jī)及司機(jī)有關(guān)情況

導(dǎo)致事故發(fā)生的汽車起重機(jī)已取得有效《機(jī)動(dòng)車行駛證》，車牌號(hào)碼：粵L49849，車輛類型：中型專項(xiàng)作業(yè)車，注冊(cè)日期：2013年11月25日，車輛檢驗(yàn)有效期至2018年11月粵L（99）；汽車起重機(jī)品牌型號(hào)：長江QY8F/1汽車起重機(jī)，額定功率105KW，額定總起重量8000Kg,支腿縱向距離3.6米，橫向距離4米。

汽車起重機(jī)司機(jī)情況：陳永明，已取得有效《機(jī)動(dòng)車駕駛證》，準(zhǔn)駕車型:A2，有效期：2015年10月15日至2025年10月15日。已取得《建設(shè)機(jī)械施工作業(yè)操作證》，操作項(xiàng)目：汽車式起重機(jī)操作，使用期限：2015年11月03日至2021年11月02日。

在此次事故中，廣州可牛公司經(jīng)人介紹，臨時(shí)雇請(qǐng)司機(jī)陳永明自帶汽車起重機(jī)到通風(fēng)管安裝施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行吊裝作業(yè)。

 二、事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年4月6日上午，廣州可牛公司安裝隊(duì)工人與該公司臨時(shí)雇請(qǐng)的汽車起重機(jī)司機(jī)陳永明，配合完成了對(duì)豐林亞創(chuàng)公司砂光車間頂部部分通風(fēng)管道的安裝工作，豐林亞創(chuàng)公司設(shè)備部經(jīng)理王軍銀在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全協(xié)調(diào)、管理，至中午12時(shí)下班前，司機(jī)陳永明將汽車起重機(jī)停駐在砂光車間與能源車間外的寬約4.5米的行人（車）通道中間位置，以便下午繼續(xù)吊裝連接兩個(gè)車間之間的通風(fēng)管。

當(dāng)天下午14時(shí)許，廣州可牛公司安裝隊(duì)隊(duì)長黃海輝、班組長唐德玉及工人蔣玉柱以及起重機(jī)司機(jī)陳永明等人來到車間通道安裝現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備起吊安裝作業(yè)，黃海輝在吊裝現(xiàn)場(chǎng)附近進(jìn)行準(zhǔn)備工作，唐德玉駕駛叉車準(zhǔn)備運(yùn)送通風(fēng)管，工人蔣玉柱站在起重機(jī)與車間鋼立柱之間的通道處，對(duì)放置在地面上的通風(fēng)管進(jìn)行綁扎吊裝帶。與此同時(shí)，司機(jī)陳永明也進(jìn)入起重機(jī)操作室啟動(dòng)吊車，操作轉(zhuǎn)臺(tái)逆時(shí)針回轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備將吊臂回轉(zhuǎn)至右側(cè)起吊通風(fēng)管，當(dāng)轉(zhuǎn)臺(tái)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)至90度時(shí)（此時(shí)轉(zhuǎn)臺(tái)尾部距車間鋼立柱約10厘米），突然，司機(jī)陳永明發(fā)覺轉(zhuǎn)臺(tái)回轉(zhuǎn)卡頓，立即停機(jī)下車查看，發(fā)現(xiàn)起重機(jī)轉(zhuǎn)臺(tái)尾部將蔣玉柱頭部擠壓到車間鋼立柱上，現(xiàn)場(chǎng)工人發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生后，迅速向廣州可牛公司和豐林亞創(chuàng)公司有關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告，并立即撥打了“120”急救電話、“110”報(bào)警電話，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救無效宣告蔣玉柱死亡。

（二）死者情況

死者：蔣玉柱，男，53歲，身份證號(hào)：220281********1011，是廣州可牛機(jī)械設(shè)備安裝有限公司的一名安裝工人。

（三）應(yīng)急處置評(píng)估情況

接到事故報(bào)告后，“120”醫(yī)務(wù)人員、“110”公安人員第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)展開救治和調(diào)查工作。區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，區(qū)安全監(jiān)管局、橫瀝鎮(zhèn)政府等有關(guān)部門立即派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)了解事故情況，按照職責(zé)分工，開展事故調(diào)查處理相關(guān)工作，做到了分工明確，職責(zé)到位，協(xié)調(diào)高效。

（四）善后處理情況

事故發(fā)生后，豐林亞創(chuàng)公司和廣州可牛公司積極與蔣玉柱的家屬溝通協(xié)商，雙方就善后賠償事宜達(dá)成一致，家屬已全部返回原籍，善后處理工作處理完畢。

三、安全監(jiān)管部門監(jiān)管情況

經(jīng)調(diào)查了解，豐林亞創(chuàng)公司納入《惠城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2018年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃》（惠城安監(jiān)〔2018〕43號(hào)）2月份執(zhí)法監(jiān)管計(jì)劃內(nèi)，2018年2月6日，惠城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全監(jiān)管一股執(zhí)法人員依法對(duì)豐林亞創(chuàng)公司進(jìn)行檢查，按照制定的《現(xiàn)場(chǎng)檢查方案》查閱了該公司安全生產(chǎn)管理制度和職業(yè)衛(wèi)生管理制度、安全教育培訓(xùn)、安全檢查和隱患排查、應(yīng)急救援演練以及職業(yè)危害項(xiàng)目申報(bào)、職業(yè)病危害因素檢測(cè)、員工職業(yè)健康體檢情況，同時(shí)查看了生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施設(shè)備及安全通道情況，該公司均已按規(guī)定落實(shí)。

