2019年8月21日22時11分左右，位于昆山開發(fā)區(qū)章基路2號的六和輕合金（蘇州）有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1名員工死亡。　

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）規(guī)定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了昆山開發(fā)區(qū)六和輕合金（蘇州）有限公司“8.21”機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局副局長、市應急管理局副局長任副組長，組員為市公安局、市紀委監(jiān)委、市總工會、市應急管理局、昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局相關人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調查組通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

六和輕合金（蘇州）有限公司是一家有限責任公司（外國法人獨資），住所：江蘇省昆山開發(fā)區(qū)章基路2號，法定代表人：宗成志，成立日期：2007年5月16日，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)鋁合金輪圈及自制鋁合金、鎂合金之汽車用、機車用零件、配件（國家限制生產(chǎn)的汽車零配件除外），并銷售自產(chǎn)產(chǎn)品等。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

目前該單位主要負責人為總經(jīng)理羅錦榮，職工數(shù)489人，兩班制作業(yè)。

（二）事故單位安全管理情況

該單位設置了安全生產(chǎn)管理機構環(huán)安室，下設在管理部。有專職安全員8人，兼職安全員10人，建立各項安全生產(chǎn)管理制度，并于2016年12月通過了三級標準化復審。

該單位按規(guī)定對員工進行了安全生產(chǎn)教育和培訓，定期開展隱患排查工作，作業(yè)現(xiàn)場張貼了安全操作規(guī)程及各類警示標志。

（三）現(xiàn)場勘查情況

1．事故發(fā)生在鑄造車間旋壓2#機械手區(qū)域(鑄造車間中間偏東側)，張貼了《旋壓崗位安全操作規(guī)程》，操作規(guī)程中明確了異常處理的要求。

2. 鑄造車間旋壓2#機械手靠近輸送帶入料處安全門上方的接近開關前端有傷痕，螺母已松動。按原設計，當安全門打開后，接近開關接收不到信號，旋壓2#機械手自動停止運轉。

3. 通電試車時接近開關不工作，更換新的接近開關后通電試車，接近開關正常工作。

4. 事故中死者接受過本崗位安全操作規(guī)程的安全培訓，知曉異常處理的作業(yè)流程，并通過了考核。

5. 鑄造車間旋壓2#機械區(qū)域安全門按該單位規(guī)定三個月進行一次檢查，同時由操作員每天點檢一次。2019年檢查記錄齊全，檢查結果為正常。

二、事故經(jīng)過及應急處置情況

2019年8月21日19時至8月22日7時，六和輕合金（蘇州）有限公司鑄造車間夜班正常生產(chǎn)。

8月21日22時11分左右，六和輕合金（蘇州）有限公司鑄造車間旋壓崗位操作工陳勇東發(fā)現(xiàn)輪圈入位不到位，在未停機的情況下打開靠近輸送帶的安全門進入2#機械手作業(yè)區(qū)域進行處理異常，處理過程中頭部被擠壓在2#機械手與輸送帶中間。

員工張毅發(fā)現(xiàn)陳勇東被機械手壓住后，立即通知當班組長李文建，李文建隨即撥打了“120”，后將陳勇東送至昆山市第一人民醫(yī)院進行搶救，于當日23時50分搶救無效死亡。

三、監(jiān)管履職情況

六和輕合金（蘇州）有限公司未列入昆山市重點監(jiān)管企業(yè)，由昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局負責日常監(jiān)管。

（一）文件發(fā)放情況

2018年12月29日至事故發(fā)生，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局向六和輕合金（蘇州）有限公司發(fā)放了27次，共36份關于安全生產(chǎn)工作的通知及文件。

（二）會議召開情況

2019年3月2日至事故發(fā)生，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局共召集六和輕合金（蘇州）有限公司參加了7次安全生產(chǎn)會議。

