2019年1月24日15時00分左右，位于昆山市前進西路與環(huán)城西路交叉口的蘇州市軌道S1線工程土建施工項目（第一批）S1-TS-02標段發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡?！?/span>

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）規(guī)定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局（原昆山市安全生產監(jiān)督管理局）成立了昆山市前進西路與環(huán)城西路交叉口“1.24”物體打擊事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，市軌道交通建設指揮部辦公室副主任、市應急管理局副局長任副組長，組員為市公安局、市監(jiān)委、市總工會、市住建局、市應急管理局相關人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調查組通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?，F將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

（1）事故單位

單位名稱：姑蘇區(qū)佳偉不銹鋼經營部（經營者:呂翔）

單位類型：個體工商戶

實際運營人：呂佳楠（本次事故中的死者）

經營范圍：不銹鋼、板材、金屬制品、折剪加工、電子產品、電腦耗材、勞保用品、合金材料。銷售。該經營部實際上由登記的經營者呂翔的父親呂佳楠進行日常的運營。

（2）事故相關單位

單位名稱：中鐵十一局集團城市軌道工程有限公司

注冊地址：武漢市東湖新技術開發(fā)區(qū)佳園路23號

法表代表人：周晗

公司類型：有限責任公司

經營范圍：市政公用工程施工總承包壹級；隧道工程專業(yè)承包壹級；地基基礎工程施工專業(yè)承包一級；防水防腐保溫工程專業(yè)承包一級。

（二）項目情況

中鐵十一局集團軌道工程有限公司昆山項目經理部（買方）同姑蘇區(qū)佳偉不銹鋼經營部（賣方）于2018年12月28日簽訂一份物資采購合同，采購3套大門（總價值28500元人民幣）。合同約定內容（部分）：（1）合同單價為貨物的到站總價，包含但不限于材料費、加工費、試驗費、包裝費、搬運、儲存、裝車費、運雜費、安裝服務費、售后服務費等以及所有相關稅項費用。（2）合同數量為暫定數量，結算數量以實際驗收的數量為準。（3）質量及安全保證：賣方始終堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，提高自我安全防護意識，自行負責制造、運輸、安裝等過程中的安全管理工作，并由賣方對過程中發(fā)生的一切安全事故承擔全部責任。

（三）現場勘查情況

事故現場南側大門的下部合頁均被切割掉，現場有切割機、撬棍、電焊機、新舊門栓等物件。

二、事故經過及應急處置情況

2019年1月24日8時左右，呂佳楠（死者）接中鐵十一局集團城市軌道工程有限公司物資臨時負責人陳勁富電話通知，和楊留生共同前往昆山市前進西路與環(huán)城西路交界處維修一大門。該大門位于前進西路與環(huán)城西路交叉口西側，垂直于前進西路設置，分為南北兩扇。

當日10時左右呂到達現場后，陳勁富要求呂佳楠把大門門縫間隙縮小并調整門栓插銷。期間，呂佳楠提出大門合頁的問題，陳勁富表示大門合頁問題不需要他們處理。呂佳楠和楊留生商定維修方案后去買材料，于13時左右回到工地現場，與陳勁富聯系后，陳勁富告訴他們等會兒去現場。

之后，呂佳楠讓楊留生用切割機切掉南側大門下部的固定合頁，并讓楊留生在東側扶住大門，呂佳楠在西側門柱處用撬棍撬動大門調整位置及角度后重新焊接下面的固定合頁，因用力過猛，導致大門脫落后直接落，被兩人扶住。期間，呂佳楠示意楊留生去拿邊上的電焊機。楊留生剛一松手，大門便倒向呂佳楠。楊留生回頭看見呂佳楠趴在大門上，尚有氣息，能夠說話。楊留生撥打“120”急救， 急救人員到達后發(fā)現呂佳楠已經死亡。

三、監(jiān)管履職情況

該項目在事故發(fā)生時正在處于開工前的準備，未進行報建，尚未納入日常管理。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（1）事故中死亡人員

呂佳楠，男，65歲，江蘇蘇州人，身份證號碼：3205021953****3011。

（2）直接經濟損失

該起事故造成直接經濟損失為130萬元（包括死亡賠償金、精神撫慰金、喪葬費、贍養(yǎng)費等）。

五、事故原因分析和事故性質認定

（一）直接原因

呂佳楠在南側大門脫落后采取的支撐方式不當，導致呂佳楠被倒下的大門壓住后死亡。

（二）間接原因

1、姑蘇區(qū)佳偉不銹鋼經營部（實際運營人：呂佳楠）缺乏安全操作知識，未制定相關作業(yè)方案。

2、中鐵十一局集團城市軌道工程有限公司對外包作業(yè)人員作業(yè)時的現場安全管理不到位。

（三）事故性質

事故調查組經調查認定，昆山市前進西路與環(huán)城西路交叉口“1.24”物體打擊事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

1、呂佳楠缺乏安全操作知識，未制定相關作業(yè)方案。在南側大門脫落后采取的支撐方式不當，導致被倒下的大門壓住后死亡，對事故發(fā)生負有主要責任。鑒于呂佳楠已在事故中死亡，建議不追究呂佳楠相關責任。

2、中鐵十一局集團城市軌道工程有限公司對外包作業(yè)人員作業(yè)時的現場安全管理不到位，對事故發(fā)生負有一定責任。應承擔相應的民事賠償責任。建議昆山市住建局對中鐵十一局集團城市軌道工程有限公司進行處理，并對該項目負責人進行約談。

七、事故整改和防范措施建議

1、嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任。姑蘇區(qū)佳偉不銹鋼經營部（經營者：呂翔）要落實安全生產主體責任，深刻吸取事故教訓，開展事故警示教育工作，要做好工人的安全教育培訓，制定各類安全操作規(guī)程。中鐵十一局集團城市軌道工程有限公司要加強對外包施工過程中的安全管理，做好安全檢查工作。

2、做好事故警示教育，加強安全管理工作。昆山市住建局要將此次事故通報給蘇州市軌道S1線工程土建施工項目項目部，督促項目部加強作業(yè)現場的隱患排查治理和安全管理，防止類似事故的發(fā)生。蘇州軌道交通市域一號線有限公司要加強對該項目的監(jiān)督檢查，依法嚴肅查處發(fā)現的各類違法違規(guī)行為，及時消除事故隱患。