2018年10月25日10時許，位于普陀區(qū)真北路3271弄38號的原上海普信倉儲有限公司倉庫發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成12人不同程度受傷。

事故發(fā)生后，區(qū)委書記曹立強，區(qū)長周敏浩，區(qū)委常委、副區(qū)長顧軍，區(qū)委常委、區(qū)委政法委書記黃慶偉，副區(qū)長、區(qū)公安分局黨委書記、局長姜堅等領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴現(xiàn)場，指揮現(xiàn)場處置救援工作。區(qū)委、區(qū)政府高度重視，區(qū)委書記曹立強、區(qū)長周敏浩立即作出批示，要求全力救治受傷人員，妥善做好傷者善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，依法追究事故責(zé)任，全面排查安全隱患，堅決杜絕類似事故再次發(fā)生。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號）和《上海市實施＜生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例＞的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)同意，由普陀區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局共同牽頭，會同區(qū)總工會、區(qū)消防支隊，并邀請區(qū)檢察院等相關(guān)單位組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，提出了事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）相關(guān)單位情況

1、上海普信倉儲有限公司（以下簡稱“普信公司”）。住所地：上海市普陀區(qū)真北路3271弄38號樓；法定代表人：張乃某；登記機關(guān)：普陀區(qū)市場監(jiān)督管理局；注冊資本：人民幣500萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。營業(yè)期限：2006年6月9日至2036年6月8日，經(jīng)營范圍：倉儲（除專項），食品銷售，商務(wù)信息咨詢，企業(yè)管理咨詢。該公司已于2018年7月10日清空倉庫內(nèi)全部貨物，并于2018年9月25日完成抽氨、排空、清洗及制冷主要設(shè)施拆除工作，整棟建筑處于關(guān)閉待拆除狀態(tài)。

2、上海振興制冷閥門廠（以下簡稱“振興公司”）。住所地：上海市寶山區(qū)滬樊路1號；法定代表人：錢某；登記機關(guān)：寶山區(qū)市場監(jiān)督管理局；公司類型：個人獨資企業(yè)；注冊時間：2001年4月20日；經(jīng)營范圍：制冷閥門、制冷設(shè)備設(shè)計、生產(chǎn)、加工及銷售；制冷設(shè)備安裝。

3、上海瀚臨酒店設(shè)備有限公司（以下簡稱“瀚臨公司”）。住所地：上海市松江區(qū)泖港鎮(zhèn)中民路599弄1號2幢一層-A452；法定代表人：王娟某（實際控股人為王娟某的父親王振某，公司系王振某以王娟某的名義注冊）；登記機關(guān)：松江區(qū)市場監(jiān)管局；注冊資本：人民幣200萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；營業(yè)期限：2017年6月10日至2037年6月9日；經(jīng)營范圍：酒店設(shè)備，酒店用品，日用百貨，辦公用品，電子產(chǎn)品，電線電纜，制冷設(shè)備，家用電器，五金交電，機械設(shè)備，電腦及配件（除計算機信息系統(tǒng)安全專用產(chǎn)品）銷售；拆除建設(shè)工程專業(yè)施工，建筑裝修裝飾建設(shè)工程專業(yè)施工，市政工程，廢舊物資回收（除生產(chǎn)性廢舊金屬收購）。

4、上海加貝制冷機械制造有限公司（以下簡稱“加貝公司”）住所地：上海市寶山區(qū)上大路668號1幢507G；法定代表人：楊建某；登記機關(guān)：寶山區(qū)市場監(jiān)督管理局；注冊資本：人民幣150萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；營業(yè)期限：2003年5月30日至2023年5月29日；經(jīng)營范圍：制冷機械制造（限分支經(jīng)營）、銷售；電控產(chǎn)品加工（限分支經(jīng)營）、銷售；制冷設(shè)備、空調(diào)安裝、維修；金屬材料、五金交電批發(fā)零售。

（二）相關(guān)承包施工情況

經(jīng)查，普信公司在2018年9月25日完成原倉庫制冷設(shè)備抽氨、排空、清洗、拆除工程后，其法定代表人張乃某（男，56歲，浙江慈溪人）即謀劃將原倉庫的電梯、欄桿、排管等廢舊物資進(jìn)行拆除變賣。2018年10月初，張乃某與振興公司兼職員工、安裝隊負(fù)責(zé)人楊建某（男，63歲，上海人，同時也是加貝公司法定代表人，與振興公司是長期合作伙伴）私下口頭商定（未簽訂書面合同和相關(guān)安全協(xié)議），以62萬元的價格委托楊建某負(fù)責(zé)拆除倉庫內(nèi)的電梯、欄桿、排管等廢舊物資。