（三）日常監(jiān)管情況

2019年2月11日至事故發(fā)生，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局對六和輕合金（蘇州）有限公司進行了6次安全檢查，共發(fā)現(xiàn)事故隱患9條，已督促企業(yè)整改完成。同時聘請了專家對該單位進行了風險排查，共發(fā)現(xiàn)事故隱患45條，已督促企業(yè)整改完成。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（1）事故中死亡人員

陳勇東，男，40歲，河南靈寶人，身份證號碼：411282******3112。

（2）直接經(jīng)濟損失

該起事故造成直接經(jīng)濟損失為147萬元（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養(yǎng)親屬撫恤金等）。

五、事故原因分析和事故性質認定

（一）直接原因

陳勇東違章作業(yè)，在未停機的情況下，打開安全門進入2#機械手作業(yè)區(qū)域進行處理異常，處理過程中頭部被擠壓在2#機械手與輸送帶中間，導致其死亡。

（二）間接原因

1. 六和輕合金（蘇州）有限公司鑄造車間旋壓2#機械手靠近輸送帶入料處安全門的接近開關損壞，安全聯(lián)鎖裝置失效。公司未制定專門的安全裝置管理制度，對事故涉及的安全門聯(lián)鎖裝置的安全檢查不細致、不到位，未能確保安全門聯(lián)鎖裝置完好可用，未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全門聯(lián)鎖裝置存在的事故隱患。

2. 六和輕合金（蘇州）有限公司主要負責人羅錦榮未履行安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

3. 組長陳瑞、課長翁春、安全員張會超未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全門聯(lián)鎖裝置存在的事故隱患，未及時發(fā)現(xiàn)并制止陳勇東違章作業(yè)的行為。

（三）事故性質

事故調查組經(jīng)調查認定，昆山開發(fā)區(qū)六和輕合金（蘇州）有限公司“8.21”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

1. 陳勇東違章作業(yè)，在未停機的情況下，打開安全門進入2#機械手作業(yè)區(qū)域進行處理異常，處理過程中頭部被擠壓在2#機械手與輸送帶中間，導致其死亡，對事故發(fā)生負有主要責任。鑒于陳勇東已在事故中死亡，建議不追究陳勇東相應責任。

2. 六和輕合金（蘇州）有限公司鑄造車間旋壓2#機械手靠近輸送帶入料處安全門的接近開關損壞，安全聯(lián)鎖裝置失效。公司未制定專門的安全裝置管理制度，對事故涉及的安全門聯(lián)鎖裝置的安全檢查不細致、不到位，未能確保安全門聯(lián)鎖裝置完好可用，未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全門聯(lián)鎖裝置存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對六和輕合金（蘇州）有限公司進行行政處罰。

3. 羅錦榮，六和輕合金（蘇州）有限公司主要負責人，未履行安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對羅錦榮進行行政處罰。

4. 陳瑞、翁春、張會超未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全門聯(lián)鎖裝置存在的事故隱患，未及時發(fā)現(xiàn)并制止陳勇東違章作業(yè)的行為，對事故發(fā)生負有管理責任。建議六和輕合金（蘇州）有限公司對陳瑞、翁春、張會超進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

1. 嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。六和輕合金（蘇州）有限公司要深刻吸取事故教訓，開展全員事故警示教育工作。要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，做好生產(chǎn)車間內的風險辨識工作，根據(jù)辨識出的風險采取有效的管控措施。要制定專門的安全裝置管理制度，定期對安全裝置進行認真細致檢查，確保安全裝置完好可用。同時要加強安全生產(chǎn)教育和培訓工作，增強員工的安全意識，杜絕“三違”行為的出現(xiàn)。

2. 做好事故警示教育工作。昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局要將此次事故及時通報給轄區(qū)內各生產(chǎn)經(jīng)營單位，督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，強化隱患排查治理，防范類似事故的發(fā)生。加強對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)管執(zhí)法力度，完善執(zhí)法檢查、監(jiān)督管理、網(wǎng)格化巡查銜接，依法嚴肅查處發(fā)現(xiàn)的各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，確保發(fā)現(xiàn)的各類生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。