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梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司“12·23” 高處墜落事故調(diào)查報告

一、事故基本情況

     2019年12月23日上午10時30分左右,梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部設(shè)備安裝人員在梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司成品車間安裝除塵設(shè)備時,因除塵設(shè)備體積較大,無法直接吊裝進入車間,需拆除廠房車間部分彩鋼瓦、鋼橫梁;在拆除廠房車間部分彩鋼瓦、鋼橫梁過程中,除塵設(shè)備安裝人員賴×良不慎從彩鋼瓦橫梁處墜落(高度約6.8米)摔傷,傷者被送至梅州市中醫(yī)院(梅州市田家炳醫(yī)院)救治,經(jīng)搶救已脫離生命危險,目前已轉(zhuǎn)至梅州市人民醫(yī)院(黃塘醫(yī)院)嵴柱外科進行治療。

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二、事故發(fā)生單位概況

(一)建設(shè)項目概況:梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司成品車間進行環(huán)保設(shè)備安裝及調(diào)試相關(guān)工程。經(jīng)征詢梅州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等有關(guān)部門,梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司除塵設(shè)備安裝項目成品車間瓦面工程拆建可以不申請辦理工程施工許可證。{根據(jù)《建筑工程施工許可管理辦法》(住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部第18號令,根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部第42號令修改)和《廣東省人民政府關(guān)于印發(fā)廣東省全面開展工程建設(shè)項目審批制度改革實施方案的通知》(粵府〔2019〕49號)精神,2019年9月1日起,工程投資額在100萬元以下(含100萬元)或者建筑面積在500平方米以下(含500平方米)的房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程(以下稱限額以下小型工程),可以不申請辦理施工許可證。}

(二)事故發(fā)生單位基本情況

1.建設(shè)單位:梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司,法定代表人:許×方(身份證號碼:44142119******5313);公司地址:梅州市梅縣區(qū)雁洋鎮(zhèn)對坑村;持有梅州市工商行政管理局梅縣分局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》;統(tǒng)一社會信用代碼:91441403699723391E;公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股);注冊資本:人民幣壹仟萬元;成立日期:2010年1月11日;營業(yè)期限:長期;經(jīng)營范圍:銷售:建筑材料、金屬材料、機械設(shè)備、電子產(chǎn)品、五金交電、汽車及零配件、農(nóng)畜產(chǎn)品;加工、銷售:石灰石,膩子粉、大理石粉末及碎屑。梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司為達到國家關(guān)于環(huán)境保護的相關(guān)規(guī)范、標準、降低生產(chǎn)車間粉塵,決定在生產(chǎn)車間安裝除塵設(shè)備;梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司作為買受人于2019年11月29日與梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部簽訂《環(huán)保設(shè)備購銷合同》,購買汽箱脈沖袋式除塵器3套、單機脈沖袋式除塵器1套。

2.除塵設(shè)備安裝及調(diào)試單位:梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部,經(jīng)營者:朱×彬(持有香港居民身份證:26120****755和中華人民共和國港澳居民居住證:81000019******003X);經(jīng)營場所:梅縣城東鎮(zhèn)石下村關(guān)爺凹;持有《個體工商戶營業(yè)執(zhí)照》;注冊號:441421600064468;成立日期:2008年8月15日;經(jīng)營范圍:化學產(chǎn)品(除國家法律、法規(guī)規(guī)定禁止和需前置許可經(jīng)營產(chǎn)品外)、環(huán)保設(shè)備、配件零件。梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部作為出賣人于2019年11月29日與梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司簽訂《環(huán)保設(shè)備購銷合同》,根據(jù)《環(huán)保設(shè)備購銷合同》相關(guān)條款,梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部負責除塵設(shè)備的安裝和調(diào)試。

3.除塵設(shè)備安裝工程承領(lǐng)人:李×勇(身份證號碼:44142119******0816;住址:廣東省梅縣石扇鎮(zhèn))。未辦理工商營業(yè)執(zhí)照等證照。根據(jù)李×勇的詢問筆錄和有關(guān)材料,其本人負責梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司安裝除塵設(shè)備的廠房車間安裝設(shè)備(包括拆除彩鋼瓦、鋼橫梁等)工作。2019年9月下旬,其本人接到梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部經(jīng)營者朱×彬的電話,讓其到梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司現(xiàn)場查看安裝除塵設(shè)備的相關(guān)事宜并作出預算,提交給梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部經(jīng)營者朱×彬和梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司負責人許×方。2019年12月9日梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部經(jīng)營者朱×彬電話通知李×勇可以去梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司進行相關(guān)施工作業(yè),李×勇于當日組織4名工人開始進場,前期先進行管道制作,管道制作完成后即進行安裝施工。由于人手不足,2019年12月18日除塵設(shè)備安裝工程承領(lǐng)人李×勇又組織增加了賴×良、肖×遠、葉×輝等3名除塵設(shè)備安裝人員進行相關(guān)施工作業(yè)。