2018年10月11日，楊建某和姚某（男，62歲，上海人，退休工程師，為振興公司聘用項目監(jiān)理）利用此前私刻的振興公司公章【經(jīng)查：該公章系數(shù)年前由楊建某私刻，楊建某曾使用該公章與其他單位簽約承攬業(yè)務(wù)】，以振興公司的名義與瀚臨公司實際控股人王振某（男，62歲，江蘇邳州人）簽訂了總金額為62萬元的“普信冷庫排管拆除買賣合同”。合同加蓋了甲方振興公司和乙方瀚臨公司的公章，由甲方姚某、乙方王振某兩人簽字。同年10月，雙方又簽訂了“工程施工安全管理協(xié)議書”（協(xié)議書加蓋了甲乙雙方的公章，只有乙方王振某簽字，未標(biāo)注具體簽訂日期）。期間，王振某找到朋友劉某（男，45歲，江蘇邳州人）、熊賀某（男，31歲，江蘇邳州人）、潘光某（男，47歲，重慶開縣人），四人商定共同出資，負(fù)責(zé)拆除排管和欄桿，并將62萬元錢款匯入張乃某指定的銀行賬戶（收款人：沈錢某，系張乃某的外甥，寧波銀行寧波慈溪支行賬戶號：62141800000037XXXXX）。楊建某安排姚某作為現(xiàn)場安全監(jiān)理，并指派加貝公司的員工張參某（男，37歲，河南人）、紀(jì)振某（男，36歲，江蘇常州人）等人對排管拆除現(xiàn)場進(jìn)行安全監(jiān)管。

2018年10月15日，瀚臨公司實際控股人王振某與無業(yè)人員戴廣某（男，47歲，山東郯城人）簽訂了“普信冷庫排管拆除買賣合同”。合同明確：甲方王振某將排管以2400元/噸的價格出售給乙方戴廣某；乙方戴廣某承擔(dān)拆除過程中的安全事故責(zé)任。此后，戴廣某支付王振某20萬元作為預(yù)付款。2018年10月17日，戴廣某安排楊昌某、蔣章某、自鳳某等人進(jìn)場，實施頂部排管拆除作業(yè)。

另經(jīng)姚某牽線介紹，張乃某還將拆除電梯的項目以6.2萬元的價格承包給董愛某（男，46歲，江蘇寶應(yīng)人）和韓某（男，44歲，安徽宿州人）。董愛某和韓某又將東西兩側(cè)電梯拆除工作分別轉(zhuǎn)包給蔣春某（男，46歲，江蘇淮安人）、岳德某（男，52歲，江蘇盱眙人）兩位“包工頭”。蔣春某、岳德某再雇傭人員分別實施電梯拆除工作。

（三）事故現(xiàn)場勘查情況

真北路3271弄38號樓，原為普信公司倉庫，為一棟2層鋼砼結(jié)構(gòu)，面南背北，東西走向，建筑南側(cè)靠外窗部位為局部4層，1、2層對應(yīng)原冷庫第1層；3、4層對應(yīng)原冷庫第2層，為辦公及輔助用房。倉庫經(jīng)過多次改建，規(guī)模增至約14000平方米。

事故層為原冷庫第2層及相應(yīng)南側(cè)辦公輔助用房3、4層，東西長度約100米，南北長度55米，層高7.5米。由東至西，共設(shè)有三間冷庫，四部疏散樓梯，對稱布置。西側(cè)第一間冷庫東西長度42米，南北長度48米，層高7.5米，南側(cè)設(shè)有三個門，北側(cè)設(shè)有一個門，門寬均約2米，冷庫內(nèi)全部過火。冷庫墻、頂、柱表面均有泡沫材質(zhì)保溫材料敷設(shè)，材料已取樣，其燃燒性質(zhì)為可燃性。原冷庫對應(yīng)的3、4層，寬約6.8米，南側(cè)有窗，第4層已拆除。第3層?xùn)|西兩側(cè)各有一部貨用電梯，對稱分布，西側(cè)電梯位于發(fā)生事故的冷庫的自西向東的第二個門和第三個門之間，北側(cè)靠冷庫南墻設(shè)置，距離南側(cè)建筑外墻約2.7米。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