此外，2018年1-3月，橫瀝鎮(zhèn)安監(jiān)所對(duì)豐林亞創(chuàng)公司進(jìn)行了3次安全生產(chǎn)檢查，督促該公司做好安全生產(chǎn)管理工作。

安全監(jiān)管部門已經(jīng)按照制定的計(jì)劃對(duì)豐林亞創(chuàng)公司履行了監(jiān)管職責(zé)，依據(jù)《安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察職責(zé)和行政執(zhí)法責(zé)任追究的暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第24號(hào)）第二十條的有關(guān)規(guī)定，行政執(zhí)法人員不承擔(dān)責(zé)任。                                                                                                                         

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

    汽車起重機(jī)司機(jī)陳永明對(duì)起重吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全條件檢查情況不到位，起重機(jī)與建筑物凈距不足，在起吊作業(yè)過程中違反起重吊裝作業(yè)規(guī)定，起重機(jī)轉(zhuǎn)臺(tái)回轉(zhuǎn)時(shí)擠壓到正在右側(cè)作業(yè)的安裝工人蔣玉柱頭部，是造成事故發(fā)生和導(dǎo)致人員死亡的直接原因。

（二）間接原因

1.廣州可牛公司安裝工人蔣玉柱，自身安全意識(shí)淡薄，違反起重吊裝作業(yè)有關(guān)規(guī)定，在起重機(jī)旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)作業(yè)，被回轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)臺(tái)尾部擠壓頭部后經(jīng)搶救無效死亡，是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.廣州可牛公司未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按規(guī)定落實(shí)事故隱患排查治理工作，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未按規(guī)定安排專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理。該公司主要負(fù)責(zé)人張登國沒有嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未制定和實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全工作督促、檢查不到位，沒有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，是事故發(fā)生的另一間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后，認(rèn)定豐林亞創(chuàng)公司“4·6”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

廣州可牛公司未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按規(guī)定落實(shí)事故隱患排查治理工作，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未按規(guī)定安排專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由惠城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)廣州可牛公司作出行政處罰。

（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的處理建議

蔣玉柱，男，廣州可牛公司安裝工人，自身安全意識(shí)淡薄，違反起重吊裝作業(yè)有關(guān)規(guī)定，在起重機(jī)旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)作業(yè)，被回轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)臺(tái)尾部擠壓頭部后經(jīng)搶救無效死亡。鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。

張登國，男，廣州可牛公司主要負(fù)責(zé)人，沒有嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未制定和實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全工作督促、檢查不到位，沒有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由惠城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)其張登國作出行政處罰。

（三）對(duì)移送司法機(jī)關(guān)處理人員的建議

陳永明，男，汽車起重機(jī)司機(jī)，對(duì)起重吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全條件檢查情況不到位，起重機(jī)與建筑物凈距不足，在起吊作業(yè)過程中違反起重吊裝作業(yè)規(guī)定，起重機(jī)轉(zhuǎn)臺(tái)回轉(zhuǎn)時(shí)擠壓到正在右側(cè)作業(yè)的安裝工人蔣玉柱頭部，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由惠城區(qū)公安分局依法對(duì)陳永明進(jìn)行立案追訴。

六、事故防范及整改措施

這起事故反映了廣州可牛公司未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，該公司主要負(fù)責(zé)人張登國未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在從事危險(xiǎn)性較大地吊裝作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員沒有按照有關(guān)安全作業(yè)規(guī)程和規(guī)范要求作業(yè)，施工現(xiàn)場(chǎng)沒有安排專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理。導(dǎo)致事故的發(fā)生，教訓(xùn)極其深刻。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，提出如下事故防范措施建議：

（一）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。廣州可牛公司在今后的安全生產(chǎn)工作中，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立完善內(nèi)部安全管理制度，確保各項(xiàng)制度和措施執(zhí)行到位，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。豐林亞創(chuàng)公司應(yīng)進(jìn)一步加大外包項(xiàng)目工程安全生產(chǎn)工作的管理，強(qiáng)化對(duì)特種作業(yè)人員、設(shè)備的資質(zhì)審核和施工現(xiàn)場(chǎng)的統(tǒng)一指揮、協(xié)調(diào)管理。

（二）加大對(duì)工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)管工作力度。惠城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局要進(jìn)一步加大工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大事故隱患排查治理工作力度；尤其要對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營單位的項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包和出租情況以及兩個(gè)以上生產(chǎn)經(jīng)營單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的安全管理責(zé)任落實(shí)情況加大執(zhí)法檢查力度，督促指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營單位消除安全管理責(zé)任的死角、盲區(qū)，確保生產(chǎn)安全。

（三）加大安全生產(chǎn)宣傳工作力度。橫瀝鎮(zhèn)政府應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)屬地管理職責(zé)，強(qiáng)化轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作落實(shí)，加大安全生產(chǎn)檢查工作力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大法律法規(guī)和安全生產(chǎn)知識(shí)的宣傳力度，提高全社會(huì)的安全生產(chǎn)意識(shí)，確保生產(chǎn)安全。