根據(jù)相關(guān)詢問筆錄和收集的相關(guān)材料,梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部與除塵設(shè)備安裝工程承領(lǐng)人李×勇簽訂有《自愿承擔責任書》,但未能提供相關(guān)勞務(wù)合同;除塵設(shè)備安裝工程承領(lǐng)人李×勇未能提供與賴×良、肖×遠、葉×輝等人員的相關(guān)勞務(wù)合同。

(三)事故地點

發(fā)生事故的地點:梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司除塵設(shè)備安裝項目成品車間瓦面工程拆建現(xiàn)場。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

      2019年12月23日上午,除塵設(shè)備安裝工程承領(lǐng)人李×勇安排賴×良與肖×遠在梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司成品車間進行拆除部分彩鋼瓦、鋼橫梁等相關(guān)工程施工作業(yè)。工作至當日10時左右,賴×良與肖×遠分別在彩鋼瓦面的兩側(cè)休息,兩人相距約5米左右,當肖×遠休息后回到作業(yè)點時,發(fā)現(xiàn)另一設(shè)備安裝施工人員賴×良已墜落在已拆開彩鋼瓦的地面上(高度約6.8米),肖×遠當即呼叫在地面工作的另一除塵設(shè)備安裝人員葉×輝,叫葉×輝趕緊過去查看賴×良的情況,隨后肖×遠也從作業(yè)面下來看賴×良,發(fā)現(xiàn)賴×良是從高處墜落受傷。

      據(jù)事故調(diào)查組調(diào)查,根據(jù)傷者賴×良的詢問筆錄敘述,其本人未取得高處作業(yè)資格證,除塵設(shè)備安裝工程承領(lǐng)人李×勇未提供安全帶及安全帽給他,他所帶的安全帽是其本人自備的;根據(jù)除塵設(shè)備安裝工程承領(lǐng)人李×勇的詢問筆錄敘述,他給除塵設(shè)備安裝工程施工人員賴×良等人提供了安全帽、安全帶,并要求進行高空作業(yè)的賴×良要戴上安全帽、佩戴安全帶,但賴×良在作業(yè)時要進行走動,其佩戴的安全帶沒有進行安全固定;根據(jù)除塵設(shè)備安裝工程施工人員肖×遠的詢問筆錄敘述,他與賴×良進行施工作業(yè)時身上都穿戴有安全帶,但因為沒有勾搭、固定安全帶的地方,固所穿戴的安全帶都沒有起到防護作用,在施工作業(yè)過程中也無人出來制止他們冒險作業(yè);根據(jù)除塵設(shè)備安裝工程施工人員葉×輝的詢問筆錄敘述,賴×良當時有佩戴安全帶,但是沒有勾搭安全帶的地方,所以他沒有將安全帶固定好,所以賴×良穿戴的安全帶沒有起到安全防護作用,在施工作業(yè)過程中李×勇或者其他人未制止賴×良等人冒險作業(yè)的行為。根據(jù)除塵設(shè)備安裝工程承領(lǐng)人李×勇、除塵設(shè)備安裝工程施工人員肖×遠、葉×輝的詢問筆錄中可還原出當時事情經(jīng)過,事故傷者賴×良在梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司成品車間進行拆除廠房部分彩鋼瓦、鋼橫梁等相關(guān)工程施工作業(yè)時,有戴安全帽,但未按規(guī)范使用安全帶。

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(二)應(yīng)急救援情況

     現(xiàn)場工人肖廣遠和葉×輝發(fā)現(xiàn)賴×良受傷后,肖×遠當即打電話給除塵設(shè)備安裝工程承領(lǐng)人李×勇,李×勇從梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司的辦公室趕過來,查看賴×良的傷情后撥打120急救電話,然后打電話告知了梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部經(jīng)營者朱×彬。因120救護車找不到梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司的具體位置,李×勇隨即開車叫上肖×遠一起將賴×良抬上車送至梅州市中醫(yī)院(梅州市田家炳醫(yī)院)進行救治,后來轉(zhuǎn)院到梅州市人民醫(yī)院(黃塘醫(yī)院)進行治療。

