2019年6月28日8時00左右，位于張浦鎮(zhèn)新吳街北側(cè)、錦上路東側(cè)待建地塊住宅項目發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。　

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局（原昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局）成立了張浦鎮(zhèn)新吳街北側(cè)、錦上路東側(cè)待建地塊住宅項目“6.28”機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長任組長，張浦鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長兼建管局局長、市應(yīng)急管理局副局長任副組長，組員為市公安局、市紀(jì)委監(jiān)委、市總工會、市住建局、市應(yīng)急管理局、張浦建管局相關(guān)人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目情況

工程名稱：張浦鎮(zhèn)蘭亭都薈二期樁基工程（待報建）

建設(shè)單位: 昆山越錦茂房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

施工單位：昆山市建筑設(shè)計院地基工程有限公司

工程地點：張浦鎮(zhèn)新吳街北側(cè)、錦上路東側(cè)

項目負(fù)責(zé)人：翁建君

（二）事故相關(guān)單位情況

建設(shè)單位：昆山越錦茂房地產(chǎn)開發(fā)有限公司是一家有限責(zé)任公司，住所：昆山市張浦鎮(zhèn)海虹路250號1071室，定代表人：郭偉智，成立日期：2018年12月28日，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)；自有房屋出租；物業(yè)管理；停車場管理；非行政許可類的商務(wù)信息咨詢；室內(nèi)外裝飾裝潢工程設(shè)計及施工。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

樁基單位：昆山市建筑設(shè)計院地基工程有限公司是一家有限責(zé)任公司，住所：玉山鎮(zhèn)震川西路111號名仕商務(wù)中心8樓，法定代表人：王勝鋒，成立日期：1999年12月29日，經(jīng)營范圍：地基加固，地下工程勘測，巖土工程咨詢等，安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2005]050581-1。

（三）現(xiàn)場勘查情況

1．現(xiàn)場工人基本情況及工作位置

（四）技術(shù)分析

1．建設(shè)單位昆山越錦茂房地產(chǎn)開發(fā)有限公司通知昆山市建筑設(shè)計院地基工程有限公司到現(xiàn)場，讓靜壓樁機進(jìn)場做二期工程28號樓打樁前的準(zhǔn)備工作。

2．樁機產(chǎn)權(quán)所有人為徐龍君，梁保琴、楊文明有樁工機械操作證，史忠躍有建筑起重司索信號工證，楊文明為靜壓樁機上起重機操作員，受梁保琴雇傭。

3．樁機配重吊裝時，梁保琴等四人未將特種作業(yè)操作資格證提供給昆山市建筑設(shè)計院地基工程有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人丁賀利。

4．事發(fā)當(dāng)日，梁保琴班組的工作就是用吊機將配重塊裝到靜壓樁機上，梁合順在地面將配重用鋼纜捆裝固定，起重機操作員楊文明將樁機配重塊吊送至指定位置，由史忠躍負(fù)責(zé)將配重移動到固定位置后進(jìn)行拆鉤，梁保琴負(fù)責(zé)操作樁機，主機不開機的時候就在周圍干點零活，協(xié)調(diào)整體工作情況。

5．死者梁保琴事發(fā)時正在涂抹黃油，吊裝操作人員楊文明在吊機回轉(zhuǎn)時，未能有效地觀察確認(rèn)周邊環(huán)境。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2019年6月28日上午8時左右，位于張浦鎮(zhèn)新吳街北側(cè)、錦上路東側(cè)的蘭亭都薈28#樓樁基工程施工現(xiàn)場，事發(fā)時正在進(jìn)行樁機配重塊吊裝作業(yè)，梁合順在地面將配重用鋼纜捆裝固定，起重機操作員楊文明將樁機配重塊吊送至指定位置，由史忠躍負(fù)責(zé)將配重移動到固定位置后進(jìn)行拆鉤，樁機操作員梁保琴幫助史忠躍進(jìn)行拆鉤作業(yè)，在第七次拆鉤后，起重機回轉(zhuǎn)時，梁保琴被卷到起重機尾部和配重之間，當(dāng)場死亡。

三、監(jiān)管履職情況

因該項目尚未報建，故未列入建設(shè)部門日常監(jiān)管范圍。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（1）事故中死亡人員

梁保琴，男，34歲，山東東明人，身份證號碼：372930******7697。

（2）直接經(jīng)濟損失

該起事故造成直接經(jīng)濟損失為150萬元（包括喪葬費用、一次性工亡補助、直系親屬撫恤費等）。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

梁保琴作為樁基施工的勞務(wù)負(fù)責(zé)人和協(xié)調(diào)人，未能有效注意觀察起重機總體運行情況，違規(guī)進(jìn)入起重機旋轉(zhuǎn)半徑內(nèi)涂抹齒輪處黃油。樁機設(shè)備上的起重機操作員楊文明吊裝作業(yè)過程中，在未能有效注意觀察并確認(rèn)周邊環(huán)境的條件下，擅自操作起重機轉(zhuǎn)動，導(dǎo)致梁保琴被卷入起重機尾部與配重塊間死亡。

（二）間接原因

1．昆山市建筑設(shè)計院地基工程有限公司，在樁機安裝作業(yè)前未對作業(yè)人員證件核驗，未進(jìn)行書面的安全技術(shù)交底，未確保工人掌握必需的安全操作知識。