2018年10月25日上午6時30分許，工人進(jìn)場。戴廣某雇傭的楊昌某、蔣章某、自鳳某等人在二層西側(cè)冷庫內(nèi)進(jìn)行頂部排管拆除作業(yè)；王振某雇傭的孫茂某等人在3層西側(cè)進(jìn)行欄桿拆除作業(yè)；董愛某、韓某的隊伍負(fù)責(zé)電梯拆除，其中岳德某雇傭的劉加某、鄭相某、朱民某、周吉某、李同某、魏云某、唐線某、劉紅某等10人在3層西側(cè)進(jìn)行電梯拆除作業(yè)；蔣春某及雇傭的8人在東側(cè)進(jìn)行電梯拆除作業(yè)。

上午10時許，原冷庫建筑二層西側(cè)處（戴廣某雇傭的楊昌某、蔣章某、自鳳某所在作業(yè)處）突然冒煙著火并伴隨巨響，隨后4層西側(cè)南外窗涌現(xiàn)大量黑煙。

10時07分許，上海市應(yīng)急聯(lián)動中心接警，10時14分消防中隊到場展開救援。區(qū)政府立即啟動應(yīng)急處置預(yù)案，區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和區(qū)應(yīng)急辦、區(qū)公安分局、區(qū)消防支隊、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)衛(wèi)計委及長征鎮(zhèn)、萬里街道等部門單位均第一時間抵達(dá)現(xiàn)場組織救援。10時39分火勢控制，10時44分火勢被基本撲滅。120急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，將12名傷者（其中11人為燒傷，1人為墜落創(chuàng)傷）送至瑞金醫(yī)院救治。

（二）事故善后處理情況

 事故發(fā)生后，普陀區(qū)政府迅速組織開展善后工作，組建7個工作組，全力做好受傷人員救治及其家屬的接待安撫疏導(dǎo)工作。目前，9人已康復(fù)出院，3人在上海市武警醫(yī)院接受治療，生命體征平穩(wěn)。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因：位于著火冷庫西起第二列、南起第三排立柱處，現(xiàn)場施工人員使用液化丙烷、氧氣進(jìn)行氣割動火作業(yè)，引燃周邊可燃物擴大成災(zāi)。

2、間接原因：

（1）普信公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。作為倉庫的使用權(quán)人，未審核承包方的安全條件，只與楊建某口頭約定但未簽訂書面拆除合同，未明確并落實安全生產(chǎn)責(zé)任，未建立拆除現(xiàn)場安全管理制度，未督促相關(guān)單位嚴(yán)格履行安全責(zé)任。

（2）楊建某和姚某，作為總包拆除電梯、欄桿、排管的負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場監(jiān)理，沒有履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未認(rèn)真履行“工程施工安全管理協(xié)議書”相關(guān)條款，未如實告知作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素，對進(jìn)場作業(yè)人員的安全培訓(xùn)和教育等情況審核把關(guān)不嚴(yán)，默許承包單位作業(yè)人員進(jìn)行動火作業(yè)。

（3）瀚臨公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場的實際情況如實告知作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)和教育。

（4）戴廣某，作為頂部排管拆除作業(yè)的負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)和教育，未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，違章動火作業(yè)。

（二）事故性質(zhì)

“10.25” 火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見

張乃某，普信公司法定代表人，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。

楊建某，振興公司安裝隊負(fù)責(zé)人，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。

姚  某，現(xiàn)場安全監(jiān)理，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。

王振某，瀚臨公司實際控股人，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。

戴廣某，拆除頂部排管的實際負(fù)責(zé)人，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。

錢  某，振興公司法定代表人，因管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

紀(jì)玉某，加貝公司負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場管理不嚴(yán)，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

董愛某，拆除電梯的承包人，現(xiàn)場管理缺失，對安全工作重視不夠，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

劉  某、熊賀某等人，拆除排管的出資合伙人，現(xiàn)場管理不嚴(yán)，對安全工作督促檢查不力，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

目前，張乃某、楊建某、姚某、王振某、戴廣某5人因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕，建議追究刑事責(zé)任，并依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；對上述其他人員，建議所在單位按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，并依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

五、事故防范措施建議

（一）普信公司要認(rèn)真吸取教訓(xùn)，強化主體責(zé)任意識。要認(rèn)真分析事故的原因、教訓(xùn)，舉一反三，提高安全生產(chǎn)思想認(rèn)識，真正落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（二）振興公司要嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)，建立健全相關(guān)規(guī)章制度，進(jìn)一步加強企業(yè)內(nèi)部管理，規(guī)范公章使用登記，強化法制意識，落實安全責(zé)任。

（三）瀚臨公司要認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。要認(rèn)真組織全體人員進(jìn)行一次安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及安全生產(chǎn)專項規(guī)定的學(xué)習(xí)和教育，提高全體人員的安全管理能力和安全防護(hù)意識。

上海普信倉儲有限公司

“10.25”火災(zāi)事故調(diào)查組

2019年3月5日