(三)善后處理情況

        2020年1月2日15時梅州市梅縣區(qū)應(yīng)急管理局接到雁洋鎮(zhèn)政府工作人員送來《情況匯報》。匯報中稱,2019年12月29日該鎮(zhèn)安監(jiān)辦接到梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司環(huán)保設(shè)備安裝施工工程承領(lǐng)人李×勇反映的一宗生產(chǎn)安全事故報告:2019年12月23日上午10時30分左右,在梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司進行環(huán)保設(shè)備安裝前的廠房鐵皮瓦拆除過程中,其本人聘請的工人賴×良不慎從離地約6米的高處墜落。事故發(fā)生后,傷者已被送至梅州市中醫(yī)院(田家炳醫(yī)院)醫(yī)治,經(jīng)搶救已脫離生命危險,目前傷者已轉(zhuǎn)院至梅州市人民醫(yī)院嵴柱外科接受進一步治療。在事故調(diào)查期間,調(diào)查組成員到事故現(xiàn)場及梅州市人民醫(yī)院6號樓第9層嵴柱外科22床進行調(diào)查了解,分別對事故傷者賴×良、傷者家屬蔣×嬌、建設(shè)單位負責人許×方、除塵設(shè)備安裝及調(diào)試單位經(jīng)營者朱×彬、除塵設(shè)備安裝工程承領(lǐng)人李×勇、除塵設(shè)備安裝施工人員肖×遠和葉×輝等進行了調(diào)查詢問。

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)人員傷亡情況

傷者賴×良,性別:男,年齡:44歲,身份證號碼:44142719******0817,籍貫住址:廣東省蕉嶺縣新鋪鎮(zhèn)。

(二)經(jīng)濟損失情況

目前,事故造成經(jīng)濟損失約70萬元(至3月底賴×良醫(yī)治費用)。

五、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

      除塵設(shè)備安裝施工人員賴×良,未取得高處作業(yè)資格證,在梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司成品車間拆除廠房部分彩鋼瓦、鋼橫梁過程中,明知施工環(huán)境不安全的條件下,仍不正確使用安全帶,不慎從彩鋼瓦橫梁處(距離地面高度約6.8米)墜落,是事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1、除塵設(shè)備安裝工程承領(lǐng)人李×勇,安全生產(chǎn)管理不到位,存在管理漏洞;未按安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定建立安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度和操作規(guī)程,未編制施工方案并進行技術(shù)交底,未辦理相關(guān)證照,不具備安全生產(chǎn)條件,對作業(yè)人員(賴×良等人)未進行崗前安全教育和培訓;是事故發(fā)生的間接原因。

2、在拆除工程施工前,梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部未按《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ147-2016)相關(guān)規(guī)定,與梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司簽訂施工合同和安全管理協(xié)議,明確建筑拆遷工程安全管理職責;未編制施工組織設(shè)計、安全專項施工方案和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預案;未對施工作業(yè)人員進行書面安全技術(shù)交底;未配備專職安全生產(chǎn)管理人員進行現(xiàn)場管理和對各項安全技術(shù)措施進行監(jiān)督檢查;對作業(yè)人員(賴×良等人)未進行崗前安全教育和培訓;不具備環(huán)境治理工程三級資質(zhì)及以上;不具備安全生產(chǎn)條件而從事生產(chǎn)經(jīng)營活動,是事故發(fā)生的間接原因。

3、梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司雖然與梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部簽訂了《環(huán)保設(shè)備購銷合同》,存在以包代管情況;未對廠房安全隱患進行徹底排查;梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司和梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部未安排管理人員對除塵設(shè)備安裝(廠房彩鋼瓦、鋼橫梁拆除工程施工)現(xiàn)場進行監(jiān)督、管理,對除塵設(shè)備安裝人員高處作業(yè)未正確使用安全帶的安全隱患,未及時指出和采取措施制止,是事故發(fā)生的間接原因。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)綜合分析認定:該起高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任單位和責任人員的處理建議

(一)賴×良:在成品車間安裝除塵設(shè)備時,拆除廠房部分彩鋼瓦、鋼橫梁過程中,高處作業(yè)(距離地面高度約6.8米),未取得高處作業(yè)資格證,明知施工環(huán)境不安全的條件下,仍不正確使用安全帶,違反了相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對事故的發(fā)生負有責任,鑒于其在事故中重傷致殘,不予追究責任。