2．昆山市建筑設(shè)計院地基工程有限公司主要負(fù)責(zé)人王勝鋒，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除事故隱患。

3．樁機產(chǎn)權(quán)人和樁基施工的具體承包負(fù)責(zé)人徐龍君，對現(xiàn)場疏于安全管理，在樁機安裝作業(yè)過程中未采取有效的安全管理措施。

4．昆山市建筑設(shè)計院地基工程有限公司項目總負(fù)責(zé)人翁建君和現(xiàn)場負(fù)責(zé)人丁賀利，組織工人進(jìn)場安裝樁機前，未對作業(yè)人員證件進(jìn)行核驗，未進(jìn)行書面安全技術(shù)交底，樁機安裝作業(yè)過程中未進(jìn)行有效的安全檢查和巡視。

5．昆山越錦茂房地產(chǎn)開發(fā)有限公司安排昆山市建筑設(shè)計院地基工程有限公司樁機設(shè)備進(jìn)場準(zhǔn)備施工的過程中，對施工單位疏于管理，現(xiàn)場巡視不到位。

6．昆山越錦茂房地產(chǎn)開發(fā)有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張少驊，對現(xiàn)場安全巡查不到位。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，張浦鎮(zhèn)新吳街北側(cè)、錦上路東側(cè)待建地塊住宅項目“6.28”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

（一）事故責(zé)任單位

1．昆山市建筑設(shè)計院地基工程有限公司，在樁機安裝作業(yè)前未對作業(yè)人員證件核驗，未進(jìn)行書面的安全技術(shù)交底，未確保工人掌握必需的安全操作知識，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山市建筑設(shè)計院地基工程有限公司處罰款25萬元的行政處罰。建議昆山市住建局對昆山市建筑設(shè)計院地基工程有限公司進(jìn)行處理。

2．昆山越錦茂房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，安排昆山市建筑設(shè)計院地基工程有限公司樁機設(shè)備進(jìn)場準(zhǔn)備施工的過程中，對施工單位疏于管理，現(xiàn)場巡查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。建議昆山市住建局對昆山越錦茂房地產(chǎn)開發(fā)有限公司進(jìn)行全市通報批評，并對其主要負(fù)責(zé)人郭偉智進(jìn)行約談。

（二）事故責(zé)任人

3．梁保琴，樁基施工的勞務(wù)負(fù)責(zé)人和協(xié)調(diào)人，未能有效注意觀察起重機總體運行情況，違規(guī)進(jìn)入起重機旋轉(zhuǎn)半徑內(nèi)涂抹齒輪處黃油，導(dǎo)致其被卷入起重機尾部與配重塊間死亡，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于梁保琴已在事故中死亡，建議不追究梁保琴相關(guān)責(zé)任。

4．楊文明，樁機設(shè)備上的起重機操作員，吊裝作業(yè)過程中，在未能有效注意觀察并確認(rèn)周邊環(huán)境的條件下，擅自操作起重機轉(zhuǎn)動，導(dǎo)致梁保琴被卷入起重機尾部與配重塊間死亡，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議司法機關(guān)依法追究楊文明的刑事責(zé)任。

5．王勝鋒，昆山市建筑設(shè)計院地基工程有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對王勝鋒處罰款2018年年收入30%的行政處罰。

6．徐龍君，樁機產(chǎn)權(quán)人和樁基施工的具體承包負(fù)責(zé)人，對現(xiàn)場疏于安全管理，在樁機安裝作業(yè)過程中未采取有效的安全管理措施，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市建筑設(shè)計院地基工程有限公司對徐龍君進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應(yīng)急管理局。

7．翁建君，昆山市建筑設(shè)計院地基工程有限公司項目總負(fù)責(zé)人；丁賀利，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，組織工人進(jìn)場安裝樁機前，未對作業(yè)人員證件進(jìn)行核驗，未進(jìn)行書面安全技術(shù)交底，樁機安裝作業(yè)過程中未進(jìn)行有效的安全檢查和巡視，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市建筑設(shè)計院地基工程有限公司對翁建君、丁賀利進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應(yīng)急管理局。

8．張少驊，昆山越錦茂房地產(chǎn)開發(fā)有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，對現(xiàn)場安全巡查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。建議昆山越錦茂房地產(chǎn)開發(fā)有限公司對張少驊進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應(yīng)急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

1．昆山市建筑設(shè)計院地基工程有限公司要全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)，開展事故警示教育工作，在樁機安裝作業(yè)前要對相關(guān)人員的資質(zhì)證書進(jìn)行查驗，確保持證上崗，要進(jìn)行書面的安全教育交底，確保工人掌握必需的安全操作知識。昆山越錦茂房地產(chǎn)開發(fā)有限公司要加強對施工現(xiàn)場的安全管理，做好施工現(xiàn)場的巡查、巡視工作，及時消除事故隱患。

2．昆山市住建局、張浦鎮(zhèn)建管局要將此次事故通報給我市各在建項目，督促各建設(shè)、施工、監(jiān)理單位嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任，督促各建設(shè)、施工、監(jiān)理單位舉一反三，自省自警，加強作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查治理和安全管理，防止類似事故的發(fā)生。要加強建筑施工的監(jiān)督檢查，依法嚴(yán)肅查處發(fā)現(xiàn)的各類違法違規(guī)行為，及時消除事故隱患。