(二)除塵設(shè)備安裝工程承領(lǐng)人李×勇:作為梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司除塵設(shè)備安裝工程承領(lǐng)人,企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實,未按安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定建立安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度和操作規(guī)程,未采取有效防護措施,未經(jīng)培訓取得生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人任職資格,未辦理相關(guān)證照;現(xiàn)場管理不到位,未對作業(yè)人員(賴×良等人)進行崗前安全教育和培訓;不具備安全生產(chǎn)條件,未及時發(fā)現(xiàn)賴×良等高處作業(yè)不規(guī)范使用安全帶等違章行為和作業(yè)場所未設(shè)置警示標志等事故隱患,導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對此起事故負有直接領(lǐng)導責任,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條相關(guān)規(guī)定,應(yīng)依法作出行政處罰;但根據(jù)原國家安監(jiān)總局《關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問題的復函》(安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號)的有關(guān)規(guī)定,建議不對除塵設(shè)備安裝工程承領(lǐng)人李×勇作出罰款處罰,但必須對以上存在問題,由有關(guān)部門依法作出責令停止施工的決定,并要求嚴格落實整改措施,確保隱患整改到位。

(三)梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部:在建筑拆除工程施工前,未按《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ147-2016)相關(guān)規(guī)定和梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司簽訂建筑拆除工程施工合同和安全管理協(xié)議,明確雙方的安全職責;在廠房彩鋼瓦、橫梁拆除工程施工前,梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部未編制施工組織設(shè)計、安全專項施工方案;未對施工作業(yè)人員進行書面安全技術(shù)交底;未配備專職安全生產(chǎn)管理人員,對安全技術(shù)措施進行監(jiān)督檢查;除塵設(shè)備安裝現(xiàn)場無安全警示標志、安全風險告知牌匾;未安排管理人員對除塵設(shè)備安裝(廠房彩鋼瓦、橫梁拆除工程施工)現(xiàn)場進行監(jiān)督、管理;不具備環(huán)境治理工程三級資質(zhì)及以上;不具備安全生產(chǎn)條件從事生產(chǎn)經(jīng)營活動等。梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部對事故發(fā)生負有主要管理責任,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第十八條之規(guī)定,應(yīng)依法作出行政處罰;但根據(jù)原國家安監(jiān)總局《關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問題的復函》(安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號)的有關(guān)規(guī)定,建議不對梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部作出罰款處罰,但必須對以上存在問題,由有關(guān)部門依法作出責令停止施工的決定,并要求嚴格落實整改措施,確保隱患整改到位。

(四)梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司:未安排管理人員對除塵設(shè)備安裝(廠房彩鋼瓦、橫梁拆除工程施工)現(xiàn)場進行監(jiān)督、管理;梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司對事故發(fā)生負有管理責任;違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條之規(guī)定,應(yīng)依法作出行政處罰;但根據(jù)原國家安監(jiān)總局《關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問題的復函》(安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號)的有關(guān)規(guī)定,建議不對梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司作出罰款處罰,但必須對以上存在問題,由有關(guān)部門依法作出責令停止建設(shè)的決定,并要求嚴格落實整改措施,確保隱患整改到位。

七、事故的防范和整改措施

(一)梅州市梅縣區(qū)億豐實業(yè)有限公司要加強對外包作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓和管理,未經(jīng)教育培訓或者教育培訓不合格的人員,不得上崗作業(yè);落實項目負責人施工現(xiàn)場帶班制度,全面掌握工程項目質(zhì)量安全生產(chǎn)狀況,加強對重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制,及時消除隱患,確保相關(guān)施工安全。

(二)梅縣華仁除塵設(shè)備配件經(jīng)營部和除塵設(shè)備安裝工程承領(lǐng)人李×勇作為環(huán)保設(shè)備銷售、安裝及調(diào)試單位和工程承領(lǐng)人要深刻吸取事故教訓,主要負責人及安全管理人員必須要具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力;要加強對高空作業(yè)人員的安全生產(chǎn)知識培訓;要嚴格落實、執(zhí)行安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度;要加強施工現(xiàn)場安全管理,教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程。

(三)當?shù)卣e一反三,深刻吸取事故教訓,按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”及 “屬地管理原則”等要求,加強對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)宣傳教育工作,特別要突出加大《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的宣傳力度,加強事故發(fā)生后的信息上報工作,落實村(居)委安委會“雙主任”制度,督促各村(居)委落實安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理的相關(guān)工作,認真開展轄區(qū)內(nèi)各類生產(chǎn)安全隱患排查整治工作,特別是對重點區(qū)域、重點行業(yè)一定要加強督查,督促企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)主體責任,確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。